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Um podcast com Vinny Arora e Chris Moriates 1

Você é o médico assistente de um serviço de ensino. Seu residente diz que não devemos solicitar um TC, porque os TCs são superutilizados para essa condição e representam uso excessivo, desperdício e cuidados de baixo valor. Nesse caso, porém, você suspeita que esse não seja o verdadeiro motivo do residente. A verdadeira razão por trás da decisão do residente é que eles são minimizadores em série – residentes que fazem pouco de descobertas potencialmente importantes. Você sente que eles podem estar escondendo sua minimização por trás da noção sexy e moderna de fornecer “cuidados de alto valor”.

Isso soa familiar para você? Isso aconteceu comigo. Eu estive na situação embaraçosa de ser o médico consultor em cuidados paliativos dizendo para a equipe principal, sei que eles têm câncer e essa é a explicação mais provável para essa dor abdominal. Também me preocupo que essa dor seja desproporcional e diferente de outras que já vi e acho que deve ser avaliada com mais testes. É estranho dizer isso como médico de cuidados paliativos.

Também é estranho ouvir essa perspectiva exposta por Chris Moriates e Vinny Arora, que passam a maior parte de suas carreiras acadêmicas lutando contra testes e tratamentos desnecessários de baixo valor (eles administram uma organização sem fins lucrativos chamada Custos de Assistência). Para ter certeza, eles observam que esse problema não é tão grande quanto o uso excessivo de consultores, testes e tratamento. O desafio, como Stephanie Rogers, nossa anfitriã convidada (e tocadora de violino!), Está chegando com as palavras certas para ensinar os cuidados de “dimensionamento correto” ao paciente à nossa frente. E quais são as causas principais da minimização? Culpar o pessoal da casa seria a saída mais fácil, mas Chris e Vinny não seguem esse caminho. Leia mais sobre seus pensamentos neste artigo no Journal of Hospital Medicine e ouça ou leia nosso podcast!

-Alex @AlexSmithMD

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



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Transcrição


Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal! Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: Alex, temos muitas pessoas neste podcast conosco hoje.

Alex: Temos um grande podcast para vocês. Temos na sala, temos Stephanie Rogers, da Divisão de Geriatria, geriatra aqui da UCSF. Bem-vindo – este é o seu primeiro Podcast GeriPal?

Stephanie: Este é o meu primeiro.

Alex: Primeiro, mas não por último, o Podcast GeriPal. Depois, temos Matthew Growdon, que está visitando de Boston, que é residente-chefe em medicina interna no Hospital Brigham and Women’s e fez uma bolsa de geriatria no ano passado. Bem-vindo ao Podcast GeriPal.

Mateus: Obrigado.

Eric: E não estamos minimizando a quantidade de pessoas neste podcast.

Alex: Também temos duas pessoas na linha do Skype.

Eric: Sim.

Alex: Temos Chris Moriates, hospitalista da Dell Med, e trabalha com Vinny Arora, professor da Universidade de Chicago e também hospitalista e estrela de mídia social. Ambos trabalham em uma organização sem fins lucrativos chamada Costs of Care. Bem-vindo, Chris; bem-vindo, Vinny.

Chris: Obrigado.

Vinny: Obrigado.

Eric: Nós estaremos falando sobre o artigo de Vinny e Chris chamado Tackling the Minimizers: Hiding Behind High Care.

Alex: Ooh.

Eric: Este deve ser um bom assunto controverso.

Alex: Sim.

Eric: Mas antes, esperamos um pedido de música. Eu acho que o pedido de música vai para Stephanie.

Stephanie: OK. Vou pedir uma das minhas músicas favoritas de violino, The Devil Went Down to Georgia.

Alex: E impressionante, você tocará a parte de violino, que claramente será a melhor parte dessa música. É incrível.

Stephanie: Vamos ver sobre isso.

Eric: Tivemos ópera na semana passada e estamos mexendo nessa semana.

Alex: Estamos nos expandindo em novas direções, Eric. Nós estamos indo em novas direções.

Eric: Eu quero ver você fazer um hip-hop, ou como um rap.

Alex: Sim, isso ainda não aconteceu. Houve um tempo em que alguém solicitou Alicia Keys, e eu toquei uma estrofe.

Eric: Tudo certo.

Alex: Tudo certo. Aqui vamos nós. Um dois três quatro.

Alex: (cantando).

Eric: Isso foi perfeito em todos os sentidos.

Alex: Veja, eu lhe disse que a melhor parte seria o violino.

Vinny: É incrivel.

Stephanie: Acho que ele é realmente ótimo.

Eric: Violino perfeito tocando lá.

Alex: Surpreendente.

Eric: Isso foi incrível. Você vai fazer a música completa no final? Esse é o plano?

Alex: Não não não não.

Stephanie: Ah não. Algum dia, porém, vamos praticar e realmente reuniremos a banda.

Eric: A banda? Você tem um nome da banda?

Stephanie: Ainda não.

Eric: Os minimizadores!

Alex: Ai está.

Vinny: Bem, Chris, você pode fazer punk rock. Essa poderia ser sua próxima peça.

Stephanie: Eu gosto disso.

Eric: Chris, você poderia tocar a banda?

