Um Podcast com Doug White e James Frank
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Um Podcast com Doug White e James Frank 1

Você está cuidando de dois adultos com COVID-19. Aquele que tem 70 anos de idade anteriormente saudável. Um é 55 com múltiplas comorbidades médicas. Agora, ambos estão exigindo ventilação mecânica, mas resta apenas um ventilador no hospital e todas as tentativas de transferir os pacientes para outro hospital para atendimento falharam. A qual paciente você daria o tratamento para salvar vidas e por quê?

No podcast de hoje, com palestra com Doug White, professor de Medicina Intensiva da Universidade de Pittsburgh, e James Frank, professor de Medicina e diretor de bolsa de estudos da Sociedade de Medicina Pulmonar e Crítica da UCSF, sobre este tipo de escolha trágica que em breve poderemos fazer se não aplainarmos a curva da pandemia do COVID-19 (para saber mais, confira nosso último podcast com Lona Mody). Se você acha que isso seria remotamente possível, basta ler este citação de um artigo da NEJM publicado ontem:

Embora os médicos com quem conversei claramente não sejam responsáveis ​​pela crise de capacidade, todos pareciam extremamente desconfortáveis ​​quando solicitados a descrever como essas decisões de racionamento estavam sendo tomadas. Minhas perguntas foram recebidas com silêncio – ou com a exortação a se concentrar apenas na necessidade de prevenção e distanciamento social. Quando eu pressionei o Dr. S., por exemplo, sobre se os pontos de corte baseados na idade estavam sendo usados ​​para alocar ventiladores, ele finalmente admitiu como tinha vergonha de falar sobre isso. “Isso não é uma coisa agradável de se dizer”, ele me disse. “Você vai assustar muita gente.”

Em nosso podcast, fazemos referência a uma quantidade razoável de artigos e recursos. Aqui estão os links para eles:

Também queremos compartilhar este resumo da estrutura de alocação que mais de 100 hospitais (e contando) em todo o país estão usando, fundamentada na estrutura que discutimos no podcast. De acordo com o Dr. White, passou por uma extensa verificação na forma de 3 anos de envolvimento da comunidade em Maryland. E, segundo o Dr. White, o resultado é uma estratégia de alocação eticamente fundamentada e operacionalmente viável, que também foi amplamente avaliada pelos cidadãos. Se o seu sistema de saúde quiser usá-lo, entre em contato com o Dr. White, pois eles possuem um documento de política hospitalar totalmente preparado que os hospitais podem simplesmente adotar para seus fins.

E, se você tiver outros recursos na alocação de recursos, envie-os para mim ([email protected]) e os adicionarei à pasta do Google Drive vinculada acima.

Eric: Bem-vindo ao podcast GeriPal. Este é Eric Widera …

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, temos dois convidados muito especiais conosco hoje.

Alex: Nós fazemos. Em estúdio, temos James Frank, professor de medicina na UCSF e diretor do programa da Bolsa de Pulmonar e Cuidados Críticos. Bem-vindo ao podcast do GeriPal, James.

James: Obrigado.

Eric: E nós temos alguém no Skype.

Alex: E no Skype, temos um convidado que retorna. Temos Doug White, professor de Medicina Intensiva na Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh. Bem-vindo de volta ao podcast do GeriPal, Doug.

Doug: Olá. Obrigado por me receber.

Eric: E esse é o segundo podcast que vamos fazer no Coronavirus. Acabamos de publicar um com Lona Mody sobre epidemiologia e o que sabemos até agora sobre o coronavírus. Este está pensando no futuro mais e nas próximas semanas, se as coisas acontecerem, pensando em como pensamos na alocação de recursos. Doug White escreveu um artigo realmente ótimo, há vários anos, que teremos em nossas anotações sobre o programa no blog GeriPal.

Eric: Muitos links também, mas antes mesmo de falarmos sobre isso, falaremos sobre como nos impedimos de obter essa situação. Mas antes mesmo de você falar sobre isso, sempre começamos com um pedido de música. Você tem um pedido de música para Alex, Doug?

Doug: Eu faço. Cowboy do espaço.

Alex: E por que essa música, Doug?

