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Um podcast com Sharon Inouye 1

No podcast GeriPal desta semana, discutimos o delírio, com foco na prevenção. Juntamos a nós o aclamado pesquisador de delirium internacionalmente Sharon Inouye, MD, MPH. Dr. Inouye é professor de medicina na Harvard Medical School e diretor do Aging Brain Center no Institute for Aging Research do Hebrew SeniorLife.

A pesquisa do Dr. Inouye se concentra no delírio e declínio funcional em pacientes idosos hospitalizados, resultando em mais de 200 artigos originais revisados ​​por pares até o momento. Ela desenvolveu e validou uma ferramenta amplamente usada para identificar delirium, denominada Confusion Assessment Method (CAM), e fundou o Hospital Elder Life Program (HELP) para evitar delirium em pacientes hospitalizados.

Também nos juntam a anfitriã convidada Lindsey Haddock, MD, uma pesquisadora de geriatria da UCSF que faz uma ótima pergunta sobre como implementar um programa HELP, ou aspectos do programa, em um hospital com recursos limitados.





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Transcrição:

Eric: Bem-vindo ao podcast GeriPal, este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, hoje temos uma grande audiência no estúdio.

Alex: Grande público no estúdio. Hoje, juntamos a nós um anfitrião convidado, Lindsey Haddock, que é um dos bolsistas em geriatria. Bem-vindo ao podcast GeriPal.

Lindsey: Obrigado. Estou tão feliz por estar aqui.

Alex: E temos a honra de ter Sharon Inouye, que é professora de medicina na Harvard Medical School e geriatra na Hebrew Senior Life em Boston, e é uma pesquisadora de delirium internacionalmente famosa entre muitas outras coisas. Bem-vindo ao podcast do GeriPal, muito obrigado por ter vindo.

Sharon: Obrigado. Estou emocionado por estar aqui.

Eric: E estamos muito empolgados, falaremos principalmente sobre prevenção e delírio, mas antes de entrarmos nesse tópico, sempre perguntamos se você tem um pedido de música para Alex cantar?

Sharon: Definitivamente. Gostaria muito de ouvir a versão da Help que você fez na AGS no ano passado.

Alex: (cantando)

Eric: Isso foi demais. Teremos mais dessa música no final. Há mais versículos?

Alex: Há outro verso.

Eric: Há outro verso. Animado por ouvir isso. Eu amo a parte do CAM.

Alex: Na verdade, o segundo verso é inalterado, mas como você ouvirá no final, funciona bem inalterado para delírio.

Sharon: Realmente faz.

Alex: Minha independência parece desaparecer na névoa, certo?

Eric: Sharon, você é o especialista em delirium em minha mente. Quando penso em delirium, seu nome é sinônimo não porque você está delirando, mas porque você fez muito por esse campo. Tudo bem que nós meio que retrocedemos e pensemos como você se interessou pelo delírio e qual é a sua principal área de pesquisa?

Sharon: Certo. Bem, na verdade é uma pergunta muito boa. Realmente surgiu do meu trabalho ao lado da cama quando eu estava começando. De fato, no meu primeiro stent que estava no VA em West Haven, no serviço de medicina geral, tive um grande grupo de pacientes. Eu estava me sentindo muito responsável pelos cuidados deles, e isso aconteceu há mais de 35 anos. No meu serviço, tive os seis pacientes que me lembro distintamente que ficaram muito confusos durante o curso de sua hospitalização.

Sharon: Eu era internista na unidade geriátrica. Naquela época, eu ainda não tinha nenhum treinamento geriátrico formal. Percebi que essas pessoas mais velhas vinham ao hospital, estavam bem e depois ficaram agudamente confusas enquanto estavam no hospital. Eles acabaram não indo bem, esses seis pacientes. Dois deles foram para a UTI, dois deles acabaram morrendo. Dois foram para uma casa de repouso. Virei-me para todos os meus colegas, o chefe de serviço, e disse: “O que está acontecendo com essas pessoas mais velhas que chegam ao hospital e ficam realmente confusas?”