Chris: Não, mas quando me mudei para Austin, Texas, foi a primeira vez que não morava em um ambiente de apartamento ou dormitório desde a faculdade. Então a primeira coisa que fiz foi comprar um amplificador Marshall para minha guitarra.

Alex: Ah legal.

Chris: E cumpri todos os meus sonhos de 16 anos.

Alex: Sim.

Chris: Mas eu ainda não era punk no ensino médio e na faculdade.

Eric: Bem, eu sinto que você mora em Austin, você tem que estar em uma banda agora, certo?

Chris: Sim. Sim. Totalmente. Eu estou trabalhando nisso.

Stephanie: Sim, você pode tocar no South by Southwest. É quando você sabe que conseguiu.

Chris: Está certo.

Eric: Vamos falar sobre o seu artigo publicado no Journal of Hospital Medicine em maio de 2019, chamado Tackling the Minimizers: Hiding Behind Behind High Care.

Eric: Você pode nos dar uma descrição em duas frases do que é um minimizador antes de entrarmos neste artigo?

Vinny: Sim claro. Um minimizador é basicamente, nós o denotamos como um estagiário que está usando cuidados de alto valor como pano de fundo e uma desculpa para não solicitar um teste e fazer menos, quando na verdade esse teste é indicado.

Eric: Whoof! Antes de falarmos mais sobre isso, como você se interessou por esse assunto? De que organização você disse que faz parte?

Vinny: Custos de Assistência.

Eric: Custos de Assistência.

Eric: É uma organização dedicada a aumentar o custo dos cuidados?

Stephanie: Fazemos isso bem neste país.

Eric: Nós fazemos. De que outra forma podemos aumentar o custo para cuidar?

Vinny: Sim.

Eric: Isso soa como o oposto de muito do que você focou no passado. Como você se interessou pela ideia de minimizadores como sujeito?

Vinny: Bem, como a maioria das coisas, acho que quando você trabalha como hospitalista, recebe idéias. Acho que Chris e eu nos vemos no front-end do movimento de assistência de alto valor, como hospitalistas e professores, e realmente destacando a importância de coisas como escolher sabiamente e garantir que nossos alunos não estejam solicitando excessivamente testes ou lidando com uso excessivo.

Vinny: Mas uma das coisas que eu havia notado era que às vezes encontrava um morador; geralmente um residente queimado, alguém que estava tentando cortar custos, que era como “Sabe, acho que o paciente pode ir para casa e não precisamos pedir uma radiografia de tórax”. E eu sou como, “Mas eles podem ter pneumonia, e isso é importante saber.”

Vinny: E eles são como “Bem, você sabe, estamos tentando praticar cuidados de alto valor”. E eu fico tipo: “Não é exatamente assim que funciona o atendimento de alto valor”.

Vinny: Eu apenas pensei que isso estava acontecendo comigo. Mas então, em conversas com Chris, nós dois pensávamos: “Hmm, isso é alguma coisa. E algo está lá fora, e precisamos estar na vanguarda de chamá-lo para que isso não seja desviado como algo que faz parte do alto escalão. cuidado com os valores “.

Chris: Sim, acho que para aqueles que não sabem, Vinny e eu passamos o último, pelo menos oito anos de nossas carreiras realmente tentando impulsionar o movimento de assistência de alto valor; a idéia de uso excessivo causa danos físicos e financeiros. Precisamos cortar o desperdício e não fazer muito.

Chris: Na verdade, eu me lembro, acho que eu era um membro do corpo docente do primeiro ano, talvez quando eu era residente, e estava dando uma das minhas primeiras palestras sobre isso na UCSF.

Chris: Um dos residentes levantou a mão e disse: “Você não está preocupado que o pêndulo volte para o outro lado? E se começarmos a fazer isso, faremos muito pouco?” E eu parei totalmente.

Chris: Eu estava tipo, “O que você está brincando? Você sabe até onde temos que ir para fazer isso?” E acho que algumas coisas aconteceram. Uma é que saí de São Francisco e entrei para o mundo real.

Alex: O que?

Chris: O que é interessante.

Eric: Espere, espere, espere, espere, espere, espere.

Alex: Nós não vivemos em uma bolha! Você está brincando comigo?

Eric: Você se mudou para São Francisco e Austin. Vamos ser justos

Stephanie: É como o mesmo lugar.

Eric: É exatamente.

Stephanie: Apenas mais quente.

Eric: É o San Francisco do Texas.

Alex: Está certo.

Eric: Música melhor.

Chris: Está se tornando o mesmo lugar. Minha esposa e eu estávamos percebendo ontem à noite, quando não podíamos fazer uma reserva em nenhum restaurante, estávamos tipo-

Chris: … “O que aconteceu nos últimos três anos?”

Stephanie: Ai está.

Chris: Mas, honestamente, quando comecei a perceber que há muita subutilização que acontece também. E então, como Vinny e eu refletimos, dissemos: “Sabe, quando você pensa sobre isso, eles são raros. Mas houve minimizadores o tempo todo no treinamento em residência, certo?”

Chris: A piada é sempre que, como estagiária, você tem medo de tudo, quer pedir tudo. Ao passar pelo treinamento de residência, você começa a procurar a explicação mais benigna; ou talvez a explicação mais cínica para qualquer sintoma e sinal.

Chris: O que nos preocupava era que, especialmente conosco, eles nos veriam e pensariam que “Oh, bem, agora tenho uma faixa socialmente aceitável para colocar esse comportamento em risco”. Certo?