Doug: Essa foi uma conversa de jantar com minha família, três filhos adolescentes e minha esposa, e estávamos pensando, o que é uma música bonita e tem algo relevante para as medidas de saúde pública sobre as quais falaremos hoje.

Alex: Ótimo.

Eric: Ótimo. E Alex, vamos pedir para você fazer cerca de 20 segundos. Então, se as pessoas querem-

Alex: Não não não. Essa é uma música diferente.

Eric: Foi este também.

Alex: OK. Esse também. Nós vamos experimentar. Nós apenas vamos fazer o refrão.

Alex: [singing]

Doug: Uau. Bravo.

James: Uau. Isso foi ótimo.

Doug: muito agradável

Eric: Pessoas que se distanciam socialmente.

Doug: Distanciamento social. Você pode ter seu espaço.

Eric: Bem, eu vou começar com James e Doug. Talvez você possa começar com Doug. Como você está pensando agora sobre esse surto de coronavírus vindo de uma perspectiva de cuidados intensivos?

Doug: Bem, estamos preocupados ao ver o que está saindo da Itália e o que saiu da China, isso parece … para dizer o mínimo, os cavalos saindo do celeiro em termos de contenção e estamos apenas tentando nos preparar para o que provavelmente virá nas próximas semanas e meses.

Eric: Sim. Parece que estamos a duas semanas da Itália agora. Eu sou uma dessas pessoas otimistas. Na verdade, acho que, com sorte, estamos começando um pouco mais cedo e podemos evitar um pouco disso. E eu acho que estou vendo nos hospitais, estamos aprendendo lições, então estou realmente esperançoso. Mas trata-se também de uma boa frase de cuidados paliativos, esperando o melhor e também planejando o pior.

Doug: Sim. Concordo.

Eric: James, como você pensa sobre isso?

James: Eu gosto desse último comentário. Eu também sou otimista. Espero que, com uma intervenção um pouco mais cedo, possamos evitar o pior destino, mas estamos absolutamente planejando o melhor possível para o pior. E realmente, pela primeira vez na minha carreira, estamos pensando seriamente: “Teremos ventiladores suficientes e coisas assim onde, no passado, pareceu mais teórico?”

Alex: Sim. Acabei de ouvir que Zeke Emanuel estava na NPR esta manhã e ele disse estar preocupado com a possibilidade de isso acontecer em alguns bolsos do país. Que em alguns bolsos do país, não haverá recursos suficientes para todas as pessoas, particularmente os ventiladores.

Eric: Antes de entrarmos na alocação de recursos e no racionamento dessa palavra, quais são algumas coisas simples? Vamos apenas lembrar as pessoas das coisas simples que podemos fazer para achatar essa curva. E se você quiser saber mais sobre por que o achatamento da curva é importante, ouça nosso último podcast com Lona. Coisas simples que podemos fazer.

Doug: Bem. Sim. Portanto, este é o lugar perfeito para iniciar o podcast, porque realmente se trata de achatar a curva. E, como conversei com as pessoas sobre isso, acho que há um verdadeiro mal-entendido sobre o que estamos tentando alcançar quando nivelamos a curva. Muitas pessoas dizem que, bem, entramos em todas essas medidas de prevenção de saúde pública para acabar com isso mais rapidamente e deixar para trás.

Doug: Mas, na realidade, todas as coisas sobre as quais estamos prestes a falar têm como objetivo fazer com que durem mais e sejam menos intensas. E assim, as curvas que você verá … Eu acho que vocês vão publicá-las nas anotações do programa, mostram realmente não apenas a diminuição do pico dos incidentes dos casos, mas também a espalhando ao longo do tempo. Eu acho que isso é realmente preocupante, porque quando pensamos em quanto tempo vamos lidar com isso, isso não é algo que terminará em duas ou três semanas. Estamos realmente olhando para julho, agosto, setembro e outubro que vamos nos deparar com isso.

Eric: Sim. Eu também acho que, nas próximas semanas, também se trata de tentar criar um cenário em que possamos realmente desenvolver bons testes, onde possamos fazer coisas desinfetantes para as mãos, máscaras faciais, coisas que realmente precisamos. Então, em vez de ter esse pico enorme na frente, estamos diminuindo a velocidade. Espero que possamos ter alguns desses recursos, incluindo ventiladores, em vez de usá-los de uma só vez e ter que tomar decisões de alocação de recursos.

