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Um Podcast com os Drs. DeJong, Chen e White 2

A questão de quem deve receber suprimentos limitados de medicamentos que tratam o COVID-19 não é uma questão teórica, como o que parece ter acontecido com
 ventiladores nos EUA. Isso está acontecendo agora. Os hospitais agora têm cursos limitados de remdesivir. Por exemplo, o sistema hospitalar da Universidade de Pittsburgh possui cerca de 50 cursos de remdsivir. Eles esperam que dure até meados de junho, o suficiente para cerca de 30% dos pacientes que
 presente nas próximas 3 semanas. A quem você entrega? O primeiro que
presente ao hospital (doar tudo na primeira semana)? Loteria aleatória? Ou outra coisa que é
também é responsável pelo maior impacto do COVID-19 nas comunidades desfavorecidas?

No Podcast de hoje, conversamos com

Colette DeJong, residente de medicina do terceiro ano da UCSF, e Alice Hm Chen, vice-secretária de política e planejamento da Agência de Serviços Humanos e Saúde da Califórnia, que foram dois dos autores de um artigo publicado recentemente no JAMA intitulado “Uma estrutura ética para alocar escassez” Medicamentos para pacientes internados no COVID-19 nos EUA “. Também trazemos nosso convidado repetido, Doug White, autor da política hospitalar da Universidade de Pittsburgh para alocação justa de medicamentos COVID-19 escassos, que podem ser encontrados aqui.

A estratégia de alocação da Universidade de Pittsburgh não usa uma alocação de primeiro a chegar, primeiro a ser atendida ou aleatória, mas sim uma loteria esperada que visa reduzir o impacto das desigualdades sociais nos resultados do COVID-19 em comunidades desfavorecidas. Em particular, os seguintes grupos recebem maior prioridade nesse contexto:

  • Indivíduos de áreas desfavorecidas, definidos como residentes em um endereço
    com uma pontuação no Índice de Privação de Área de 8 a 10 (intervalo de 1 a 10; com números mais altos significando pior
    privação)
  • Trabalhadores essenciais, definidos pela lista estadual de empresas essenciais necessárias
    continuar as operações físicas durante a pandemia, que incluem trabalhadores com salários mais baixos que podem ser social e
    economicamente vulneráveis, como balconistas de supermercado, motoristas de ônibus, trabalhadores agrícolas e agentes de custódia
    trabalhadores.

É importante ressaltar que o Índice de Privação de Área foi desenvolvido em grande parte por Amy Kind, geriatra da Universidade de Wisconsin, e ganhadora do Prêmio Thomas and Catherine Yoshikawa da Sociedade Americana de Geriatria 2019 e Excelência em Realização Científica de 2019.

por: @ewidera

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



Ouça os Podcasts do GeriPal em:

TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal, Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: Alex, hoje estamos chegando a um recorde do número de convidados em nosso podcast.

Alex: Temos um número recorde de convidados. O primeiro a se juntar a nós da UCSF é Colette DeJong, residente em medicina interna e que termina amanhã. Ela será residente-chefe na UCSF. Bem-vindo ao GeriPal Podcast Colette.

Colette: Obrigado.

Eric: E apenas dê a todos uma cartilha. Colette foi o primeiro autor de um artigo do JAMA sobre a estrutura ética para alocar escassos medicamentos para pacientes internados para o COVID-19 nos EUA e esse será o nosso tópico para hoje. E é por isso que temos todos esses outros convidados conosco.

Alex: Sim. O segundo autor desse artigo é Alice Chen, professora da UCSF e vice-secretária de política e planejamento da agência de serviços humanos e saúde da Califórnia. Bem-vindo ao podcast GeriPal, Alice.

Alice: Obrigado por me receber. Prazer de estar aqui.

Alex: E voltando ao nosso podcast, temos Doug White, professor de medicina intensiva e diretor do programa de ética e tomada de decisão e doenças críticas da Universidade de Pittsburgh. Bem-vindo de volta ao podcast do GeriPal, Doug.

Doug: Olá a todos. Obrigado por me receber.

Alex: E temos Lynn Flint, que é anfitriã e convidada frequente em nosso podcast e é professora associada da UCSF na divisão de geriatria. Bem vindo de volta, Lynn.

Lynn: Obrigado.

Eric: Sempre começamos com uma solicitação de música antes de entrarmos no tópico em questão, mas não tenho certeza de quem tem a música.

Colette: Eu pedi a música.

Eric: O que você tem com Colette?

Colette: Solicitei o rei do pensamento positivo. Não me lembro de quem é, mas Alex provavelmente se lembra.

Alex: É de Go West, apesar de eu fazer um cover que ouvi na Internet, mas primeiro conte-nos por que você escolheu essa música, Colette.

Colette: Bem, primeiro de tudo, é apenas um dos meus favoritos. É da trilha sonora de uma linda mulher, como acho que muitos de vocês reconhecerão. Receio que Eric e eu estamos em serviço juntos agora e ele apontou logo antes do podcast que o título soa realmente cínico e não foi por isso que eu o escolhi. Na verdade, eu pensei que … se você ouvir as letras, é sobre alguém dizendo a si mesmo para ter esperança e que vamos superar isso. Então eu pensei que isso era relevante.

Alex: Ótimo. Tudo certo. Vamos ver … Vamos dar uma olhada nas letras esperançosas aqui. (cantando).

Colette: Uau, isso foi lindo.

Alex: É uma explosão do passado que é como … Alguém que disse online, essa é a música dos anos 80 que foi lançada nos anos 90. [laughter]

Lynn: Eu tinha a Julia Roberts em mente o tempo todo. Isso foi ótimo. Então, acho que vamos começar perguntando a Colette como você se interessou por esse tópico e o que o motivou a escrever este artigo.