Sharon: Todo mundo me disse uma versão de “Sharon, isso só acontece com as pessoas mais velhas quando elas chegam ao hospital. Não se preocupe com isso. Apenas acontece.” Eu não conseguia parar de me preocupar com isso e acho que esse senso de responsabilidade que você tem quando faz seu primeiro serviço, então, depois que saí, puxei todos os gráficos. Fiz esses gráficos enormes de tudo o que fizemos a cada paciente todos os dias. Depois, observei minha anotação sobre quando eles ficaram confusos e concluí que, na verdade, tínhamos contribuído para isso com medicamentos psicoativos, com Foleys, infecções e imobilidade e todo o tipo de coisas que acontecem às pessoas no hospital.

Sharon: Voltei e disse ao meu chefe de serviço com meus papéis gráficos: “Eu realmente acho que contribuímos para essa confusão”. Ele olhou para ele e meio que assentiu com a cabeça e disse: “Uau”. Eu apontei: “Olha, nós demos este Benadryl para transfusão de sangue e, duas horas depois, eles estão realmente confusos. Demos essas altas doses de opioides, depois eles foram zoneados, e depois fomos para a UTI com um pneumonia por aspiração “. Eu disse: “Acho que contribuímos para isso”. Ele disse: “Bem, Sharon, acho que você precisa dar uma palestra sobre terapia medicamentosa prudente para os residentes”. Eu disse: “Sim, boa ideia. Eu farei isso”.

Sharon: Então ele pensou que era a solução para o problema, o problema não era o delírio, o problema era o jovem participante que era como “Oh, meu Deus. Temos que fazer alguma coisa”. Foi isso que lançou minha carreira. Realmente, todo aquele pensamento de que essa era uma parte inevitável da hospitalização, e não havia problema em as pessoas mais velhas virem ao hospital e perderem a cabeça, não me pareceu bem. Foi isso que lançou minha carreira. Percebi que tinha que voltar e receber treinamento em pesquisa, porque você sabe que os papéis gráficos não estavam convencendo ninguém. Por isso tive que aprender a pesquisar.

Alex: Esperamos que tenhamos mudado a agulha agora devido ao trabalho de você e de outras pessoas neste campo e percebemos que devemos nos preocupar com isso. Deveríamos nos preocupar com isso. Devemos nos preocupar profundamente com isso. Tem importantes consequências nos pacientes com os quais você cuidou e todos nós cuidamos, tenho certeza, incluindo a mortalidade.

Sharon: Está certo.

Alex: Grande, grande coisa.

Sharon: Está certo.

Alex: Eu me pergunto, até onde entrar no tópico um pouco mais a partir daqui, pensando por onde começar. Nós meio que tivemos um pouco de conversa por e-mail sobre isso com antecedência. Parece que um ponto de partida é quem são as pessoas de maior risco. Com quem cuidamos e com maior risco? Quais são os serviços que prestam, os procedimentos que recebem ou os tipos de diagnósticos que eles têm, que são nossa antena, devem ser realmente sensíveis a delirium e devemos começar a pensar em tomar medidas preventivas de rotina?

Sharon: Certo. Novamente, uma pergunta realmente muito boa para saber quem são os pacientes com os quais você realmente precisa prestar muita atenção. Você quer pensar em seus idosos vulneráveis. Por exemplo, se alguém tem comprometimento cognitivo na linha de base, se possui deficiência visual e auditiva, se possui multibombidez, se apresenta insuficiência renal ou hepática subjacente, o que fará com que eles não sejam capazes de metabolizar bem os medicamentos, esses são todos coisas que colocam as pessoas em alto risco. Você também perguntou sobre as configurações. Definitivamente, coisas como grandes cirurgias com anestesia geral, que podem colocar uma pessoa em risco muito alto. Além disso, outras áreas de alto risco em que você deseja pensar são a unidade de terapia intensiva, onde as pessoas estão obviamente muito doentes, mas também estão sendo expostas a um grande número de medicamentos e procedimentos, à privação de sono e assim por diante. O cenário de cuidados paliativos também apresenta taxas muito altas de delirium.