Chris: Em vez de chamá-lo de cínico, em vez de chamá-lo de “Estou tentando ignorar isso”, agora posso dizer “Bem, só estou tentando praticar cuidados de alto valor”. Vinny e eu somos como “Isso é perigoso”. E nós vimos isso. Talvez seja porque é assim que eles nos apresentam. Então pensamos em colocar isso lá fora.

Stephanie: Sim, e você fala um pouco sobre isso em seu artigo. Mas acho que você estava tentando discutir algumas razões pelas quais acha que as pessoas fazem isso. Eu acho que algumas das razões que você declarou foram esgotamento e, em geral, essa ideia de transferir o atendimento para outros prestadores de serviços às vezes; como “Esse é um problema ambulatorial”.

Stephanie: O que acho razoável, mas fiquei pensando, quando você vê isso, o que faz? O que você pergunta ao morador?

Vinny: Bem, eu definitivamente sempre começaria com o que é melhor para esse paciente e realmente tentaria me basear … como participante, você é realmente o modelo, você está tentando realmente equilibrar não apenas as necessidades de seus alunos , mas também reflete o que o paciente precisa e modele isso para seus alunos.

Vinny: Eu acho que às vezes a residência é difícil; treinamento é difícil. No meio da noite, você pode ficar nublado, especialmente quando está lidando com todas essas pressões.

Vinny: E eu acho que, como participante, muitas vezes você precisa estar lá para dizer: “Vamos parar e realmente pensar: o que esse paciente realmente precisa e eles se beneficiariam ligando para essa consulta? Ou observando-os por mais um dia para tem certeza de que X, Y ou Z foram concluídos? “

Vinny: Nove em cada dez, o morador no fundo, eles sabem que é a coisa certa. Então eles vão dizer “Sim, claro”. É quase como se eles estivessem tentando lançar uma ideia, ver se a ideia flutuava além da presença e seguir em frente.

Vinny: Mas quando você diz isso, acho que eles começam a perceber que: “Ok, isso é importante. Meu atendimento não é adormecer ao volante. E preciso tomar muito mais cuidado ao defender minhas decisões”.

Vinny: Eu acho que isso realmente faz parte do ensino: deixar as pessoas saberem que você precisa estar preparado para não apenas reduzir seu níquel, mas por que você está diminuindo seu níquel.

Stephanie: Sim, tenho que admitir que, quando li o artigo pela primeira vez, tive um momento em que pensei: “Sou geriatra; me considero; não sei minimizador, mas como um minimalista, certo ? ” Comecei a pensar sobre o que isso significa e como tomo decisões sobre como treino as pessoas para tomar decisões.

Stephanie: Por isso fiquei grato pelo seu artigo, porque realmente me fez solidificar o que isso significa ser um geriatra ou o que eu chamo de minimalista? O que é um pouco diferente do que eu acho que está acontecendo aqui. Mas o que me fez pensar é como ensinamos essa idéia.

Stephanie: Eu acho que às vezes na geriatria, os pacientes que vemos são muito complexos. Eles têm muitos problemas acontecendo. Há muitos outros fatores que precisamos considerar quando estamos decidindo se devemos ou não dizer “faça um raio-x” quando pensamos que o paciente estava indo para casa e quando é necessário.

Stephanie: Então pensei em algumas das coisas complexas em que pensamos. Mais importante, sendo os objetivos do paciente. E vocês falam um pouco sobre isso em seu artigo.

Stephanie: Quando você fala sobre valor, fala sobre bons resultados clínicos por um bom custo. Mas acho que o que falta um pouco são as preferências do paciente não apenas para a avaliação, mas também para o tratamento e o ônus da assistência médica. Considerando essas coisas e conversando sobre essas coisas com os pacientes.

Stephanie: Eu sempre acho interessante conversar com os residentes e fazer a pergunta exata: “Por que você não deseja obter o raio-x? O que podemos obter do paciente para tentar entender se isso se encaixa no que está acontecendo”.

Stephanie: Para nós, temos muitos pacientes que só querem ir para casa e não querem mais ficar no hospital. Então, tentamos ajudá-los a atingir seus objetivos, mas sim, eu pensei que isso era realmente interessante.

Stephanie: Eu também estava me perguntando se você tem algumas histórias específicas de coisas que aconteceram com os residentes; talvez algum dano que tenha acontecido ou algo assim.

Chris: Sim, Stephanie, se eu puder, na verdade eu quero entrar primeiro e apenas mostrar o que você fez. O que eu meio que desejo agora que fizemos explicitamente em nosso artigo, que é “minimizador” é diferente de “minimalista”. Isso é realmente importante, certo?

Chris: Porque você pode ser um minimalista, particularmente na configuração correta, sendo um geriatra, essa é a configuração correta. Acho que Vinny e eu certamente estamos de acordo com essa abordagem.

Chris: O minimizador, de certa forma, é uma versão patológica, pois você está procurando a explicação mais benigna. Muitas vezes, a motivação, se você a entender, é sua própria motivação. Por qualquer que seja a sua área, destacamos.

Chris: Como, para tornar seu trabalho menos. Ou, mesmo que não seja tão … maligno quanto isso. Simplesmente é justo, eles não estão fazendo isso de propósito, mas é uma resposta prejudicial. Considerando uma resposta minimalista, talvez você esteja realmente procurando o que é melhor para o paciente.