Colette: Sim absolutamente. Eu realmente não tenho muita experiência em ética. Eu aprendi uma quantidade enorme sobre isso apenas através deste processo. Mas Alice acaba de ser uma heroína minha e uma mentora incrivelmente importante para mim, pois, tipo, eu não sei, um dos meus primeiros meses de faculdade de medicina, anos e anos atrás. Então, eu tinha ouvido falar sobre o quão ativo e o grande papel que Alice estava desempenhando na resposta para a Califórnia. Inicialmente, pensei que Alice provavelmente estava ocupada demais para enviar um e-mail para ela, mas um dia enviei um e-mail e perguntei se havia alguma maneira de ajudar, e ela imediatamente saiu do seu caminho para dar tempo para eu participar. com alguns projetos. Então, eu pude ajudar em alguns projetos com membros incríveis da equipe de Alice em torno de alguns aspectos diferentes da resposta do estado. E então Alice, Bernie Lo e eu nos conectamos sobre este artigo sobre a alocação específica do Remdesivir. Então foi assim que me envolvi.

Alice: Isso é ser muito generoso. Ela tem sido uma vantagem incrível para o estado e apenas nos ajudou a pensar em vários aspectos da terapêutica e, em particular, na alocação do Remdesivir, na verdade, à frente da curva.

Eric: Qual é a preocupação com a alocação do Remdesivir, mas eu nem sei como pronunciá-lo claramente.

Colette: Bem, acho que agora não há o suficiente e que é o primeiro remédio que temos demonstrado ser diretamente eficaz contra o COVID. Obviamente, temos muitos tratamentos de apoio que são úteis, mas este é o primeiro medicamento a realmente mostrar benefícios em testes de controle randomizados. Portanto, sabendo que a Gilead está trabalhando incrivelmente duro para fornecer suprimentos suficientes para o fabricante, mas pelo menos inicialmente haverá um período em que não há o suficiente e a reflexão sobre o paciente internado, como podemos ajudar os hospitais a pensar na alocação disso de maneira justa? e, particularmente, que atenua as disparidades em saúde.

Alice: Sim, quero dizer, acrescentarei que penso no nível estadual quando pensamos em como nos mudamos de um lugar onde efetivamente reduzimos a transmissão do COVID à abertura, um dos principais indicadores que nós reconhecemos que era terapêutica. E não há muito a ser feito para acelerá-lo. Fizemos algum trabalho no lado do plasma convalescente em termos de tentativa de elevar e acelerar isso. Mas em termos terapêuticos, percebemos que o Remdesivir era realmente a única coisa no pipeline que provavelmente estava no futuro próximo. Então estávamos conversando com Gileade nas semanas anteriores. Qualquer um dos ensaios saiu pensando que, se isso mostrasse promessa, precisamos estar preparados para alocá-lo, porque sabíamos que não haveria o suficiente para dar a volta. Então foi aí que, quando Colette entrou em contato, pensei, esta é uma oportunidade real para sermos proativos e estarmos à frente da curva, para que possamos estar prontos com nosso pensamento e nossa estrutura, se isso der certo.

Eric: E apenas para esclarecimento, quando penso sobre este medicamento, também penso, espero que haja outras terapêuticas por aí que provavelmente também enfrentarão esse problema em torno da oferta limitada e do benefício potencial. Mas o que penso sobre este medicamento em particular, parece que há um benefício potencial. É que não é um sucesso de público que diminui a duração da estadia. Pode ter um efeito na mortalidade, embora isso não tenha sido estatisticamente significativo nos estudos. E é assim que sabemos sobre isso. Também não sabemos exatamente de quem será o beneficiado no momento. É onde estamos? Eu adoraria ouvir sua opinião sobre isso também, Doug.

Doug: Eu acho que você resumiu muito bem. Reduz o tempo de permanência de P em 0,06 para redução da mortalidade. Portanto, é uma redução de risco absoluto de 4%. E o grupo que foi incluído no estudo são pessoas com o que chamam de COVID-19 grave, que basicamente é: você está no hospital com COVID-19 e é hipóxico. Portanto, você também tem SATs inferiores a 94% no ar ambiente, oxigênio ou ventilação mecânica ou ECMO. É o que sabemos agora. Não temos nenhuma evidência de que exista um subgrupo específico que se beneficie mais.

Alex: Gostaria de perguntar, com o que você está preocupado aqui? Quero dizer, como o Remdesivir está sendo alocado atualmente e qual é o pior cenário? Na falta de uma abordagem ética e de uma orientação baseada em um conjunto de princípios éticos, sobre o que falaremos, o que provavelmente acontecerá? E talvez seja isso que esteja acontecendo. Não sei se algum de vocês já ouviu falar ou o que está acontecendo no seu hospital.

Doug: Sim. Então, aqui está o pior cenário, na minha opinião, é que ele é alocado com base em critérios realmente tendenciosos. Vai para os ricos e bem conectados e os companheiros de líderes que podem pôr as mãos neles. Eu acho que seria o pior cenário. Um pouco mais abaixo, na lista de abordagens ruins, está basicamente o que está acontecendo, ou seja, a maioria dos hospitais está usando algo que se parece muito com o primeiro a chegar, porque são desconfortáveis, aparentemente, com a noção de que temos uma quantidade fixa de droga que vem do estado. E sabemos que não receberemos outra remessa do medicamento por três ou quatro semanas; portanto, precisamos descobrir quantos pacientes precisarão dele ao longo desse tempo e, em seguida, encontrar uma maneira justa de alocá-lo ao longo do tempo. Como primeiro a chegar, primeiro a ser servido introduz tantas considerações idiossincráticas e provavelmente realmente prejudica as pessoas que têm pouco acesso aos cuidados. Portanto, na minha opinião, ele não deve ser alocado com base no primeiro a chegar, primeiro a ser servido e há maneiras melhores de fazê-lo.