Sharon: Acho que, se você observar as diretrizes da NICE no Reino Unido, que são o tipo de padrão mais recente no campo, bem como as Diretrizes da Sociedade Americana de Geriatria, elas identificam os pacientes de alto risco como aqueles com 70 anos ou mais, qualquer pessoa que tenha subjacente comprometimento cognitivo, admitido por fratura de quadril e, em seguida, com multi-morbidade. Essas são as coisas principais. Eles dizem que qualquer um desses, mas outros dizem que dois ou mais colocam as pessoas em alto risco.

Eric: Quão importante é identificar riscos versus … Eu dei algumas palestras sobre delirium. Quando falamos sobre, sobre o qual falaremos em breve, sobre quais medidas preventivas adotamos, as pessoas dizem: “Isso é apenas … Bom remédio? Não deveríamos estar fazendo isso para todos que vêm ao hospital? Deveria limitar-se apenas àquelas pessoas que estão em alto risco? “

Sharon: Certo. Meu argumento é que deve ser todo mundo, mas como muitas vezes os recursos são limitados ou o tempo da equipe é limitado, você pode ajudar a priorizar os pacientes de risco ainda mais alto. Eu concordo com você. Eu sinto que esses tipos de programas de prevenção deveriam estar no lugar de todos os adultos mais velhos, mesmo que alguns possam argumentar durante todo o período. É caro e demorado para a equipe em alguns casos.

Alex: Lindsey, é difícil pensar em um paciente que vimos neste momento – atualmente estamos trabalhando em cuidados paliativos – com mais de 70 anos que não atende a um desses critérios.

Lindsey: Isso é exatamente correto. Sim. São todos os nossos pacientes.

Alex: É uma enorme quantidade de idosos hospitalizados.

Sharon: Isso é verdade. Você viu um pouco de delírio que eu apostaria no serviço de cuidados paliativos?

Lindsey: Absolutamente. Todo dia.

Sharon: Sim.

Eric: Existe algum risco de triagem? Deveríamos estar fazendo isso imediatamente?

Sharon: Portanto, há riscos para a triagem. Estou muito feliz que você tenha perguntado isso porque descobri quando os hospitais me abordam perguntando ou dizendo: “Queremos fazer do delirium uma meta de qualidade para o nosso hospital. O que podemos fazer?” Eu sempre começo a dizer: “Não apenas triagem”. Porque a maioria deles só quer implementar um programa de triagem, e é isso. O problema é que … Para dar um exemplo do mundo real. A Holanda determinou a triagem em todos os hospitais, penso há quatro ou cinco anos atrás. Tornou-se exigido em todos os turnos na admissão e em todos os turnos as pessoas tinham que passar por uma triagem de delírio.

Sharon: O que eles descobriram foi que a taxa de prescrição de antipsicóticos nos hospitais de toda a Holanda aumentou quatro a cinco vezes.

Alex: Ah não.

Lindsey: Uau.

Sharon: Sim. Recentemente, eu estava contatando a pessoa que apresentou esse trabalho na reunião do IAGG no ano passado para descobrir se eles haviam publicado esse resultado e também se havia algum acompanhamento quanto aos resultados dos pacientes com risco cinco vezes maior de antipsicóticos porque, como você sabe na literatura, os antipsicóticos frequentemente pioram os resultados clínicos de pessoas com delirium. Eles não são recomendados rotineiramente. O risco da triagem é que, se você não possui um sistema configurado e uma força de trabalho treinada para saber o que fazer se o delirium for identificado, infelizmente o que acontece é uma dessas coisas automáticas. Se uma enfermeira procurar um estagiário e disser: “Escute, esse paciente tem delírio, veja minha pontuação no CAM, é positivo”, eles vão apenas dizer: “Bem, tudo bem, o que você faz pelo delírio?” Bem, vamos prescrever Haldol ou Olanzapina ou algo parecido sem saber que os primeiros passos são você realmente precisa diagnosticá-lo, implementar estratégias não farmacológicas.