Chris: Eu acho que é isso que Vinny e eu estávamos dizendo. Mas o que não queremos é que a motivação prejudicial, a resposta prejudicial de um minimizador agora possa se esconder atrás da bandeira que levantamos e disse: “Este é um bom cuidado”. Ser procurado como minimalista, e os minimizadores agora estão dizendo: “Olhe para mim, sou minimalista”. Isso faz sentido?

Chris: Eu, pelo menos … Interessante, Vinny, mas faço uma distinção em mente qual é a fonte subjacente desse comportamento?

Vinny: Absolutamente. Quero dizer, acho especialmente que, como geriatras, você vê o espectro de pacientes internados e ambulatoriais em todo o continuum e até mesmo as pessoas em casa.

Vinny: A configuração faz parte disso; é por isso que acho que isso realmente ressoou com o nosso mundo na medicina hospitalar. Porque quando você tem apenas uma fatia estreita, é muito fácil dizer: “Oh, isso pode ser trabalhado em ambulatório”.

Vinny: Vejo minimizar com frequência, pois o paciente registrará uma queixa e, talvez, por causa da ancoragem ou de como você mencionou. Stephanie, há tantas reclamações com as quais você está lidando – é como um paciente com muitas doenças.

Vinny: Você está focado nos primeiros problemas agudos no hospital. O paciente agora está dizendo, oh, eles têm dores nas costas, eles têm dores nas costas, eles têm dor nas costas. E talvez seu morador goste: “Oh, eles têm dores nas costas. É crônico”.

Vinny: Portanto, você pode não apenas ser um minimizador, apenas tentando ignorar a realização de um teste, mas pode realmente ignorar um sintoma dizendo: “Ok, bem, isso não precisa ser resolvido agora”. Tenho exemplos em que, quando você pensa sobre o que fazemos com os cuidados hospitalares, é realmente para oferecer o melhor valor e atendimento de alta qualidade. Mas também seja eficiente.

Vinny: Não há nada mais preocupante do que quando quatro ou cinco dias de internação, esse problema minimizado, sobre o qual não analisamos; como essa dor nas costas, torna-se o principal problema do paciente, e nas rodadas você fica: “Vamos voltar aqui. O paciente não vai voltar para casa porque não abordamos o problema principal”.

Vinny: E então eis que eles acabam tendo um grande problema nas costas, que precisa ser tratado e pode precisar de uma injeção de dor ou algo assim.

Vinny: Dou a você que, como exemplo de muitas vezes, existem alguns preconceitos reais em jogo. Alguns deles são preconceitos cognitivos, nos quais você está ancorando no problema principal.

Vinny: Os outros preconceitos são alguns preconceitos implícitos, até onde você tende a ignorar o problema de alguém porque pensa: “Bem, isso pode ser resolvido mais tarde. Não precisa ser o meu problema agora. Estou apenas resolvendo os problemas 1, 2 e 3 e depois os mandamos para casa “.

Vinny: Eu acho que é aí que você entra nessa zona perigosa de minimização. Isso não quer dizer todos os problemas … O extremo é que já vi residentes que resolvem todos os problemas do hospital. E você diz: “Ok, isso realmente pode ser resolvido. É melhor deixar isso para um médico da atenção primária discutir”. Portanto, existe esse meio termo.

Vinny: Mas, com o movimento de assistência de alto valor, acho que, como Chris mencionou, criou essa defesa para as pessoas se esconderem. Eu já vi isso várias vezes que estava me irritando e realmente estava me incomodando.

Vinny: E eu fiquei tipo: “Precisamos mesmo chamar isso, Chris, para que as pessoas que estão vendo isso estejam cientes de que também vimos isso, e não é isso que queremos dizer com atendimento de alto valor”.

Chris: Você pediu um exemplo específico. Tivemos um paciente aqui que morreu, que foi apresentado na M&M por um perfurador intestinal. Eles não fizeram uma tomografia computadorizada e a dor abdominal foi completamente minimizada. “Ah, esse paciente usa opióides. Ah, esse paciente …” E uma tonelada de coisas.

Chris: Mais uma vez, o risco é que essa falta de realização da tomografia computadorizada possa ser um pouco, em vez de reconhecer que houve vieses em jogo, e esse foi um diagnóstico perdido, etc., e assim por diante, pode ser: “Bem, não queríamos usar demais a digitalização. Não queríamos fazer isso.”

Chris: Essa foi a coisa. Queremos ter certeza de que as pessoas estão realmente colocando isso no equilíbrio certo. Vinny e eu queríamos ter certeza de que estávamos parando ou equilibrando essa escala. Porque nós tínhamos nos esforçado tanto, acho, para perfeitamente do outro lado dessa escala. Sim.

Mateus: Acho que, ao pensar sobre uma coisa que vem à mente, estou imaginando se existem minimizadores. Você meio que faz alusão a isso; de que maneira diferentes em diferentes contextos, diferentes populações são objeto da minimização?

Mateus: Existem certos grupos raciais ou estratos socioeconômicos ou o que quer que seja, mas você corta e corta coisas que são objeto de diferentes estagiários, minimizando em diferentes contextos? Estou curioso para que vocês possam expandir isso.

