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História de Caso

Mulher de 30 anos com leucemia aguda refratária foi internada para transplante alogênico de células-tronco. Sua admissão inicial teve complicações infecciosas múltiplas e pancitopenia induzida por quimioterapia com neutropenia absoluta profunda. O paciente foi colocado em profilaxia / terapia incluindo cobertura bacteriana, viral e fúngica. No 14º dia de internação, o paciente estava febril a 38 ° C; vancomicina / piperacilina-tazobactam foram adicionados como terapia empírica devido à preocupação com sepse com flutuação do estado mental. A TC do cérebro sem contraste revelou um grande hematoma intracraniano com efeito de massa. Seu estado mental continuou a declinar e a intubação foi necessária para proteção das vias aéreas. Uma hemicraniectomia descompressiva emergente foi realizada onde o tecido cerebral necrótico com hemorragia / coágulo foi encontrado.

Devido às febres em curso, a terapia antimicrobiana empírica foi ampliada com meropenem, doxiciclina, trimetoprima / sulfametoxazol e anfotericina B lipossomal (L-AMB). Culturas repetidas e estudos de imagem foram solicitados para avaliar a infecção como fonte de febre. A angiotomografia de tórax (imagem 1A-C) foi realizada e revelou uma extensa área sem realce de opacidade em vidro fosco com consolidação peribroncovascular (sinal de “Halo reverso”) no pulmão direito em relação a infecção fúngica angioinvasiva. Um aspirado traqueal foi enviado para cultura bacteriana e fúngica. A broncoscopia subsequente revelou extensa necrose envolvendo todas as vias aéreas visualizadas da árvore traqueobrônquica direita até o primeiro nível subsegmentar (Imagem 1D). Em contraste, o pulmão esquerdo parecia relativamente normal e não envolvido. Lavados brônquicos do pulmão direito também foram submetidos à cultura.

Uma pessoa de 30 anos com febre pós-transplante de células-tronco - Lablogatory 2
Imagem 1. Angiografia por tomografia computadorizada (TC) Imagens de tórax: seções coronal (A), transversal (B) e sagital (C) revelam uma grande opacidade central em vidro fosco cercada por uma consolidação densa em forma de um anel “Halo reverso ” placa. A broncoscopia (D) revelou necrose extensa e mucosa friável em vias aéreas visíveis do pulmão direito.

Identificação de Laboratório

As amostras respiratórias foram enviadas ao laboratório de microbiologia para cultura de bactérias e fungos. Elementos hifais foram observados na coloração de Gram do aspirado traqueal submetido (Imagem 2A). O crescimento robusto de fungos foi observado dentro de 48 horas nos ágares Brain Heart Infusion e Inhibitor Mold de ambas as amostras de aspirado traqueal e brônquico (Imagem 2B). Uma preparação de lactofenol de algodão azul revelou hifas largas com poucas septações, consistente com um membro dos Mucorales (Imagem 3). Os esporangióforos foram observados como longos, escuros e ramificados com esporângios redondos. Poucos rizóides foram observados e localizados entre os esporangióforos. Uma identificação definitiva de Rhizomucor sp. foi obtido por meio do uso de espectrometria de massas com dessorção a laser assistida por matriz (MALDI-TOF MS).

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Imagem 2. A: Coloração de Gram (400X) de amostra direta de aspirado traqueal com hifas largas, irregulares, longas e paucisseptadas, consistentes com infecção de espécie fúngica pertencente à ordem Mucorales. B: Colônias fofas de “algodão doce” aparentando cor marrom-cinza claro cresceram rapidamente (<4 dias) em ágar de infusão de cérebro e coração de aspirado traqueal (foto) e amostras de lavagem brônquica.
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Imagem 3. Coloração azul algodão com lactofenol obtida por preparo de fita diretamente da colônia fúngica (A; 200X, BD; 400X). Numerosos esporangióforos não apofisados ​​marrom-escuros ramificados com columela esférica foram vistos junto com numerosas hifas paucisseptadas largas e irregulares com ramificação em ângulo reto (A, B). Rizóides rudimentares desenvolvendo estolões (C, D) raramente foram identificados.