Alex: E acrescento que Joanne Lynn nos enviou um email e nos incentivou a promover a mensagem de saúde pública de que precisamos nos envolver no planejamento avançado de cuidados, para que possamos nos preparar para cenários em que temos problemas respiratórios e como gostaríamos de ser tratados. em tais circunstâncias. O que priorizamos? O que valorizamos? Quais são os nossos objetivos? Em vista de uma doença grave da saúde respiratória?

Doug: Sim. Vocês conversaram sobre isso, isso soa em um podcast anterior, mas acho que vale a pena dizer, as coisas realmente críticas são: número um, distanciamento social agressivo, e é isso … cancelar a escola, cancelar grandes eventos públicos, parece que as pessoas são trabalhando em casa. Isso será crítico para desacelerar as coisas. Número dois, testes agressivos e em escala para o vírus e, em seguida, acompanhando os casos com quarentena e rastreando os contatos.

Doug: E então algo que eu acho realmente importante falar antes de falarmos sobre o que fazer quando não há recursos suficientes, como podemos realmente aumentar nossa capacidade de cuidar de pacientes, por exemplo, que estão gravemente doentes com os recursos temos. E esse é o conceito de capacidade de surto, ou seja, aumentando o número de … por exemplo, pacientes gravemente enfermos que um determinado hospital pode atender.

Doug: Existem várias maneiras diferentes de fazer isso. Enviei a vocês alguns infográficos sobre isso. Mas da maneira que penso sobre isso, precisamos descobrir como podemos aproveitar de maneira mais eficaz o espaço e a equipe. Portanto, a equipe quer dizer, tentar garantir que temos o número de médicos que precisarmos e mais do que normalmente fazemos para cuidar de pacientes gravemente enfermos. Espaço significa abrir mais … por exemplo, leitos de UTI para cuidar desses pacientes. Por exemplo, se um hospital tem uma ala de naftalina como muitos hospitais atualmente, re-propondo que seja uma UTI.

Doug: Na verdade, a UPMC está pensando em reabrir um dos hospitais que fechamos há alguns anos e torná-lo totalmente focado em pacientes graves. E então a coisa é parte da equipe. E isso é amplamente interpretado em toda a tecnologia e medicamentos de saúde que serão necessários para tratar esses pacientes. E isso é coisas, ventiladores, tomadas de ventilação, medicamentos, oxigênio, EPI, equipamentos de proteção individual etc.

Doug: E você pode não saber disso, mas muitos hospitais têm lojas de ventiladores e outras coisas que eles podem retirar em caso de crise. A maioria dos estados também possui estoques e, em seguida, o governo federal tem o que chamamos de Estoque Nacional Estratégico, e eles têm cerca de 10.000 ventiladores embotados em um armazém que eles podem enviar iterativamente para diferentes lugares do país se houver falta de ventilação.

James: Certo. Isso soa bem para as experiências que temos tido aqui nas últimas duas semanas. Pensando em como podemos coorte pacientes, redirecione as enfermarias. É possível que um dos hospitais use o que normalmente é a sala de recuperação da sala de operações como UTI improvisada e planeje essas contingências com ventiladores de reserva e equipamentos de proteção individual para nossa equipe.

Eric: Você está agora mais preocupado com … porque parece do ponto de vista do equipamento, devemos ficar bem. Quem vai equipar todo esse equipamento, se as pessoas estiverem doentes?

James: Absolutamente. Esse é um ótimo ponto. Então, na verdade, já estamos mudando a maneira como pensamos em contratar nossas UTIs, onde eu diria que historicamente, há uma alta prioridade obviamente no atendimento ao paciente, mas também na educação das pessoas que estão treinando na equipe da UTI. Agora, ele é realmente mais focado em: “Como temos o menor número de profissionais que atendem a cada paciente todos os dias e ainda assim fornecemos o melhor atendimento de qualidade?”

James: E o que parece é que temos muitas equipes de esqueletos na UTI a maior parte do tempo e participando da equipe. Nós reorganizamos para termos a primeira linha, segunda linha, terceira linha, como um time de hóquei ou algo assim.