Alice: Sim. E espero que Doug possa realmente elaborar a estrutura que ele desenvolveu para o hospital, porque eu acho que é realmente inovador. No nível estadual, o que eu diria é que os federalistas, o que tem sido realmente útil no processo de alocação que o HHS e o ASPR decidiram adotar, são que eles tentaram nos dar uma clara visibilidade sobre alocações futuras. Então, inicialmente, quando há tanta incerteza e você não tem idéia do quanto está saindo e quando o próximo lote estará lá, é muito difícil planejar. Nesse ponto, eles nos deram uma noção, pelo menos até junho, do volume relativo, para que você possa realmente ser mais orientado a dados, mais atencioso e justo, principalmente em termos de como aloca o medicamento.

Lynn: Só para esclarecer minha compreensão, cada estado recebe uma parcela e cabe ao estado distribuir aos hospitais e depois aos hospitais distribuir aos pacientes?

Alice: Exatamente. Então, o que o HHS decidiu fazer é pedir a todos os hospitais, hospitais de cuidados intensivos de todo o país que enviem dados sobre seus pacientes confirmados e suspeitos de COVID hospitalizados. A Califórnia está à frente da curva, porque já coletamos esses dados há algum tempo. Portanto, podemos enviar em nome de nossos 416 hospitais em todo o estado e, com base nesse ponto de dados, eles fazem uma alocação proporcional. Nos Estados Unidos, aqui na Califórnia, na verdade, fazemos um processo semelhante, observando apenas casos confirmados e alocando para os condados e, em seguida, os condados para os hospitais. E isso é porque somos tão grandes que é difícil fazer isso centralmente.

Eric: Então, quando estamos pensando em alocação de recursos aqui, há a alocação de estado, há a alocação de condados e também o que Doug estava falando sobre os médicos potencialmente alocando todos, potencialmente, usando estruturas diferentes para a alocação. Acho que vamos falar muito sobre o que está acontecendo nos hospitais, mas queremos dizer alguma coisa sobre como o estado ou os municípios devem alocar isso e como isso também afeta as disparidades?

Alice: Sim. Eu diria que a maneira como decidimos fazer isso é a aparência, discutimos muito se devemos adotar os mesmos parâmetros que o FEDS e chegamos a casos positivos confirmados. Não vou levá-lo a todas as diferentes permutações existentes, testando disparidades ou taxa de conversão em PUIs. Mas decidimos alocá-lo estritamente proporcionalmente em todo o estado, pensando, em parte, que muitas das disparidades mostradas estão nas taxas realmente graves de doenças e hospitalizações e que isso deve ser refletido de alguma forma no processo de alocação. Apenas para observar que para os ouvintes que estão aqui na Califórnia na próxima semana, avançaremos para uma métrica melhor, pensamos epidemiologicamente e também clinicamente, dados os dados que sabemos sobre quem se beneficia com o Remdesivir, que é o número de novas admissões. e conversões PUI nas últimas 24 horas. Achamos que é um pouco mais granular e específico sobre quem mais se beneficiaria.

Doug: Posso apenas construir sobre o que mais Alice disse? Por isso, pensei que era realmente importante que ela dissesse que a Califórnia está alocando proporcional ao número de casos por qualquer métrica que você defina proporção pelo número de casos como: Mas é proporcional e, portanto, diferente de alguns outros Estados. Assim, por exemplo, Michigan adotou uma abordagem em que identificou os municípios que são particularmente afetados na cidade de Detroit e atribuiu uma alocação desproporcional a esses locais como uma técnica de macroalocação para corrigir o impacto realmente díspar desses locais. . Então, isso está tentando reduzir as disparidades no nível de alocação de macro, o que é uma ideia realmente interessante. Acho que isso contorna muitos problemas emocionais que surgem quando você precisa fazer isso ao lado da cama.

Alice: Na verdade, tínhamos conversado sobre isso particularmente como quando estávamos falando sobre distribuição de ventiladores e coisas assim e não … realmente tentando tirá-lo do hospital e do paciente, mas em um nível mais alto ao mesmo tempo. Penso que a questão para nós, na Califórnia, sei que Michigan trabalhou muito ao longo de muitos anos em torno dos padrões de atendimento a crises e realmente envolveu um amplo conjunto de partes interessadas. Acho que na Califórnia um dos nossos desafios foi a pandemia realmente comprimiu tudo. Estávamos no processo de finalizar nossas próprias diretrizes de atendimento aos padrões estaduais de crise. Mas, idealmente, você faria isso antes que houvesse uma crise e teria um processo muito robusto de envolvimento das partes interessadas e garantir que todas as vozes certas estivessem à mesa, especialmente as pessoas tradicionalmente são mal atendidas e vulneráveis. Eu acho que esse é um processo pelo qual ainda estamos passando e que esperamos ter a chance de continuar quando houver uma pausa na pandemia para realmente ser mais inclusivo na contribuição das pessoas.

Alex: Então, quero trazer Colette de volta à conversa. Colette, quando você foi apresentado a essa idéia, apresentando uma estrutura para alocação de medicamentos escassos, quais foram seus pensamentos iniciais sobre como esses recursos deveriam ser alocados ou sobre os princípios éticos subjacentes à alocação de recursos? E então o que você aprendeu ao longo do caminho?