Discussão

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Os membros da ordem Mucorales podem ser identificados em laboratório por seu crescimento rápido e robusto e aparência de algodão doce em meios fúngicos convencionais, excluindo aqueles que contêm cicloheximida.2 Microscopicamente, esses moldes exibem paucisseptato, hifas largas (9-15 μm de largura) com esporângios. Algumas espécies elaboram estruturas semelhantes a raízes chamadas rizóides (por exemplo Rhizopus, Rhizomucor) enquanto outros não têm (por exemplo Mucor)2 Rhizomucor sp. podem ser diferenciados microscopicamente de outros membros aparentados dos Mucorales por seus esporangióforos ramificados, marrom-escuros, com ausência de apófise, columela redonda e a presença de poucos rizoides curtos e rudimentares (Imagem 3A-D). Na prática, os rizóides podem ser desafiadores para identificar microscopicamente.2 Algumas espécies também podem crescer a temperaturas elevadas (~ 38-58 ° C), que podem ser utilizadas como uma ferramenta para uso na identificação.2 Métodos mais novos, incluindo o uso de MALDI-TOF MS e sondas de DNA, permitem a identificação rápida e precisa desses fungos, mas não estão rotineiramente disponíveis em todos os laboratórios.

As infecções causadas por Mucorales (Mucormicose) geralmente envolvem pacientes imunocomprometidos com defeitos na imunidade mediada por células. Rápidas e frequentemente fatais, essas infecções podem ser extremamente difíceis de controlar. Eles são conhecidos por serem angioinvasivos e podem se disseminar amplamente. O desbridamento dos tecidos envolvidos e os agentes antifúngicos de alto nível (por exemplo, posaconazol, anfotericina B) são os pilares da terapia. O grupo mais reconhecido de pacientes onde essas infecções são identificadas são os diabéticos não controlados, freqüentemente com cetoacidose diabética, frequentemente com envolvimento dos seios nasais / orbitais. Pacientes com leucemia / linfoma submetidos a transplante de células-tronco são outro grupo freqüentemente afetado. Além dos seios nasais / orbitais, o trato gastrointestinal, a pele e os pulmões também servem como locais importantes para essas infecções, especialmente se ocorrer mucosite.1

Rhizomucor sp. são uma causa ocasional de mucormicose, mas têm predileção por pacientes leucêmicos como neste caso.2 Dados os achados significativos de broncoscopia e a presença intraoperatória de tecido cerebral necrótico, havia uma preocupação clínica substancial para mucormicose pulmonar invasiva com possível envolvimento do sistema nervoso central. O isavuconazol foi descontinuado e posaconazol e micafungina foram adicionados à terapia antifúngica (L-AMB). Infusões de granulócitos foram usadas na tentativa de aumentar sua resposta imunológica mediada por células ao molde. A cirurgia cardiotorácica avaliou o paciente, mas a lesão foi considerada irressecável. Devido à presença de epistaxe, o serviço de otorrinolaringologia avaliou o paciente quanto a sinusite fúngica invasiva; entretanto, a endoscopia nasal não revelou qualquer envolvimento nasal / sinusal. O paciente nunca recuperou a função neurológica significativa e continuou a declinar clinicamente durante a hospitalização. Ela foi colocada sob cuidados de conforto, onde morreu pouco depois.

Referências

  1. Amo GL, Ribes JA. 2018. Atlas colorido de micologia, um guia de campo ilustrado com base em testes de proficiência. College of American Pathologists (CAP), p. 244-274
  2. Walsh TJ, Hayden RT, Larone DH. 2018. Larone’s Medically Important Fungi, A Guide to Identification. ASM Press, p. 185-190

-John Markantonis, DO é o atual bolsista em Microbiologia Médica da UT Southwestern e completará sua residência em Patologia Clínica em 2022. Ele também está interessado em Medicina de Transfusão e doenças parasitárias.

Kim Stewart BS, MT (ASCP) SM é bacharel pela Texas Tech University e é tecnóloga médica na seção de microbiologia do UT Southwestern Medical Center com 35 anos de experiência.

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-Andrew Clark, PhD, D (ABMM) é um professor assistente no UT Southwestern Medical Center no Departamento de Patologia e diretor associado do laboratório de microbiologia do Clements University Hospital. Ele completou uma bolsa de pós-doutorado credenciada pelo CPEP em Microbiologia Médica e de Saúde Pública no National Institutes of Health, e está interessado em susceptibilidade antimicrobiana e fisiopatologia anaeróbia.

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