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Mateus: Quanto ao seu ponto de usar cuidados de alto valor como um escudo, que de fato podem ser apenas outros preconceitos inerentes que estamos usando como justificativa para não acompanhar a dor de alguém que costuma usar opióides porque não Eu realmente não quero saber para onde está indo, por algum viés inerente que temos.

Vinny: Esse é um ótimo ponto. E, na verdade, algumas vezes, quando você fala sobre seu artigo ou sua ideia, como estamos fazendo aqui, suas rodas giram. Então, direi que me tornei muito mais interessado em preconceitos implícitos e tenho lido muito mais sobre esse tópico.

Vinny: Eu acho que o que você está dizendo é muito saliente. É mais fácil minimizar a dor de uma mulher afro-americana, por exemplo. E talvez a questão do minimizador seja a preocupação de 1) que isso não deva acontecer; esse é o número um. E 2) que se esconder atrás do movimento de assistência de alto valor como sua bandeira socialmente aceitável ou sua defesa, não é apropriado.

Vinny: Além disso, minaria o movimento de assistência de alto valor. Lembro-me de Chris me dizendo uma coisa interessante … Chris, acho que você enviou algo como: “Estamos sempre a um caso de alguém desvendar cuidados de alto valor, porque eles vão dizer: ‘Bem, eu não’ ‘ peça isso e perdi esse X, Y ou Z. ‘”

Vinny: Você sempre tem isso em mente: “É claro que você sabe que está apoiando os cuidados apropriados”. Mas é tão fácil em nosso ambiente ser cobrado e ser como: “Oh, bem, por que você não pediu este CT? Perdemos esse diagnóstico”.

Vinny: Descompactar que a palavra “valor” não significa “fazer menos” todas as vezes. Eu acho que a parte mais difícil é quando você … é como quase quando as pessoas aprendem alguma coisa. Quando eles não sabem muito sobre o assunto e aprendem um pouco, aprendem o suficiente para serem perigosos.

Vinny: É por isso que eu acho que essa é uma questão específica com os residentes, porque as pessoas podem se interessar muito por cuidados de alto valor, e também por fazer menos, e até a nomenclatura “menos é mais” divulgada.

Vinny: Realmente, o termo “valor” não está fazendo menos; está fazendo a coisa certa. Essa é uma das coisas que acho que realmente queremos espalhar como uma mensagem para levar para casa.

Eric: Quando você pensa em valor, como você o define? Você está usando a qualidade acima do custo? Ou como você pensa em valor? Esse é um termo melhor do que apenas nos atermos, do que minimizadores e maximizadores, por causa dos problemas de ambos … Agora, temos frações em conflito de pessoas no hospital. “Oh, você é apenas um minimizador.” “Você é apenas um maximizador.”

Chris: Sim, não, acho que não estamos defendendo rotular as pessoas, associando-as assim em um hospital. Valor é o que vamos obter. Definimos isso geralmente, resultados que são importantes para os pacientes sobre os custos totais de atendimento.

Chris: Com o Costs of Care, a maneira como conceituamos é garantir um atendimento seguro, acessível e com uma boa experiência. É isso que as pessoas realmente querem.

Chris: A idéia é esse é o objetivo que estamos levando. Penso que, como falamos, um dos riscos é que, se você não aplicar isso de maneira cuidadosa, como foi apontado, ele pode realmente piorar as disparidades. Se não estamos pensando nisso, e pensando em nossos preconceitos, como foi discutido. Eu acho que isso é importante para nós.

Chris: Não, na verdade, coloque isso para trás do valor … Eu queria mencionar, Vinny mencionou o comentário que fiz, sobre um caso a menos. Na verdade, foi uma conversa que tive com Gurpreet Dhaliwal em San Francisco, VA, quando eu estava no primeiro ano do curso.

Chris: Eu disse: “Sinto como se fizéssemos uma tomografia computadorizada, e isso causou danos ou algo assim, e as pessoas a apresentaram, todos disseram: ‘Oh, bem, sim, isso simplesmente acontece”.

Chris: “Mas no momento em que eu não tomo uma tomografia computadorizada e isso causa danos, todo mundo vai dizer: ‘Ah, é porque esse cara tem tudo a ver com escolher sabiamente e cuidados de alto valor.'” E, de repente, todo mundo vai reação contra isso. Eu sempre estava muito preocupado com isso.

Chris: E agora, sete anos depois, sinto que estou começando a dizer: “Bem, espere um segundo, temos impulso suficiente por trás disso. Um caso é que acho que não vai mais desvendar esse movimento”. E agora estou um pouco preocupado que estamos começando a ver o efeito oposto.

Alex: Hum. É interessante. Temos o pêndulo balançando.

Chris: Sim.

Alex: Mas esta é uma questão importante aqui. Qual é o maior problema: Em termos populacionais, principalmente nos de estagiários, o que você vê diariamente é o maior problema: pessoas que estão solicitando exames, tratamentos, solicitações de consultores desnecessários.

Alex: Ou, o problema maior é baixo? Isso é desnecessário. Digamos tratamento de teste de baixo valor e solicitações de consultores. Ou os minimizadores de problemas maiores e as pessoas que não estão solicitando tratamentos de teste, solicitações de consultores, devem estar em ordem para fornecer o melhor atendimento aos seus pacientes?