Sharon: E também a triagem é quase tarde demais, porque a coisa mais eficaz para o delirium é a prevenção. Quando alguém mostra positivo, é tarde demais nessa cadeia de eventos. Deveria ter sido que todas as coisas estavam no lugar antes disso. Esse seria o ideal. Esse é o perigo de rastrear para mim. Eu acho que os sistemas sentem que estão fazendo algo, e é isso que eles vão direcionar como seu esforço de delirium, mas é tarde demais, em vez de construir sistemas que impeçam o delirium de ocorrer. Se você construiu esses sistemas, na verdade raramente precisará obter uma tela positiva para delirium. Você sabe se realmente funciona.

Eric: Quais são alguns dos sistemas comprovados que podemos implementar para diminuir o risco?

Alex: Socorro.

Sharon: Sim. É a música.

Alex: Está certo.

Eric: Devemos cantar para mais pacientes?

Sharon: Sim.

Eric: Terapia musical.

Sharon: Isso é verdade. Isso pode ser parte de uma prevenção de delirium. O Hospital Elder Life Program é uma estratégia muito bem testada, com boa relação custo-benefício para a prevenção de delirium. O que o HELP envolve é, antes de tudo, uma equipe interdisciplinar treinada que vem ajudar as pessoas idosas durante toda a hospitalização, é realmente criar um sistema que se concentre na prevenção. Mas existem alguns protocolos que você implementa no programa HELP. Os mais importantes são a mobilidade, garantindo que as pessoas se levantem e andem três vezes ao dia, pelo menos, se possível, e que tenham orientação e atividades terapêuticas. Essa é apenas uma palavra chique para atividades agradáveis ​​e estimulantes cognitivas que mantêm as pessoas envolvidas com o meio ambiente.

Alex: Você quer dizer assistindo TV bem na frente deles na cama do hospital?

Sharon: Não é uma TV. Realmente coisas como atividades de reminiscência, eventos atuais, atividades de leitura nas quais você discute. Nós nos divertimos muito … Estou tentando pensar em algumas das atividades que ouvi as pessoas realmente gostarem. Tínhamos fotos realmente antigas dos atores, atrizes e, em seguida, diferentes carros antigos, relógios, tábuas de lavar e coisas assim. Então você teria apenas uma reminiscência sobre isso. Escreveríamos avisos para perguntar às pessoas na parte de trás da foto. Eles permitiriam que as pessoas realmente lembrassem o ator, a atriz ou o item. Eles já viram um? Eles já usaram um? Eles já tiveram alguma experiência com isso? É realmente divertido e agradável, mas também mantém as pessoas envolvidas na realidade.

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Sharon: E então uma variedade de jogos, musicoterapia, terapia com animais de estimação podem fazer parte disso. Realmente o que você está tentando fazer é manter as pessoas envolvidas no tempo e no lugar, socializando, mantendo-as no presente. Eles podem pensar no passado, mas puxando-os para o presente. Isso pode realmente ajudar. Também realizamos adaptações de alimentação, hidratação, visão e audição e garantimos que a equipe saiba como se comunicar com pacientes com deficiência visual e auditiva e sono. Tentamos fazer um protocolo de sono não farmacológico.

Alex: O que é isso?

Sharon: É um copo de leite morno ou chá de ervas, não camomila, porque acho que a camomila interfere com Coumadin. Tem que ser algo como tempero de pêssego, algo assim. Um chá de ervas. Música ou sons de relaxamento e massagem nas costas ou nas mãos.

Alex: Parece bom.