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Doug: Eu não sei. Hoje de manhã ouvi uma entrevista, um podcast de entrevista do New York Times com um médico intensivista na Itália em Bergamo.

Eric: Teremos o link para esse podcast porque eu também o ouvi e foi incrível. Portanto, teremos o link para isso em nosso blog GeriPal e também com as notas do programa.

Doug: Sim. Foi incrivelmente preocupante ouvi-lo falar. O que realmente me chamou atenção é que ele disse que todos os dias têm de 50 a 70 casos de pacientes que chegam com insuficiência respiratória aguda, necessitando de ventilação mecânica. Todos os dias, 50 a 70 casos, e eles não têm capacidade para isso. Embora ele não tenha realmente abordado como eles estavam tomando decisões, é muito claro que eles não foram capazes e continuam a não ser capazes de fornecer cuidados críticos a todos os pacientes que precisam dele para sobreviver.

Eric: Sim. Eles disseram que havia cerca de mil hospitais-leito. Imagine que, se você tiver 1000 leitos ou 500 hospitais divididos por dois, é aí que se seguirmos essa curva para a Itália, sairemos em duas semanas. E eles também aludiram a tomar decisões com base na idade. Se você tem uma certa idade, pode não estar recebendo esses recursos específicos, além de outras coisas.

Eric: Eu acho que uma das coisas que eles esperavam é uma ideia de quem se beneficiará mais e ter uma pontuação objetiva em torno disso porque eles sentem que estão tomando essas trágicas decisões, parece sozinhos e eles está tendo um tempo muito difícil com isso.

Doug: Sim. Sim. Sim. E isso é apenas para lembrar a todos: a Europa é muito diferente em como as decisões são tomadas em torno das decisões de final de vida na UTI do que nos Estados Unidos, há muito mais conforto com os médicos assumindo um papel muito mais diretivo ao dizer: “É hora de parar. ” Eu acho que eles estão tendo problemas com isso, é um verdadeiro observador de olhos, porque será uma mudança ainda maior para nós.

James: Certo. Eu concordo com isso. Eu acho que é importante reconhecer que a maioria dos intensivistas está acostumada com a idéia de trocar os leitos de UTI, mas os princípios em que pensamos realmente são mais os pacientes mais doentes no mais alto nível de atendimento. E realmente não pensamos nos recursos limitados.

Alex: Sim. Este talvez seja um bom ponto de entrada para discutir como devemos. Se enfrentarmos essa terrível escolha, se estivermos em uma situação em que não temos capacidade para fornecer ventiladores para pessoas que estão chegando com doenças graves devido ao COVID-19, quais são as principais considerações? Como devemos pensar sobre isso em termos de princípios ou diretrizes éticas? E existem regras específicas que podemos adotar? E essas regras devem ser aplicadas uniformemente em todo o país? Ou isso é dentro de cada sistema de saúde? São 18 perguntas que podem levar duas horas.

Eric: Deixe-me lhe dar um minuto para responder a todos [laughter].

Alex: Doug, por onde você começaria? E então vamos para o James?

Doug: Eu acho que o lugar certo para começar é apenas falar sobre o contexto. A maneira normal que fazemos nos hospitais de tratamento agudo é realmente um foco centrado no paciente, um foco de ética clínica, ou seja, estamos trabalhando para priorizar o bem-estar de cada paciente. Vamos chamar isso de atendimento e atendimento padrão como de costume. Se houver uma emergência de saúde pública esmagadora, que é realmente o que estamos falando aqui, as coisas mudarão para uma ética muito diferente.

Doug: E essa é uma ética focada nos domínios da saúde pública. E assim passa da priorização do bem-estar do paciente individual ao apelido tradicional da ética em saúde pública, que está alcançando o maior bem para o maior número. E acho que a distinção que passa do foco no paciente, a ética clínica para a eficácia em saúde pública é um primeiro ponto de partida realmente importante.

Doug: E o que isso exige, há alguns aspectos legais sobre isso que provavelmente valem a pena falar um pouco. Requer uma declaração de emergência de saúde pública e isso ocorre tanto no nível federal quanto no estadual. Seria o governador declarando ou a legislatura declarando uma emergência de saúde pública. E é aí que essa nova ética entra em ação.

