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Histórico de casos

Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, com antecedentes médicos de colite ulcerosa, necessitando de proctocolectomia total e terapia imunomodulatória, seguido de um bloqueador α do fator de necrose tumoral antitumoral nos últimos dois anos e colangite esclerosante primária com subsequente cirrose descompensada que, por fim, exigiu um transplante ortotópico de fígado. tacrolimus e prednisona para imunossupressão apresentam 17 dias após o transplante com piora da dor de cabeça por duas semanas, com dificuldade de encontrar palavras associadas e afasia expressiva.

Descobertas laboratoriais e de diagnóstico

A ressonância magnética cerebral demonstrou que “uma massa heterogênea, parcialmente hemorrágica e necrótica centralmente no lobo temporal posterior esquerdo… etiologias infecciosas, como abscessos piogênicos / não piogênicos para incluir organismos fúngicos, são as mais altas no diferencial” (Imagem 1). No momento da admissão, seu hemograma completo demonstrava leucocitose (16,48 × 109 células / L), anemia (hemoglobina de 7,8 g / dL, hematócrito de 24,8%) e contagem normal de plaquetas (367 × 109 células / L). O diferencial automatizado mostrou 82% de neutrófilos, 10% de linfócitos, 6% de monócitos, 1% de eosinófilos e 1% de basófilos. Uma punção lombar foi realizada para obter líquido espinhal cerebral (LCR) e a análise mostrou glicose de 60 mg / dL, proteína de 34 mg / dL, contagem de células nucleadas de <1, and 6 red blood cells (completely normal CSF indices). Broad spectrum antimicrobials (Vancomycin, Piperacillin/Tazobactam, Metronidazole and Micafungin) were initiated. A 1,3-β-D-glucan test had a result of >500 pg / mL no soro e no LCR. Galactomanano, antígeno urinário Histoplasma, antígeno Cryptococcus e outros testes fúngicos foram negativos. A terapia antifúngica foi alterada para voriconazol. A craniotomia foi determinada como o melhor curso de ação e o paciente foi levado à cirurgia para desbridamento e avaliação patológica.

A avaliação da seção congelada durante o tempo da cirurgia mostrou inflamação granulomatosa. Hifas septadas foram observadas no esfregaço de fungos. Após a cirurgia, foi adicionada anfotericina. A avaliação histológica do tecido submetido à cirurgia mostrou inflamação piogranulomatosa com estruturas pigmentadas semelhantes a esporos presentes em células gigantes multinucleadas na coloração de hematoxilina e eosina (H&E) (Imagem 2). A mancha de prata de metenamina (GMS) de Grocott também destacou segmentos curtos de hifas septadas (Imagem 3).

Culturas do desbridamento cirúrgico cresceram um molde com pigmentação central (Figura 4). O exame microscópico direto do molde revelou conídios oblongos de paredes espessas com 3-5 células e hifas pigmentadas uniformemente (Imagem 5). Um teste de tubo germinativo mostrou tubos germinativos originários de ambas as extremidades dos conídios consistentes com Bipolaris espécies.

Um transplante de fígado ortotópico com status de pós-sexo masculino de 60 anos com dor de cabeça e dificuldade em encontrar palavras - Lablogatory 1
Imagem 1. Ressonância magnética ponderada em T1 (esquerda) e T2 (direita) do cérebro demonstrando massa do lobo temporal esquerdo.
Um transplante de fígado ortotópico com status de pós-sexo masculino de 60 anos com dor de cabeça e dificuldade em encontrar palavras - Lablogatory 2
Figura 2. Fotomicrografias coradas com hematoxilina e eosina mostrando inflamação piogranulomatosa com formação de células gigantes e estruturas circulares dentro delas (esquerda) (ampliação objetiva de 40x). O lado direito mostra estruturas pigmentadas marrom-douradas na inflamação granulomatosa (ampliação objetiva de 40x).
Um transplante de fígado ortotópico com status de pós-sexo masculino de 60 anos com dor de cabeça e dificuldade em encontrar palavras - Lablogatory 3
Figura 3. Mancha de prata com metenamina de Grocott, destacando segmentos curtos de hifas irregulares de septo na amostra de desbridamento cerebral (ampliação objetiva de 10x).
Um transplante de fígado ortotópico com status de pós-sexo masculino de 60 anos com dor de cabeça e dificuldade em encontrar palavras - Lablogatory 4
Imagem 4. Colônia madura marrom-preta lanosa em ágar batata dextrose.
Um transplante de fígado ortotópico com status de pós-sexo masculino de 60 anos com dor de cabeça e dificuldade em encontrar palavras - Lablogatory 5
Figura 5. Fotomicrografia de uma preparação com fita azul de lactofenol da colônia fúngica madura. Hifas pigmentadas e conídios de 3-4 células são facilmente identificados (ampliação objetiva de 40x). Esta amostra também testou positivo para o tubo germinativo (não mostrado), indicando que esse fungo dematiáceo é Bipolaris spp.