Sharon: É muito relaxante.

Eric: Quem está fazendo todas essas coisas? As enfermeiras? Acho que não são os médicos.

Sharon: Não são os médicos. Em muitos sites da HELP, são voluntários treinados. Muitos programas de ajuda utilizam voluntários treinados. Isso não é verdade em todos os hospitais. Em alguns hospitais, são os enfermeiros que incorporam as coisas como parte de sua rotina ou os auxiliares. Alguns lugares têm vários funcionários, como assessores de PT, que fazem a mobilidade e, em seguida, podem ter … Alguns lugares têm massoterapeutas que entram no turno da noite como voluntários para fazer a massagem. Existem diferentes maneiras pelas quais os hospitais resolvem isso. A HELP fornece treinamento para realizar todos esses tipos de intervenções, que tem sido muito bem-sucedidas.

Alex: Isso é terrível.

Eric: Voltando à época em que você era estagiário e o chefe disse: “Ah, vamos falar sobre medicamentos”, existe algum componente relacionado a medicamentos adequados e desbridamento de medicamentos?

Sharon: Sim Sim. Essa é outra parte muito importante e vital da HELP: fazer revisões regulares de medicamentos. Essa equipe interdisciplinar se reunirá pelo menos duas vezes por semana para repassar idealmente na admissão e, em seguida, revisar continuamente todos os remédios, certificando-se de que não temos remédios para os Critérios de Cerveja. Esses são os medicamentos que a American Geriatrics Society publica os Critérios das Cervejas, recentemente atualizados como você provavelmente conhece em 2019. Nele, eles utilizam o que é chamado de medicamentos potencialmente inapropriados para os idosos. Obviamente, muitos dos remédios que temos que usar, mas eles informam que pode haver versões mais seguras dessa classe de remédios que, por exemplo, podem ser menos anticolinérgicos. Se você precisar usar um antidepressivo, por exemplo, escolha um com o potencial menos tóxico.

Lindsey: Sharon, adoro ouvir sua visão sobre como deve ser a hospitalização para todos os pacientes, mas especialmente para nossos idosos vulneráveis. Também estou pensando nas restrições em que às vezes praticamos e em como muitos de nossos ouvintes podem não ter a equipe HELP ou essa equipe interdisciplinar. Eu estou querendo saber o que você recomendaria para talvez provedores individuais? Existem pequenas coisas que eles poderiam fazer se não tivessem a sorte de ter toda essa equipe de recursos?

Sharon: Essa é uma pergunta muito boa, muito boa para pensar sobre o que já podemos fazer sozinhos e, esperançosamente, trabalhar na construção de sistemas que possam integrar isso. Eu acho que há muitas coisas que os praticantes individuais podem fazer. Enquanto você escreve seus pedidos de admissão, por favor, em vez de … Eu sei muitas vezes os médicos me dizem que não sabem se alguém é seguro para deambular. Eles colocam repouso ou folga do PT em vez de tentar rastrear. Minha regra de ouro … Uma coisa que fazemos no programa HELP é tentar treinar todas as enfermeiras para que elas se sintam confortáveis ​​em saber se um paciente pode andar. Provavelmente, se o paciente estava subindo até chegar à sala de emergência e não quebrou o quadril ou algo assim, ainda pode andar mais tarde naquela noite, quando estiver no hospital.

Sharon: Muitos pacientes podem estar em risco de quedas, mas esses pacientes … Eu sei que o instinto agora é: “Oh, precisamos colocá-los na cama com a cama enrolada e um alarme de cama e cadeira”. Eu sei que você fez um show inteiro em alarmes de cama e cadeira, que eu amo, e toco para meus alunos. Isso não é exatamente o que você quer fazer com alguém que talvez esteja em risco. Você quer que eles continuem a deambular regularmente e deseja tornar isso possível e seguro para eles. Na verdade, é o contrário. O que eu gostaria de pedir aos profissionais para fazer é realmente escrever uma ordem de mobilidade.