Alex: E isso aconteceu na Califórnia, certo?

Doug: Sim.

Alex: Trump declarou estado de emergência?

Doug: Sim.

Alex: Ele fez. Então estamos lá?

Doug: Sim.

Alex: Certo. Então, estamos nos movendo para essa ética de saúde pública. Quaisquer outras considerações gerais que devemos abordar antes de entrarmos em detalhes de você ou James?

Eric: Ainda não chegamos à escassez, certo? Atualmente, acho que a boa notícia é que todos os hospitais estão se preparando para um aumento. Mas até onde eu sei, nenhum hospital está em alta agora, o que é um … eu vou ficar otimista. Estou aberto, exceto em lugares da Itália que sabem o que está acontecendo no Irã. Mas parece que eles estão realmente no que parece, pelo menos naquele podcast do New York Times de hoje, em uma onda com alocação de recursos de triagem e racionamento.

James: Outro ponto importante que eu queria abordar, você mencionou Alex, são as considerações federal versus estadual versus ainda mais hiper-locais. Normalmente, pensamos que isso é muito diferente localmente. E mesmo no nível hospitalar, por exemplo, com um comitê de ética avaliando esse tipo de decisão em um hospital por via hospitalar.

Alex: Acho que outro ponto que quero enfatizar é que, para evitar que os médicos de cuidados intensivos estejam nessa posição ou que os comitês de ética cheguem a isso sem ter pensado nisso antes. A razão pela qual estamos tendo este podcast agora e tentando promovê-lo com antecedência é ajudar as pessoas a iniciar o processo de pensar sobre isso, para que possam se preparar com antecedência e ter uma noção de quais considerações éticas estão em jogo aqui e como eles podem triar pacientes dentro de suas instalações.

Alex: Para entender quais diretrizes estão em vigor para qualquer sistema de saúde em que estejam, Kaiser ou VA ou outros enfeites. Porque o pior é que se você chegar lá e não se preparar, tomar decisões aleatoriamente ou por instinto, A, isso não é justo para os pacientes. Não oferece o melhor atendimento. E B, esses médicos vão ficar terrivelmente angustiados com essas decisões que precisam tomar. Tanto quanto possível, para apoiá-los com um processo cuidadoso antecipado.

Eric: Existem muitos exemplos de decisões de racionamento que provavelmente não são tão bem pensadas ou pensadas. Eu acho que voltando aos anos 70 com o comitê de Deus do Centro Médico Sueco, e alocação de recursos de máquinas de diálise desde o início, quando não havia muitas máquinas de diálise, havia muitas pessoas que apresentavam doença renal e como elas tomavam decisões e parte de sua tomada de decisão envolvia valor social. Tipo, “Oh, essa pessoa ia à igreja todos os dias. Eles administram um negócio, empregam pessoas. Eles deveriam pegar a máquina de diálise.

Doug: Exatamente. Sim. Acho que vocês disseram muito bem que o objetivo aqui é pensar o suficiente com antecedência. Que, no mínimo, podemos ter certeza de que considerações eticamente irrelevantes não são o que dirigem as decisões de alocação.

Eric: Doug, você poderia nos dar uma idéia de quais são algumas das considerações éticas em que as pessoas pensam e aquelas em que devemos potencialmente pensar ao tomar essas decisões ou, esperançosamente, obter uma perspectiva de saúde pública, elas estão pensando nessas decisões de alocação?

Doug: Certo. Existem muitos princípios diferentes. Deixe-me dar uma pequena visão simplificada de uma maneira de pensar sobre isso. Isso realmente começa com o princípio de fazer o maior bem pelo maior número, certo? Se você tem essa mentalidade, existem várias maneiras de especificar isso, mas certamente a primeira seria o foco em maximizar o número de vidas salvas. Apenas por contexto, acho que é importante meio que … vamos dar um exemplo do que estamos falando.

Doug: Estamos falando de pessoas que estão chegando apenas para esse experimento mental com insuficiência respiratória aguda, que, se não forem submetidas a ventilação mecânica, morrerão por insuficiência respiratória aguda. OK? Vamos supor que você tenha … só para simplificar, duas pessoas. Você tem 55 anos com várias comorbidades limitantes da vida e entra em choque séptico e insuficiência respiratória aguda, e talvez tenha 50% de chance de sobrevivência.