Colette: Eu acho que é uma ótima pergunta, porque, para chegar a isso sem uma formação ética, eu diria que meus pensamentos realmente mudaram. Eu não diria que eles fizeram 180, mas aprendi muito trabalhando com Bernie Lowe e Alice neste artigo. Estou em serviço na UTI agora e tomamos muitas decisões ao lado do leito do prognóstico de alguém e se os riscos de algo superam os benefícios e o tipo de momento em que alguém está sofrendo e precisamos nos concentrar em conforto, medidas de foco, etc. Tomamos muitas decisões sem ter um tipo de evidência micro direta para apoiá-las apenas com base em nossa gestalt, nossa gestalt clínica e nosso entendimento das evidências.

Colette: Então, acho que inicialmente pensei que a estrutura seria algo como a equipe da UTI sabe que existe tanto Remdesivir e achamos que essa pessoa pode ter mais benefícios. Então, vamos dar a essa pessoa. Aprendi exatamente como acho arriscada essa abordagem quando se trata de um medicamento escasso. E aprendendo muito com o que Doug e Bernie escreveram nos ventiladores, sabendo que, com suporte à vida, faz sentido que, por definição, estamos apoiando a vida de alguém, porque pensamos que seu prognóstico é XYZ e achamos que podemos obtê-los através disso. período. Portanto, alocar ventiladores com base em algo como prognóstico tem certas implicações.

Colette: Mas com os medicamentos, sem ter evidências para saber quem mais se beneficia, esse tipo de decisão da equipe da UTI está sujeita a um viés, acho que ambos implícitos, mas também explícitos com base na idade ou na qualidade de vida percebida. Então, através do processo de escrever e aprender sobre isso com Bernie e Alice e ler coisas escritas por Doug e outros. O que escrevemos sobre algo que incentiva os hospitais a realmente se ater às evidências. E quando não há evidências para confiar em algo mais próximo da alocação aleatória.

Alex: E vamos falar primeiro, duas coisas que eu quero que Colette acabe de mencionar. O primeiro é a diferenciação. Tivemos Doug para dois podcasts sobre a alocação de escassos ventiladores de recursos da UTI, em particular. Como isso é diferente? E você acabou de mencionar que é diferente porque nós não … Bem, há diferentes de várias maneiras. Quero dar a Doug e Alice a chance de avaliar como isso é diferente e como é o mesmo. E então a outra questão que você mencionou, que eu acho que também é importante, é a falta de evidências e uma tremenda incerteza aqui e como isso pesa em nossas alocações de tratamento. E acho que a terceira coisa a que precisamos chegar são as disparidades, mas chegaremos a isso em breve. Quando estamos falando sobre disparidades, estamos falando sobre o impacto desigual desta doença nas comunidades latino-americanas latino-americanas. Mas, voltando ao assunto, Doug, quero entregar a você apenas para dizer como você vê isso como diferente da alocação de ventiladores?

Doug: Algumas maneiras. Então, Colette bateu na unha na cabeça quando ela disse: nós apenas dentro do grupo que atendia aos critérios para receber o Remdesivir, não temos dados sobre quem tem mais ou menos probabilidade de se beneficiar. E essa é uma distinção real de, por exemplo, quando alguém entra em um ventilador, temos várias ferramentas de previsão de risco que podem dizer: “Ok, do grupo de pessoas que estão em um ventilador, podemos estratificá-las de acordo com para resultados com base nas pontuações do SOFA, por exemplo “. Então, eu diria que é realmente uma grande diferença em termos do estado da ciência. Eu acho que uma segunda diferença realmente importante é a maneira como as pessoas se apresentam. Assim, por exemplo, para ventiladores, é mais frequente que seja uma equipe de alocação ou uma equipe de triagem, vendo: “Ok, temos dois pacientes aqui e um ventilador sobrando. Ou temos três pacientes e alguém que esteve em um ventilador e nós precisa escolher entre essas várias pessoas “.

Doug: Mas, para alocação de medicamentos, trata-se muito mais de um suprimento de medicamentos que precisa durar X vezes. E, portanto, precisamos ser planejadores prudentes com o tempo para dizer: “Ei, se vamos ter 100 pacientes nas próximas três semanas e temos 30 cursos da droga, precisamos descobrir uma maneira que não dê todo o medicamento aos 30 primeiros, caso não sejam os que têm maior probabilidade de se beneficiar ou alcançar nossos objetivos de saúde pública “. Então, eu diria que essas são as duas principais diferenças.

Alex: Alice Quaisquer outros pensamentos da sua perspectiva?

Alice: Sim. Eu estava apenas tentando, tão olhando para trás quanto minha equipe reuniu essas fichas técnicas. Eu acho que parte do problema com um novo medicamento é a evidência em evolução. Então, realmente ter que estar realmente sintonizado com o que está saindo, reconhecendo que nada disso é definitivo, mas no caso do Remdesivir, onde é tão escasso. Quero dizer, realmente temos, existe uma grande incompatibilidade entre oferta e demanda, tentando realmente analisar rigorosamente quem pode se beneficiar mais da perspectiva individual da saúde pública, mas sem tirar conclusões precipitadas. Portanto, uma das conversas que tivemos no início antes de qualquer dos ensaios publicados, foi apenas o anúncio preliminar do NIH de que não podemos usar o tipo de dados epidemiológicos observacionais em torno do que sabemos serem fatores prognósticos fracos. Depois, elimine isso e tire conclusões precipitadas sobre quem pode ou não se beneficiar do medicamento, porque pode ser realmente o contrário.