Alex: Boa ideia.

Lindsey: Eu amo essa ideia.

Sharon: Da cama para a cadeira, e caminhe três vezes por dia no mínimo. Em vez de ad lib ou repouso na cama, especificamos atividade.

Sharon: A outra coisa é que, enquanto você está escrevendo a lista de pedidos de medicamentos, esteja ciente ou espero que muitos hospitais já tenham implementado pequenas dicas ou até mesmo coisas que surgem quando você digita os pedidos sobre os critérios de cervejas. Então, se isso não é algo disponível no hospital, talvez seja algo que possa ser defendido. Eles receberiam um aviso automático se prescrevessem um critério de Beers Criteria.

Sharon: Estar atento se tiver visão ou deficiência auditiva. Existem várias maneiras de montar a sala ou garantir que a família traga os aparelhos auditivos e as próteses. Há muito que podemos fazer sobre isso. Solicitar serviços de suporte, se necessário. Se eles precisam de um andador, por favor, peça ao PT para fazer o andador, levante-o e caminhe. Inicie todas as terapias diferentes que, esperamos, devem estar em vigor para um bom atendimento holístico. Há muita coisa que podemos fazer.

Lindsey: Isso é realmente útil. Adoro a ideia de escrever uma ordem de mobilidade e de que podemos nos sentir realmente seguros para fazer isso como clínicos se o paciente estiver andando apenas algumas horas antes da admissão.

Sharon: Está certo.

Eric: Do ponto de vista dos sistemas, do programa HELP ou das unidades de tratamento agudo para idosos da ACE, parece que há muito mais sobreposição do que eu pensava que havia entre as duas. Isso está certo?

Sharon: Sim. Os programas de ajuda nas unidades ACE são extremamente complementares. Há um pouco de sobreposição. De fato, de nossos programas de AJUDA em todo o país, muitos estão presentes em hospitais que também possuem unidades ACE. As maneiras pelas quais eles são complementares é que uma unidade da ACE é uma unidade direcionada em um hospital, o que é maravilhoso, e a equipe de funcionários muitas vezes é muito bem treinada em como cuidar de adultos mais velhos. Muitas vezes, existem muitos protocolos semelhantes em vigor ao que temos no HELP.

Sharon: O problema é que a equipe nem sempre é capaz, mesmo em uma unidade da ACE, de fazer coisas como a deambulação três vezes ao dia, o protocolo não farmacológico do sono, as adaptações auditivas e visuais, tudo o que o HELP foi projetado para fazer . Eles adoram quando há voluntários disponíveis para ajudar com isso. A outra coisa é que o programa HELP tende a ser hospitalar. É uma maneira de espalhar a influência da unidade da ACE por toda a organização e realmente ajuda o HELP se houver uma base com esse tipo de conhecimento geriátrico. Porque acredite ou não em alguns hospitais … alguns dos nossos programas de ajuda não têm geriatras ou enfermeiros geriátricos ou esse tipo de fonte de especialização em geriatria, mas eles estão tentando fazer um programa de ajuda sem isso. Essa é outra maneira pela qual a combinação ACE / HELP realmente fortalece os dois programas.

Eric: Digamos que agora estou totalmente convencido de que quero iniciar uma unidade de AJUDA, acabei de ler um de seus artigos e meio que inventá-lo à medida que passo ou existe algum recurso para o qual eu possa ir?

Sharon: Definitivamente. No momento, temos um escritório central de AJUDA e temos um site. Se você acabou de colocar no Google o programa de vida de idosos do hospital ou colocar no programa de vida de idosos de hospitais com uma única palavra dot org, você acessará o nosso site. Existem grupos do Google onde você pode acessar outros sites de AJUDA para tirar dúvidas. Temos materiais de treinamento no site. Tenho um anúncio realmente emocionante que todos ouvirão muito em breve. A ajuda agora será assumida pela American Geriatrics Society.