Doug: E então digamos que você tenha 80 anos de idade que não tenha comorbidades e apenas uma insuficiência respiratória relativamente leve, mas ainda precise de um ventilador e provavelmente tenha 70 ou 80% de chance de sobrevivência. De repente, mesmo com apenas esses dois pacientes, você percebe que existem várias considerações que podem ser relevantes. É relevante quem tem maior chance de sobreviver à alta hospitalar?

Doug: É relevante quem é capaz de viver mais tempo? Ou seja, o número de anos de vida que poderiam ser salvos. É relevante, quantos anos a pessoa tem em termos de ter tido mais ou menos chance de viver os estágios da vida. E finalmente, se você realmente quer tornar as coisas um pouco mais complicadas, digamos que uma dessas duas pessoas seja a chefe da fabricação de vacinas para o vírus COVID ou Corona em uma das empresas farmacêuticas. Isso importa?

Eric: Doug, digamos, todas essas coisas, isso me lembra … qual é o programa de TV? O bom lugar. Todo mundo odeia professores de filosofia moral, esqueça tudo isso. Eu só vou fazer uma loteria. Aleatória. Este é o meu igualitarismo. Todo mundo é igual. Tudo isso cai completamente. Eu só vou desenhar canudos. Quem recebe o maior empate recebe o ventilador. Lá, resolvido.

Doug: Resolvido. Primeiro, concordo plenamente com você que The Good Place e a cena do problema do carrinho com o sangue espirrando estão passando pela minha cabeça enquanto eu pensava sobre essas questões nas últimas semanas. Então, sim, se sua especificação de justiça ou justiça é que todos são tratados igualmente no momento, uma loteria aleatória seria um caminho a percorrer.

Doug: O problema é que a ética da saúde pública não é meramente tratar todos igualmente, é tentar maximizar o bem maior para o maior número. E acho que é aí que a estratégia de alocação aleatória falha.

Eric: Assim, um desses pacientes tem câncer amplamente metastático, talvez um prognóstico de duas semanas. Tratar essa pessoa igualmente como uma pessoa de 20 anos, saudável, com uma chance muito boa de sobreviver até a alta hospitalar provavelmente não é realmente uma alocação justa de recursos.

Doug: Corrigir. Sob a ética da saúde pública, e penso da mesma maneira que muitos argumentariam por isso, exatamente.

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James: A pergunta que tenho sobre maximizar a vida que você salvou é que, por um lado, nossa capacidade de prever resultados a curto prazo, como a sobrevivência, a carga é razoavelmente razoável. Mas nossa capacidade de prever o prognóstico a longo prazo para um paciente está associada a muito mais incerteza, especialmente no momento na UTI.

James: No caso que você descreveu, os dois pacientes, parece que talvez os 55 anos tenham essas comorbidades, mas há muita incerteza sobre, eles poderiam ser gerenciados, poderiam haver coisas feitas para alterar esse prognóstico, que eu trago à tona apenas porque dificulta a tomada de decisões no momento.

Doug: Absolutamente. Operacionalmente, tentar analisar isso de maneira muito restrita é problemático por todos os motivos que James acabou de dizer. Dito isto, acho que você pode colocar as pessoas em grandes baldes de vida, limitando as comorbidades. Por exemplo, alguém totalmente saudável ou com comorbidades muito leves, bem controladas e que não limitam a vida pode estar em uma categoria.

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Doug: Pessoas com doenças em estágio terminal muito avançadas, ICC de classe 4, câncer amplamente metastático, DPOC com seis litros de oxigênio em casa. Você pode começar a fazer distinções entre as pessoas em termos de probabilidade ou número de anos de vida que provavelmente terão que viver, mesmo em circunstâncias ideais de cuidados não críticos.

Alex: E como a interação desse vírus em particular, o COVID-19, com condições comórbidas, contribui para isso? Por exemplo, meu entendimento é que pessoas com insuficiência cardíaca congestiva ou com diabetes correm maior risco de morte pelo próprio vírus.