Alice: Pode ser que aqueles com pior prognóstico geralmente se beneficiem mais da medicação. Portanto, no nível estadual, estamos atualizando nossa ficha técnica para que, quando os dados forem divulgados durante a duração da terapia ou da análise de subgrupos das pessoas que se beneficiam mais com a pré-intubação. Como se estivéssemos tentando levar isso adiante como considerações para as pessoas realmente pensarem em como alocar melhor o medicamento.

Doug: Há mais uma diferença. Não se trata dos detalhes de ventiladores ou drogas, mas sim de onde estamos agora na pandemia e a diferença é que, ao contrário de quando estávamos tomando decisões sobre ventiladores e realmente tínhamos muito poucos dados sobre quem foi o mais atingido. Agora sabemos que pessoas de grupos baixos de SES e pessoas de cor estão sendo desproporcionalmente afetadas por esta doença. Acho que essa talvez seja uma das maiores mudanças de seis semanas atrás que é ética e, pelo menos em minha opinião, eticamente relevante.

Alex: Vamos lá. Para que ambas as estruturas sejam muito mais parecidas do que diferentes, acredito, e me corrijam se eu estiver errado. Mas ambos os princípios fundamentais, dois princípios orientadores que aparecem em ambas as estruturas, são o dever de administrar recursos escassos para o bem da saúde pública e o dever de lidar com as desigualdades no COVID-19, mas falando sobre o impacto desproporcional nas comunidades latino-americanas latino-americanas, em particular. Isso está certo? Acabei de pensar nesses dois princípios orientadores? Há algo que você gostaria de adicionar a isso?

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Doug: Bem, Colette e Alice são os únicos … Escute, eu quero deixar bem claro que o que eu desenvolvi é apenas uma extensão operacional na minha visão dos princípios éticos que eles estão articulados na peça do JAMA. Eu não acho que exista algo particularmente novo eticamente sobre o trabalho que fizemos para desenvolver a política hospitalar modelo. Então, eu penso bem no dinheiro. Alex, eu diria uma coisa. Por razões legais, embora as disparidades com base na raça sejam muito evidentes, não podemos fazer a priorização com base na raça. Não é legal nos Estados Unidos, em muitos Estados, ação formativa como todo um tipo de conversa separada e é certamente um para-raios político. Portanto, consideramos que analisar o status socioeconômico e dar alguma prioridade aos grupos de baixo nível socioeconômico é uma maneira eticamente apropriada de fazê-lo e sobreviverá ao calor do escrutínio político e jurídico.

Alex: Então, ao invés de focar na raça em si, acredito que a estrutura que você criou para indivíduos focados é de bairros desfavorecidos. Isso está certo?

Doug: Está certo. E a razão pela qual devemos dizer que a cidade de Nova York tem uma calculadora interativa incrível, na qual você pode ver os resultados entre os grupos da cidade de Nova York. E agora existem centenas de milhares, senão um milhão de casos apenas na cidade de Nova York. O que mostra, se você clicar em um dos gráficos e dizer estratificar pelo grupo SES, eles têm baixa pobreza, pobreza média, pobreza alta e pobreza muito alta. O que você vê é essa incrível relação direta entre um número crescente de casos, o pior da pobreza. E então, se você clicar nas taxas de mortalidade, verá a mesma coisa, aumentando as taxas de mortalidade em níveis de pobreza. Então, na minha opinião, é uma clara disparidade que surge das circunstâncias sociais. E, novamente, na minha opinião, parte da razão pela qual a saúde pública está aqui é mitigar esses tipos de desigualdades sociais. Essa é a base ética.

Alice: E eu só quero adicionar duas coisas. Penso que Doug é muito claramente definido, é como se as políticas raciais fossem realmente controversas, legalmente difíceis de equilibrar e exijam muita discussão e engajamento social. Eu acho que, da maneira como o COVID se saiu, é claro que os funcionários centrais, que são novamente desproporcionalmente das comunidades de cor SES mais baixas, tenham uma consideração especial. E acho que eu também diria que, Doug disse: “Ah, acabei de basear meu esquema de alocação neste artigo”. Esse é o trabalho duro. Quero dizer, ter alguns princípios norteadores é um ponto de partida, mas é onde a proverbial borracha bate na estrada, é onde as decisões realmente desafiadoras acontecem. Eu adoraria que Doug compartilhasse mais sobre o modelo real que eles montaram, porque acho que é realmente bastante atencioso e o compartilhamos em todo o estado, por meio de nossa associação hospitalar e a muitos de nossos centros médicos acadêmicos que estão lidando com o mesmo questão.

Eric: Posso perguntar rápido, só porque estamos nesse quadro ético agora, antes de chegarmos a Doug, prometo, na próxima pergunta. Por que qual é a base ética de trabalhadores essenciais? Por que achamos que eles deveriam ter prioridade sobre trabalhadores não essenciais, como o jardineiro, a pessoa que está fazendo algum outro trabalho que alguém não definiu como essencial.

Doug: Então, eu diria que rapidamente direi duas coisas. Primeiro, acho que as pessoas têm uma idéia errada sobre o que é um trabalhador essencial. Eu acho que muitos de nós, quando ouvimos trabalhadores essenciais, vamos rapidamente para uma posição de alto salário e alto status, como um médico ou uma enfermeira. Se você olhar para a epidemiologia de quem é um trabalhador essencial, isso faz parte, mas a grande maioria são trabalhadores de serviços. Eles trabalham na entrega de alimentos, supermercados, agricultura, saneamento e serviços de custódia. Muitos empregos de baixo salário e baixo status estão envolvidos nisso. A justificativa ética para priorizar esses grupos, eu diria é dupla. Uma é preservar a infraestrutura da sociedade para salvar mais vidas na pandemia.