Eric: Uau.

Lindsey: Uau.

Sharon: Estamos tendo uma conferência de ajuda o dia inteiro. Na verdade, é o nosso segundo. É uma pré-conferência de dia inteiro na reunião da American Geriatrics Society, e a American Geriatrics Society em breve estará desenvolvendo um programa muito robusto, onde os sites HELP podem se tornar sites oficiais do HELP e ter CMEs e CEUs para treinamento da equipe. Desenvolvemos um conjunto de 14 módulos de treinamento que tornarão muito mais fácil a configuração de um programa de AJUDA, pois ele o guiará por esse processo.

Sharon: Está tudo disponível, mas agora é um manual de 120 páginas que você precisa ler. Dessa forma, esses módulos de treinamento serão realmente bem-feitos e que as pessoas poderão seguir. Há um pré-teste e um pós-teste. Você receberá créditos pelas horas gastas no treinamento, e será oficial e realmente acho que tornará o programa o que deveria ser.

Eric: Digamos que fizemos tudo isso. Temos ajuda e ACE, geriatras, e levantamos três vezes por dia, e eles estão delirando agora. É aí que eu pulo para o antipsicótico e apenas o chamo de um dia? Acabei de ler um artigo na JAMA Psychiatry. Foi uma, eu estou vendo isso em todo lugar, meta-análise de rede que dizia: “O melhor tratamento é um benzodiazepínico”. Devo apenas carregar as pessoas com benzos?

Sharon: Não, por favor, não faça isso. Acho que sim, houve muitos problemas com essa meta-análise de rede. Deveríamos dizer isso na frente. Eu acho que essas não são práticas recomendadas e não são aceitas em campo. Eu acho que existem muitas evidências de que particularmente os benzos devem ser reservados para o delírio relacionado à retirada de álcool ou benzo. Em outras formas de delirium, elas não devem ser a primeira opção de linha.

Sharon: Eu acho que a maneira como o delirium deve ser gerenciado após a ocorrência é, antes de tudo, necessário descobrir quais são as causas subjacentes. Geralmente, há uma ou duas ou três ou mais coisas contribuindo. Você deseja abordar esses recursos primeiro. Você quer educar a família, o paciente e a equipe de funcionários que, enquanto essas coisas estiverem sendo tratadas, o paciente ficará delirante, e aqui estão algumas abordagens a serem usadas para tentar gerenciar isso. Na verdade, há um vídeo muito interessante sobre o método TADA, o método T-A-D-A, sobre como você desescala um paciente agitado. Ele foi projetado para o ambiente de cuidados de longo prazo, mas é absolutamente maravilhoso como você faz a comunicação, com que frequência ela se concentra em um dispositivo, um IV ou um tubo que realmente agita a pessoa. Então o que acontece é que aumenta, e eles acabam precisando ser fisicamente restringidos pelo menos um braço ou ambos. Então isso leva a mais agitação e você entra nessa situação de crise em que precisa prescrever a farmacologia.

Sharon: O que realmente queremos fazer é evitar essa escalação. Realmente, é preciso muito treinamento para fazer isso porque é assustador. O paciente está assustado. A enfermeira está assustada. A família está assustada. Todos nós somos pegos nisso. Nossa reação natural é querer sedar o paciente. Eu acho que se todos puderem manter a calma e tentar desescalar como você pode ver no vídeo TADA, o que é muito bom, e tentar passar por esse tempo e realmente educar a família para passar por esse tempo, isso pode realmente fazer toda a diferença. diferença.

Sharon: Uma coisa que aprendi com a Meera Agar, especialista em cuidados paliativos da Austrália … Ela lida com cuidados paliativos com pessoas que estão em delírio agitado o tempo todo. Ela disse que, na verdade, o fato de presumirmos que os pacientes e as famílias realmente preferem que eles ou seus entes queridos sejam sedados ao invés de agitados, ela disse que isso é realmente falso em estudos qualitativos que exploraram isso. Que os pacientes muitas vezes preferem estar acordados e alertas, mesmo que agitados, em vez de sedados o tempo todo, mas especialmente no final da vida, quando cada momento é tão precioso, e eles preferem estar nesse estado do que sedados.