Chris: Afirmamos muito claramente em nosso artigo, 100%, o uso excessivo do problema maior.

Vinny: Absolutamente.

Vinny: Mas vou dizer que todo cuidado é que não é aleatório. Existe um padrão de prática baseado nas pessoas com quem você está trabalhando. Se você terminar em serviço com um minimizador, alguém com tendências minimizantes, você entrará em ação, sendo como checar tudo: “Conseguimos tudo o que precisamos?”

Vinny: Isso é um desafio, como cursinho, certo? Quero dizer, na verdade, nos referimos ao trabalho de Jerome Groopman em nosso artigo sobre os pacientes como maximizadores e minimizadores de seus sintomas.

Vinny: Embora não desejemos rotular as pessoas, acho que existem certas pessoas que tendem a minimizar. É aí que, ao participar, você precisa intervir, dar feedback e ensinar, para que as pessoas entendam que tudo bem, elas podem precisar voltar e dizer: “Tudo bem, qual é a melhor coisa para o paciente aqui?” E saiba que este não é um cuidado de alto valor.

Vinny: Eu direi, pelo menos a razão pela qual me senti muito compelido a escrever a peça, é que no meu bloco de internação, quando você disse: “Qual é o problema?”, Sim, na maioria dos meus blocos de internação, eu estou falando sobre valorizar cuidados e desperdícios.

Vinny: Mas a única vez que não estou, e não faço isso por 14 dias seguidos, porque estou paranóica em minimizar. Eu sou como, “Ok, isso é um sentimento muito diferente. E isso é algo que eu me pergunto se outros participantes perceberam. E claramente, eles perceberam.

Vinny: Quero dizer, não apenas Chris, quando o jornal foi publicado e twittamos sobre isso, havia muitas pessoas que pensavam: “Eu já vi isso acontecer”.

Vinny: Isso foi realmente interessante para mim: “Ok, é importante que tenhamos essa discussão, para que nós, como médicos, professores, procuremos esses padrões de prática para que possamos corrigi-los”.

Stephanie: Acho que vocês estão envolvidos em alguma coisa, porque acho que queremos evitar esses rótulos para estagiários, “maximizador” ou “minimizador”, porque uma das coisas que aprendi em minha incrível bolsa de geriatria –

Eric: Woo-hoo!

Stephanie: … era essa área cinzenta onde tudo fica. Acho que essa é a verdadeira arte da medicina, certo? Como você se senta nesta área cinzenta com cada paciente individualmente? Eu acho que é isso que realmente precisamos de tempo para ensinar aos nossos alunos.

Stephanie: Definitivamente, sou geriatra que trabalha no hospital. E eu diria que, de longe, sinto que estou correndo por aí evitando danos o dia inteiro. Tentando fazer com que as equipes pensem por que estamos pedindo algo ou tentando fazer com que as equipes façam coisas simples, como remover os fios de telemetria.

Stephanie: E eles são como, “Bem, por quê?”

Stephanie: “Apenas no caso de algo acontecer.” E eu disse: “Bem, essa pessoa está toda emaranhada, e está confusa e vai cair”.

Stephanie: É surpreendente para mim o quanto eu tenho que trabalhar para, às vezes, ajudá-los a pensar em algumas dessas decisões que podem realmente causar danos profundos aos pacientes.

Eric: Por isso acho que devemos ser cautelosos; Estou ouvindo que vocês são cautelosos com esse idioma; porque o que também estou ouvindo é a ideia de minimizadores e maximizadores, focada em coisas como testes e medicamentos.

Eric: Mas quando você é um maximizador, digamos, todo mundo recebe uma cultura de urina e todos os testes possíveis. Você está realmente minimizando outras coisas. Outras coisas que são igualmente importantes. Há tanto tempo no seu dia. Somente tantas coisas que você pode fazer.

Eric: E, no entanto, você está correndo por aí, minimizando algumas coisas, mas também tentando maximizar outras. Portanto, não é puramente como um “Oh, uma única construção com a qual estamos trabalhando aqui”. É como tentar tirar as pessoas da cama. Você está maximizando isso. Parece que algumas outras equipes estão minimizando, mas estão maximizando outras coisas, enquanto minimizam esse conceito de deambulação no hospital.

Eric: Pensamentos sobre isso? Chris e Vinny?

Vinny: Sim, eu concordo totalmente. Quero dizer, acho que há tanto tempo durante o dia. É por isso que desperto o sintoma da dor, porque acho que obviamente existem exames e tratamentos. Mas acho que minimizar a sintomatologia é uma experiência muito diferente.

Vinny: Nós não precisamos de um rótulo; todos nós tivemos um momento em nossa vida como médico, onde potencialmente minimizamos a dor de alguém e pensamos: “Hmm”. Mais tarde, “Oh, isso foi uma verdadeira dor”.

Vinny: Portanto, acho que o uso do termo “minimizador” não é tão importante quanto minimizar comportamentos, no contexto do que você está fazendo. Eu acho que o que eu diria é que queremos estar atentos para minimizar comportamentos quando não for apropriado minimizá-los. E que as pessoas estão se escondendo atrás, usando o movimento de alto valor como defesa, o que não é apropriado.