Doug: Precisamos ter uma infra-estrutura para levar comida para as pessoas, para fornecer cuidados de saúde etc. Portanto, trata-se realmente de um efeito multiplicador dessas pessoas. E então, dois se baseiam no que chamamos de reciprocidade, ou seja, enquanto muitas pessoas estão se abrigando de maneira adequada, esses indivíduos são solicitados a assumir um risco adicional de contratar o COVID, a fim de alcançar determinados objetivos sociais ou de saúde pública. O princípio da reciprocidade diz que devemos dar-lhes alguma prioridade, porque eles estão assumindo riscos para a sociedade.

Eric: Tudo certo. Duas perguntas são: se começarmos a abrir nossa economia, mais pessoas poderão trabalhar, e todos correrão riscos. Isso nega a segunda parte, que é agora que estamos todos correndo riscos? No primeiro, tivemos esse cara em nosso podcast. Eu acho que o nome dele era Doug White. E ele nos disse que, quando pensávamos em ventiladores, é provável que, se alguém vai precisar de um ventilador, eles não voltarão para a força de trabalho quando os recebermos do hospital. Então, esperamos a mesma coisa com os novos medicamentos que lhes damos ótimos, eles podem voltar ao trabalho em duas semanas e continuar seu trabalho essencial?

Doug: Acho que sim. Quero dizer, acho que estamos vendo que isso vai … isso infelizmente não vai acabar em seis semanas. E muitos de nós pensamos na pandemia como algo mais em um tipo de período muito curto antes. E agora estamos vendo isso se estendendo por mais de um ano, mas infelizmente. Então eu acho que é muito provável que os trabalhadores essenciais, se tratados, retornem às linhas de frente rapidamente.

Eric: E você também concordaria em expandir potencialmente quem seria incluído em qualquer pessoa que estivesse saindo para trabalhar, porque todos nós estamos assumindo riscos.

Doug: Bem, cada estado articula sua visão de quem são os trabalhadores essenciais para manter a coesão social na saúde pública e na infraestrutura do estado. Então eu acho que esses são os grupos que devem ser priorizados porque estão sendo chamados. Mesmo que eles possam trabalhar em casa, estão sendo chamados a fazer o seu trabalho ou, na verdade, acho que é a maneira de dizer isso, já que muitos deles não podem trabalhar em casa. Portanto, eles têm que assumir esses riscos para que muitos de nós possamos fazer muito do nosso trabalho em casa.

Alex: Alice, você quer pular aqui?

Alice: Eu ia dizer, e só penso novamente, conversando com Doug e ouvindo sobre a estrutura que eles montaram realmente me ajudou a esclarecer. Não é uma questão binária se você merece ou não o remédio. É realmente sobre você ter algum peso ou algum reconhecimento dos riscos adicionais que está assumindo. Eu acho que os principais trabalhadores essenciais que definimos realmente são pessoas que não podem se abrigar no local e estão particularmente nos estágios iniciais da epidemia, quando não tínhamos EPI suficiente, mesmo para os profissionais de saúde, quanto mais para nossos motoristas de transporte público, nossos balconistas de supermercado, realmente mereciam uma consideração especial pelas razões que Doug destacou. Não sei se diria que isso é facilmente ampliado porque, à medida que avançamos, veremos os NPIs subindo e descendo. E, novamente, aquele grupo principal de pessoas que realmente não será capaz de ligar e voltar, eu acho que são os trabalhadores essenciais.

Eric: E porque estamos falando sobre a estrutura, Doug, você deseja nos dar uma visão geral da estrutura? Teremos links para a estrutura de Doug em nosso site GeriPal, mas Doug, você pode nos dar uma visão geral?

Doug: Sim, provavelmente é mais fácil explicar a situação e Pittsburgh para ajudar as pessoas a entender como a aplicamos primeiro. So in Pittsburgh, UPMC, which is a 40 hospital health system, we have 50 courses of Remdesivir and we expect it needs to last through mid June. And we are getting, we’re seeing about four cases a day who would meet criteria in the system. So if you sort of do the math, we have enough for about 30% of the patients who are going to present over the next three weeks. And what that means is that we need to make some choices. We could just give it all. Give it to the first 30 people who come and then we’re done and we say, well, we don’t have to ration because we don’t have the drug. We have the drug, we didn’t ration it and now we don’t have it anymore and we don’t have to ration, but that obviously that’s not quite true. We’re rationing by giving it all away first.

Doug: That’s why I think a first come first serve approach is so problematic. So we have scarcity in Pittsburgh. We developed a framework that is what’s called a weighted lottery, which is to say, if the baseline chances of getting the drug are 30% every person who would be eligible to receive Remdesivir in the trial, that’s the entry for being eligible to get the drug in Pittsburgh should have a chance to get it. And the chances should be adjusted slightly based on three considerations. First, are you from a hard head or a socioeconomically disadvantaged group? And we’re using something called the area deprivation index to define that. It’s an address based marker of economic disadvantage.

Doug: And if you’re in the most disadvantaged group, you have a somewhat higher chance of getting the drug. So let’s say that the average chances are 30 out of 100. These people’s chances from low SES areas might be 36 out of 100. So that’s number one. Number two, are you an essential worker as defined by the Commonwealth of Pennsylvania? And if so, you have a similarly increased chance of getting the drug in the lottery, 36 out of 100. Then the third is if you are someone who has a very poor near term prognosis, your chances of getting the drug should be less. The idea being that you’re expected to die within a year, even if you survive your COVID infection, public health goals of maximizing community benefit won’t be served by prioritizing those people.

Doug: So the chances for that group, won’t be zero, but there’s something closer to like 15 out of 100. So you end up with this sort of grid, and there are different permutations if you are an essential worker from a low or a high poverty area, your chances are different doubly high. So for each patient who comes in, who qualifies, we basically do a random number generator between one and 100. And let’s say that this person’s chances based on the stratification on those three variables should be, they should have a 36 out of 100 chance of getting the drug.