Eric: É verdade, olhando para todos os estudos de qualquer terapia farmacológica, quando isso ajuda principalmente a seduzir as pessoas que realmente não invertem o delirium subjacente? Isso está certo?

Sharon: Isso é absolutamente verdade.

Eric: Eu acho que esse foi o problema com a metanálise da rede: ela foi positiva para os benzos principalmente porque os benzos fazem um bom trabalho em sedar as pessoas em doses suficientemente altas.

Sharon: Correto. Todos os nossos atuais tratamentos medicamentosos para delirium tratam-no sedando. Ainda não entendemos o suficiente sobre a fisiopatologia do delirium para poder realmente fazer tratamentos direcionados definitivos que limitarão a fisiopatologia. É onde precisamos chegar, mas infelizmente ainda não estamos lá.

Alex: Podemos fazer hits rápidos? Muito rápido.

Sharon: Sim.

Alex: Tudo certo. Trinta segundos ou menos. O que você acha do termo “delírio terminal”?

Sharon: Eu não gosto desse termo. Prefiro dizer delírio no final da vida, e precisamos separar que o delírio é inevitável como parte da morte e é bom como parte da morte. Eles concordam muito, mas o importante é que o delirium mesmo no final da vida seja tratável e reversível em 50% dos casos. Ainda precisamos procurar a desidratação, a retenção urinária, a constipação, a coisa facilmente tratável que poderia estar contribuindo. É por isso que acho importante termos uma terminologia diferente.

Alex: Última pergunta do raio. Muitos pacientes em hospícios, muitos hospícios usam benzodiazepínicos, Haldol, antipsicóticos como a água para os pacientes próximos ao fim de sua vida. Nem todos, mas muitos são práticas comuns. Alguém está em delírio agitado em casa para dar-lhes esses medicamentos. Pensamentos sobre essa abordagem comum?

Sharon: Sim. Bem, é claro, o conforto é fundamental. Não quero dizer … Existem situações muito apropriadas em que devemos fazer isso para conforto e segurança. Uma reviravolta que o Meera Agar novamente me alertou é que, devido a essa percepção de que muitos pacientes realmente não querem ser sedados e gostariam de tolerar alguma dor e alguma agitação para ficarem alertas, há um movimento para realmente obter consentimento informado para sedação no final da vida. Eu acho que é realmente … Mesmo que não seja um consentimento estrito e informado, sinto que é muito importante ter essa discussão para saber quais são as preferências do paciente e as preferências da família. Se a atenção é algo tão importante para o paciente e a família, acho que realmente precisamos honrar isso. Nós realmente precisamos honrar isso. É exatamente isso que quero defender.

Eric: Ótimos hits rápidos. Estamos chegando no final do nosso tempo. Sharon, quero muito agradecer por se juntar a nós.

Alex: Muito obrigado.

Lindsey: Obrigado.

Eric: Foi absolutamente fabuloso. Eu aprendi muito. Eu aprendi muito sobre o HELP e acho que temos um pouco mais dessa música. Talvez?

Alex: Espero que haja alguma ajuda com a música no final. Quando eu cantar, por favor, me ajude, eles serão um “me ajude”, ou algo assim.

Lindsey: Faremos o nosso melhor.

Alex: (cantando)

Eric: Isso foi maravilhoso. Sharon, novamente, muito obrigado por se juntar a nós. Quero agradecer a todos por ouvirem. Esperamos ansiosamente que você nos escute … Esqueci como terminar nosso podcast Alex.

Alex: Semana que vem.

Eric: Semana que vem.

Alex: Obrigado pessoal. Tchau.

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