O estado mental do paciente melhorou significativamente após o desbridamento cirúrgico, 2 semanas de anfotericina B lipossômica e tratamento a longo prazo com voriconazol. O voriconazol foi posteriormente mudado para posaconazol devido a preocupações com a toxicidade do fluoreto. Ele completou um ano de posaconazol com melhora significativa do abscesso observado na imagem e na resolução de dores de cabeça sem outros problemas visuais. Ele continuou a recuperar a função cognitiva com alguma dificuldade residual com a leitura, compreensão e fala que acabou resolvendo.

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Discussão

Feo-hifomicose refere-se a infecções causadas por fungos dematiáceos que existem em várias formas quando vistas nos tecidos e geralmente envolvem pele, tecidos moles e seios nasais.1 Em casos raros, foi relatado o envolvimento do sistema nervoso central (SNC). A feo-hifomicose do SNC é predominantemente observada em pacientes imunossuprimidos; no entanto, existem casos envolvendo indivíduos imunocompetentes.2 Em uma série de casos de Houston, Texas, cinco dos sete casos de micose cerebral foram causados ​​por um molde dematiáceo.3 Curiosamente, o paciente apresentado neste caso procurou atendimento médico na região de Dallas-Fort Worth, no Texas.

Cladophialophora bantiana é o fungo dematiáceo mais comum associado à feo-hifomicose do SNC, mas casos raros de Bipolaris espécies foram relatadas anteriormente na literatura.4-6

Relatamos um caso de feo-hifomicose do SNC por Bipolaris espécies após transplante ortotópico de fígado com excelente resultado para o paciente. Esse caso é incomum, em parte, porque o curso hospitalar típico de um paciente com feo-hifomicose é geralmente sombrio.7 As histórias de sucesso do tratamento geralmente envolvem desbridamento completo de lesões discretas.7-8 No nosso caso, o paciente foi submetido a desbridamento cirúrgico e tratamento inicialmente com Anfotericina B lipossômica e posteriormente transferido para terapia de longo prazo com antifúngicos azólicos mais recentes.

Referências

  1. Revankar SG, Sutton DA e Rinaldi MG, (2004). Feo-hifomicose do Sistema Nervoso Central: Revisão de 101 casos. CID, 38, 206-2016
  2. Filizzola MJ, Martinez F., & Rauf SJ, (2003). Feo-hifomicose do sistema nervoso central em hospedeiros imunocompetentes: relato de caso e revisão da literatura. Int J Infec Dis, 7, 282-286
  3. Raparia K, Powell SZ, Cernoch P, Takei H, (2010). Micose cerebral: série retrospectiva de 7 anos em um centro terciário. NeuropatologiaJun; 30 (3): 218-223.
  4. Os dados foram analisados ​​por meio de entrevistas semiestruturadas. Feo-hifomicose disseminada com abscesso cerebral e invasão biliar devido a Bipolaris spp. Em um paciente imunocompetente. Anais de Ciência Clínica e Laboratorial46 (4).
  5. McGinnis MR, Campbell G, Gourley WK e Lucia HL, (1992). Feo-hifomicose causada por Bipolaris spicifera, Um Caso Informativo. EUR. J. Epidemiol, 8 (3), 383-386
  6. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e entrevistas semiestruturadas. Feo-hifomicose cerebral causada por Bipolaris spicifera após transplante cardíaco. Transpl Infect Dis13, 419-423.
  7. Dixon DM, Walsh TJ, Merz WG, McGinnis MR, (1989). Infecções devido a Xylohypha bantiana (Cladosporium trichoides) Rev Infect Dis11: 515-525.
  8. Gadgil N, Kupfermen M, Smitherman S, Fuller GN, Rao G, (2013). Curvularia abscesso cerebral. J Clin Neurosci, Jan; 20 (1): 172-175.

-John Markantonis, DO é um segundo ano residente em Patologia Clínica na UT Southwestern em Dallas. Ele tem interesse em Microbiologia Médica e Medicina de Transfusão.

-Dominick Cavuoti, DO é professor da UT Southwestern no Departamento de Patologia. Ele é multifacetado e divide seu tempo como Diretor Médico do Laboratório de Microbiologia Clínica do Parkland Hospital e da Citologia de Parkland, participando de outras atividades administrativas e educacionais.

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Clare McCormick-Baw, MD, PhD é Professora Assistente de Microbiologia Clínica na UT Southwestern em Dallas, Texas. Ela é apaixonada pelo ensino de medicina laboratorial em geral e pelos melhores usos do laboratório de microbiologia em particular.

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