Doug: So we run the random number generator. If the number is 36 or less, that comes back, they get the drug, if it’s 37 or higher, they don’t. We do that for each patient over time. So over three weeks, that’s how we treat all patients. We don’t change the odds unless we get a new shipment of the drug or unless it’s really clear that we’re getting way more or way less people than we expected.

Eric: And have you started this yet?

Doug: Yeah, we started about 10 days ago. So this is how every day we get on a Zoom call, we have a spreadsheet that shows us only the variables that I just said. So I have no idea how old the patients are. I have no idea their race, I only know their address, whether they’re an essential worker and whether they’re at the end of life and we just run the lottery for each of them.

Eric: That’s interesting because I worry, like when I sometimes read New England Journal pieces from Zeke Emanuel, I think that’s never going to happen. They’re like the King of wishful thinking, but it sounds like you are not — you actually created something that actually that you could run and you’ve been running it for the last 10 days.

Doug: Yeah. I mean, this is what’s amazing about the drug issue, the scarcity of therapeutics is that it sort of came up on us incredibly quickly and has gotten not a ton of attention in the lay press or academic journals. In contrast to ventilators where it was this theoretical thing that there was so much smoke, but no fire and it never happened. And yeah, here we are. I mean, we’ve been rationing Remdesivir for a week.

Lynn: One thing that’s going through my mind and that I’m glad to hear you’re doing it because you can tell us the answer to this, which is how are primary teams sort of how’s the communication going? Because I could imagine one scenario where frontline providers would really be wanting to advocate and push back against your random assignment versus others who might express sort of great relief that they don’t have to make the decision. So I’m just curious what that’s been like.

Doug: Yeah. It’s been incredible in ways that I didn’t exactly, I couldn’t have predicted. Certainly, Lynn, what you mentioned about providers advocating for their patients is definitely happening. But we’re also seeing the reverse, which is to say some of the clinicians are saying, “I’m not sure this is… maybe you should give the drug to someone else,” for reasons that I chose not to push too hard on but felt a lot like quality of life considerations. So I actually think there’s something really valuable about taking, of having an out location team who’s not the clinical team saying, “We just need this information from you and then we’re going to make the decision about whether we’re going to run the lottery and then the patient should be offered the drug or not offered the drug.” To sort of get away from the biases that good or bad can come from frontline clinicians who may not understand how much Remdesivir we have, what are the ethical issues at play, how we need to guard against certain biases, et cetera.

Alice: And Doug, are you waiting for clinicians to request it or are you proactively identifying all COVID cases and entering them into the system?

Doug: Yeah, the latter. We felt like it was really important to proactively screen again to minimize bias. So we’ve been having our pharmacy and IT colleagues every day screen all of the hospitals, electronic health records for, are they COVID positive and are they on oxygen or are they hypoxemic? And that gets a closer scrutiny of each patient to figure out whether they would be eligible to enter the lottery.

Eric: And let’s say I appeal, I didn’t get it, but I say, “No, no, no, I was Totes an Uber driver. I think that’s essential. I just forgot to tell the person that was my occupation.”

Doug: Yeah. So we have an appeals mechanism built in place. I think it’s very important to have that kind of mechanism. Here it’s, if people are saying we disagree with the ethics of the framework, that’s not grounds for reversing a decision. That’s a broader societal debate that can’t happen at the level of the hospital. But if they say, “Listen, I think you just got it wrong.” Or different doctors says, “I think you’ve got something wrong,” then absolutely. And the appeals process is basically having leaders in the hospital. Three, three leaders sit down and look at the case and say, was the framework appropriately applied. And if it wasn’t, then there needs to be a change and if it was then things stand

Eric: Now, me and Colette were talking about earlier about this essential worker. Let’s say like I’m a physician, but I’m just mainly doing tele-health with my patients, I’m really not doing any increased risk, I guess I am making sure other people are staying healthy. Does that come into play at all? Or is it just black and white? Do you fall into these categories.

Doug: Black and white. It’s just too hard to make these very subtle discernments about, well, what is your risk actually high enough? Or did you actually see most of your patients from home doing telehealth? This is a public health intervention, it’s an instrument of public health, which frees us up and makes us think, I think more at the macro-population level rather than are we getting it right for every individual patient. Is we’re trying to get it right for populations on average over time.

Eric: Well, that’s the interesting thing, I was playing around with the ADI, area deprivation index, yesterday. I like most think, oh yeah, that seems right. That seems right. But like, there’s this area of Tiburon, which is this very toney part of Marin and there they were red. They were in like, “Oh, wait a second. That can’t be right.” You’re going to have these because these things are based on big population studies. So there’s going to be some wrongness to it but it’s really, you’re saying we’ve got to look at a little bit bigger than just the individual level.

Doug: Yeah, exactly. That’s why I think conceptualizing it as a public health intervention is critical rather than saying this is bedside doctors or ethics committees at individual hospitals making these decisions. Because that makes you, that frame of thinking is the clinical ethical frame. And that’s not the right frame to be thinking about why we’re prioritizing people from impoverished communities.

Lynn: Yeah. I will have to say for me, that is my big as a relatively inexperienced number of our ethics committee. To me that was really the sort of big take home learning point, going through all this, is the difference between sort of a public health framework and a clinical framework. I could imagine, and that’s why I was asking about the frontline clinicians kind of budding up against that or having to really offer that education as you go through this each time.