Stephanie: Do meu lado, eu vejo tantos … vou usar muito o rótulo “maximizador” e, na minha cabeça, vejo tantos danos acontecendo. É interessante para mim que … e eu entendo o que você está dizendo; só será necessário um caso ruim em que alguém não solicite uma tomografia computadorizada e todo mundo esteja em pé de guerra.

Stephanie: Mas o que eu desejo, do meu mundo, é que todo mundo esteja em pé de guerra com o uso excessivo de culturas de urina e telemetria e todas essas outras coisas. É sobre isso que me empolgo.

Stephanie: Acho interessante, porém, que as coisas que estamos vendo pareçam muito diferentes. Ou talvez sejam iguais.

Chris: Sim, aqui está a coisa. Também estamos 100% entusiasmados com isso. Acho que tomamos como certo o fato de que as pessoas já sabem disso sobre nós, e talvez não o conheçam. Mas isso é literalmente o que nós … quero dizer, incentivamos a escolha da educação com sabedoria. Criamos currículos em torno dos danos físicos e financeiros do uso excessivo. Estou 100% alinhado com você sobre correr pelo hospital, tirar fios de telemetria.

Vinny: Sim.

Chris: Nós lideramos projetos em torno disso. Na UCSF, Think Twice, Stick Once foi um projeto que ajudei a liderar com Dan Wheeler e um monte de residentes lá, anos atrás, sobre não grudar pacientes com muita frequência.

Chris: Então, estamos 100% alinhados e parece que talvez a linguagem esteja atrapalhando o que … porque acho que o que estamos tentando dizer é o mesmo. E, no entanto, temos essa preocupação sobre como as coisas podem ser … De fato, compartilhamos preocupações sobre como as coisas podem ser rotuladas. Certo?

Eric: Bem, Chris, acho que nossa maior preocupação é você sair de São Francisco, você vai para o Texas e tudo é maior no Texas. Estávamos apenas preocupados que você estivesse mudando conosco.

Chris: Sim, minha residência aqui será atestada, prometo que também quando vejo o garoto de nove anos, vejo: “Tire essa pessoa do hospital”. Certo? Leve-os para casa. Estamos absolutamente alinhados com isso.

Chris: Mas também vou mencionar, porque estamos no GeriPal, Vinny e eu vemos um conjunto diferente de pacientes em geral. Nós compartilhamos muitos pacientes, com certeza, com todos vocês. Mas vemos um conjunto diferente de pacientes.

Chris: We’re not just talking about geriatric patients, or palliative care patients, where the goals of care may be very different in some settings than what we’re saying. Which is not to minimize overuse issue and all comers. But I just want to point out we are talking about a different population.

Stephanie: Yeah, but I would argue that we should think about all people in the same way. I think there’s a kind of way we think in geriatrics. But I also am a hospitalist and do hospital medicines, see younger patients. But I think the same way.

Stephanie: I think what’s interesting here is about this article that’s bringing this up is that I think what we really need to think through is how do we teach this thinking? Not that, “Oh, should I order it or not?” But, “What are the circumstances where I would order this test, and what are the circumstances that I wouldn’t?”

Stephanie: Sometimes that’s evidence; sometimes you’re in an evidence-free zone. Sometimes patient’s goals are in there. Symptom burden, health system burden, all kinds of things weigh into those decisions.

Stephanie: I think we need to encourage residents to start talking through, be maybe more explicit about what are the reasons to order this test? And what are the reasons to not order this test? And what is the best outcome? What is a likely harm? How likely is that harm? Et cetera.

Stephanie: And starting to talk through these issues, rather than “Oh, we think they have pneumonia. Maybe order the chest x-ray.” Be a little bit nuanced about what’s going on in our head, because I think that’s the only way they’re going to learn this gray area where we exist.

Vinny: Absolutamente.

Matthew: The thing that I just keep thinking about is, and I think we would all agree about this, is just the notion that in the decision not to do the things, we have to be just as rigorous, if not more rigorous in our decision making and the nuanced thinking.

Matthew: I think that these ideas, like “Less is More,” or “Choosing Wisely,” start from an evidence base that is very rigorous. But sometimes in the article, the example you’re giving, that they’re being used in a more flippant way.

Matthew: But the rigor has to apply both when you’re ordering the test. But just as equally I think in geriatrics, when you decide not to do things we’re thinking about, what are the downstream consequences? What is going to happen with the result here? That is a very rigorous process as well.

Stephanie: Yeah, I would say the decision to do nothing is probably one of the most complex decisions that you could make. So instead of it being … and what you’re seeing is students who are being intellectually lazy and not trying to make that decision.

Stephanie: But when you see that, doing nothing actually involves a lot of complex decision making. It’s one of my favorite … The reason I love geriatrics is because nothing is black or white. Certo? You get to tease out all of these little details to decide and work with the patient and family to try to decide what is best here.

Eric: I think this is the hard part, is that what I’m also hearing from you, Stephanie, your doing nothing is actually doing a lot.

Stephanie: Muito.

Eric: So you’re maximizing a lot of things.

Stephanie: Sim.

Eric: Including not getting a UA or culture; you’re working up other things, and not falling down potentially a red herring path where a culture’s going to come back positive, and we’re going to feel like we need to treat it.

Eric: Where some other ones, you are going to be checking those things. So I think that’s the challenge; whether or not we’re using words like “minimizers” or “maximizers” or “do nothing” is, that they don’t actually adequately convey the challenge of both the diagnostic decision making and the therapeutic decision making.