Doug: Absolutamente. Yeah, no, it has been remarkable to have to sort of talk clinicians through this is not bedside decision-making at one on one, as we normally do. There are certain public health goals that we’re trying to achieve and they diverge a bit from our normal clinical goals. Actually this is where I wanted to ask Alice, as a public health person and really thinking about what are the things that States can do in the name of public health? Is it okay to say we have these horribly high death rates in certain communities, can we use public health as an instrument to lessen these disparate outcomes?

Alice: Yeah. Again, I think those are definitely questions we’re grappling with in terms of going beyond. I mean, obviously because a lot of these communities are disproportionately hit, proportionally allocating the medication based on the hospitalizations or deaths addresses a little bit of it, but how do you actually readdress some of it, I think is a much more difficult question requires a lot of vetting which we right now have not had the luxury of doing. We’re trying to do it, but I think what I was going to say is that in terms of this kind of public health allocation, I think the key principles really are to be transparent, to be in having like frequent and clear communication. Every time we do an allocation, we post it online. We make sure that it is publicly available where every vial of Remdesivir goes in California.

Alice: We’ve asked all the counties to actually be public about which hospitals they are giving it to on what cadence. I think that goes a long way and just having a clear methodology that is as fair as possible, that is data-driven sidesteps a lot of these issues because we have individual clinicians, individual hospitals, individual counties approaching us to try to get additional supply. I mean, honestly, all we can say is we are trying to do this in the fairest way possible with all the information we have and if people have better and different ideas, we’re completely open to them, but it has to be public, none of these side conversations.

Eric: Yeah. I think one of the issues we had with testing early on, it certainly seemed like if you had money, if you own an NBA team or an NBA player, certainly got easy access testing, but the rest of the people even essential workers didn’t. So being open and fair. I want to turn to you Colette. This is my last question. Hearing all of this, how are you thinking about Doug’s framework and does it fit in with kind of how you were thinking about this too for your JAMA piece?

Colette: Sim absolutamente. I mean, it was really a learning experience to see how Doug was able to kind of instrumentalize some of these really challenging things. Like how do you not give out medication first come first served. So I learned a lot from reading how Doug implemented it. One thing I’m just thinking about, I really liked the words Alice was using fair as possible. I’m thinking about the VA ICU in San Francisco right now, and the fact that I’m ostensibly taking care of COVID patients, but in fact have basically hardly been in the room. And there are nurses and respiratory therapists that are going in every single hour doing procedures, like truly being exposed in a way that is just worlds apart. And thinking about the implementation of even this very carefully thought through ethical framework.

Colette: Imagine if let’s say was a 50/50 chance whether I got the medication or one of our bedside nurses got it who’s… I probably got it at the grocery store, if I caught COVID, that’s how little my risk has been. And not taking into account the fact that let’s say this nurses 50 years old and has diabetes and might have higher risks of poor outcomes. It’s just such a painful process of thinking through this kind of allocation and do the best we can.

Doug: Yeah. If I could just say I see Alex getting the guitar going, that’s the hook I think. But as I’ve been thinking about this, I really think that the level of operationalization shouldn’t be individual hospitals. I get that that’s how States have chosen to allocate, they give it to the hospital and then the hospital makes the choices. But now since we have Alice on the line, I mean, I think that there are so much to be said for having a little bit more of a regionalized approach rather than a hospital based approach, because it gives, if you’re really rationing, it suddenly gives you an opportunity to both ration and get away from any of these issues Colette talked about, but then also learn from the rationing.

Doug: A lottery is essentially a form of randomization. So this was happening at the regional level, we could be following, putting in a requirement to follow outcomes for everyone who came to that central, they made the call and said, “I have a patient who I’d like to get Remdesivir for. And then the department of health, for example, runs the lottery and either gives them the drug or says, “No, we don’t have drug,” but then follows everyone out. If you do that for 2000 patients, which would not be hard in California, for example, you have a huge randomized natural experiment.

Alice: Yeah. And I will just put out some [inaudible 00:48:25] for one second, which is I think you’re exactly right. I think for example, in California, we have 58 counties. They vary tremendously in terms of their infrastructure and workforce and LA County has actually done this. They’ve actually created a registry where they have given out the medication to track outcomes, but not the randomization at the point of contact. I think what I would say is that, … this is this isn’t going to come out the right way, but in some ways we’re fortunate that Remdesivir is a silver bullet. I mean, so I think when we do have something that is much more efficacious we need to be prepared for that.

Alice: I think that all the things that we’re doing here. So I just want to really thank Eric, Alex, Lynn, for having this conversation, because I think we actually need to have this be a very broad conversation, have many people actually be implementing and operationalizing this so that we’re ready for the next medication, which is hopefully inevitably going to come and will hopefully be even more efficacious in Remdesivir.

Eric: Well, I want to thank you all and we are coming actually past the hour. So before we say goodbye to everybody, Alex, we are going to be wishfully thinking that we have a better drug in the near future or a vaccine.

Alex: (singing).

Doug: Bravo.

Eric: I was actually just watching contagion a couple of days ago with my family. And it just made me think — they did a lottery at the end for the vaccine. I’m all, oh man, this topic is…

Alex: I thought you were going to say you were watching pretty women with your 10 year old child. [laughter]

Eric: Well, I got to say, watching Contagion with my 11-year-old child was pretty tricky. [laughter]

Alex: Thank you so much, Doug. Thank you so much, Colette. Thank you so much, Alice. Thanks for joining again, Lynn.

Lynn: Sure thing, thank you.

Alice: Good to see you guys.

Colette: Obrigado.

Lynn: Bye.

Alex: Bye everybody.

Eric: Thank you Archstone Foundation too for your continued support and all of our listeners for everything that you do and hanging in with us. Fique seguro.



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