Vinny: I think that’s why it’s important to really think about spotting minimizing behavior. I think as Chris mentioned, by and large, the problems that you are describing are still issues that we all face in hospital medicine. Which is tackling overuse and inappropriate use and waste.

Vinny: However, I know some of you have been to the Society of Hospital Medicine meeting, and there’s poster after poster and initiative after initiative talking about improving waste and reducing inappropriate stop and choosing wisely.

Vinny: And it’s in that context that at least, I think, what we are describing is this new phenomenon of people hiding behind the movement as a way to justify their minimizing behavior.

Eric: That’s why I love your article, too. I love articles that challenge past notions and make us think. I think your article does a great job of just making us think.

Stephanie: Yeah, absolutely.

Alex: I see this as well in palliative care. It’s a little weird when you’re a palliative care consultant, and you’re like, “No, you really should get that CT scan.”

Stephanie: Sim. We do that in geriatrics, too.

Alex: No, yeah, they have pain, yeah, they have pancreatic cancer. But there’s something else going on here.

Stephanie: But I mean, that’s the nuance of what we do, right? Overtreatment versus undertreatment. I’m thinking about that on every single patient, and you’re always walking that line. Yeah, you see the same thing where they’re like, “Oh, yeah, I was going to discharge this patient.” I’m like, “Hang on a second.”

Eric: Certo.

Stephanie: They’re like, “They’re really sick right now.”

Eric: Sim.

Chris: Stephanie, you got at it when you said, what we’re trying, this is the clearest way to say it, I think. You don’t want the lazy thinking.

Stephanie: Certo.

Chris: It doesn’t mean doing more, doing less, doing … The point was, minimizing, is our point, is lazy thinking.

Stephanie: Certo.

Stephanie: Exatamente.

Chris: It’s not focused on what’s right for the patient, it’s not focused, and it’s lazy thinking, perhaps because of lots of things. Because you’re overwhelmed, because you’re burned out, because there might be, there’s systemic reasons why that may or may not happen.

Chris: But that’s the area where the attending needs to say, “Wait a second. This is not in the best interest of the patient. It’s lazy thinking, and you’re just using a socially acceptable way to feel good about that.”

Vinny: I definitely think that the lazy thinking, it’s very interesting. You need time to think, and you need the capacity to think. And you need the mental space to think. We didn’t talk a lot about this whole concept of burnout and well being.

Vinny: But I also think that as another meta-trend playing in, which is I’ve particularly seen this one. Residents are burned out. Maybe huge number stretches of inpatient; and why does this set up?

Vinny: Well, if you think about it, doing less is easier. All of a sudden, you can look like you’re practicing high-value care, you have this great justification, you’re doing less, it’s less work for you. But it’s not right for the patient.

Vinny: And I think that’s been also an “aha” moment for me, which is that it’s not about whether somebody’s a minimizer. It’s like, “Okay, you see minimizing behavior. Ask more questions.”

Vinny: Why did they want to push that patient out of the hospital, or why didn’t they want to order a renal consult for somebody who’s had a doubling of their creatinine for no unexplained reason?

Vinny: I think those are the questions which is, where has your intellectual curiosity and your passion for helping people gone, such that you’re saying, “Oh, we don’t need to work this up.” When in fact, you do.

Eric: Yeah, I love the idea of the doing less. I can see it both from the minimizer and the maximizer, who just will order all the consults so they don’t have to work it up and think about the case, or order every test so they don’t have to think about it.

Eric: And the idea of the intellectual laziness … Laziness is probably not … We all use shortcuts all the time. Using them appropriately and the concept of wellness and resiliency, too, around this. Maybe that’s the potential issue on either end of the spectrum.

Eric: Well, with that, I really want to thank you for joining us on this podcast.

Alex: Thank you Vinny, thank you Chris.

Stephanie: Yeah, thank you.

Eric: I always learn so much from you guys.

Vinny: We learn so much, too.

Chris: Yeah, if nothing else came out of publishing this, I can hang out with you guys and rock out. It’s been fun.

Eric: Well, how about we rock out a little bit more? How about we get a little bit more Devil Goes Down to Georgia? Did I do that right?

Alex: Devil Went Down to Georgia.

Eric: Can we change it to Devil Went Down to Austin?

Stephanie: The Devil Went Down to Austin.

Alex: (singing).

Stephanie: We ended on a good note.

Alex: Yeah, we ended on a good note. Oh garoto. Well, I got like half the lyrics.

Stephanie: South by Southwest, here we come.

Alex: My favorite line there, I stumbled with it.

Chris: Sim.

Alex: “Chicken in the bread pan, peckin’ out dough. Granny, does your dog bite? No, child, no.”

Eric: No, child, no.

Alex: Where did that come from? Eu amo isso. I love it!

Eric: Well, Vinny and Chris, and Stephanie, thank you for joining us today. Really appreciate all of our listeners who are joining us as well.

Eric: Again, if you haven’t had the time to actually share this podcast with your friends, colleagues, or review us on your favorite podcasting app, please take a minute to do so. We always rely on the generosity of our listeners to spread the good news of GeriPal.

Alex: Thanks folks. Até a próxima vez. Tchau.

Stephanie: Tchau.

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