Doug: Está certo. Parece que as pessoas, tanto os idosos quanto as comorbidades cardiopulmonares, tendem a ter um prognóstico pior. E o que não temos é um modelo de previsão de risco específico do COVID-19 para a sobrevivência hospitalar. Presumivelmente, o estado clínico desses pacientes e o pior estado clínico deles seriam refletidos em nossas medidas padrão de gravidade da doença, como o escore SOFA, a avaliação seqüencial de falência de órgãos. Mas, no momento, não se sabe se a pontuação do SOFA ou algo parecido preverá com precisão a sobrevivência do hospital.

Alex: Certo. E, na íntegra, Eric e eu estamos envolvidos no prognóstico da EAP, que possui calculadoras de prognóstico a longo prazo. O desafio é que, se você estiver tentando estimar os anos restantes da vida de alguém, faça isso com base em como eles estão fora do hospital. E você não os vê fora do hospital. Você os vê quando estão gravemente doentes e precisam de um ventilador.

Alex: Você teria que pensar retrospectivamente em: “Ok, o que era essa pessoa quatro semanas atrás? Qual era a função deles naquele momento? ” Para inserir suas informações em uma calculadora prognóstica que estimou a expectativa de vida a longo prazo.

Doug: Isso é exatamente correto. Está exatamente certo, Alex. É isso, esse passo … se considerarmos anos de vida, é o que esse passo implicaria. Isso exigiria um histórico, ou uma biópsia de gráfico para realmente descobrir: “O que realmente sabemos objetivamente sobre o estado de saúde de base desse paciente?”

Eric: Tudo certo. Eu tenho uma pergunta Então, eu só vou detalhar porque quero me concentrar nesses princípios-chave. E então podemos conversar sobre como fazer isso. Conversamos um pouco sobre igualitarismo, tratamos todos igualmente. Nós conversamos sobre alguns dos problemas com isso. Já abordamos problemas. Voltando ao bom lugar do utilitarismo, salve a maior quantidade de pessoas possível e a maior quantidade de benefícios.

Eric: Então conversamos um pouco sobre a questão da gravidade da doença, certo? Ou número de vidas salvas. Portanto, tente tratar o maior número possível de pessoas, o que é um problema, pois não conta para prognóstico a longo prazo. Acabamos de falar sobre prognóstico até a vida que você salvou, e talvez pareça que estamos abordando alguns dos problemas com isso. Você quer dizer mais alguma coisa sobre isso?

Doug: Só quero salientar que, mesmo sob … se o seu princípio norteador é o utilitarismo, o benefício mais maximizador, existem diferentes maneiras de especificar isso. Assim como você disse, você pode especificar isso dizendo: “Vamos maximizar a sobrevivência até a alta hospitalar”. Essa é a especificação de uma estrutura utilitária. Como alternativa, você poderia dizer: “Vamos maximizar um certo equilíbrio de sobrevivência até a alta hospitalar e maximizar o número de anos de vida salvos”. Ambos geralmente se encaixam em uma estrutura utilitária.

Eric: Ótimo. Alguns outros diretores favorecendo a pior situação, como é que isso se chama?

Doug: É um tipo de priorismo.

Eric: Quais são algumas coisas que devemos considerar lá? Tipo … mais doente primeiro, certo?

Doug: Sim. Apenas para ir direto ao foco prioritário, embora normalmente não seja assim que pensamos sobre isso. De certa forma, os jovens estão em pior situação.

Eric: Me diga mais.

Doug: No sentido de que os jovens dizem que uma pessoa de 18 anos tem o mínimo de algo que eu acho que todos podemos concordar é o que valorizamos, que é a capacidade de viver a vida e de viver a progressão normal dos estágios da vida. Ser adolescente, ser um adulto jovem, ser uma pessoa de meia idade.

Doug: Se isso significa ter uma família ou buscar interesses que consideramos significativos, tarde na vida, sermos idosos e depois morrermos. É em algum nível o que todos esperamos. Esperamos ter um arco e um ciclo de vida normais. E assim os jovens são os piores em termos de conseguir isso. E aqueles que estão nos extremos da velhice são paradoxalmente os melhores.

Eric: E meu entendimento também é que, quando você faz grupos focais, parece que as pessoas também concordam com isso como um guia potencial ou um princípio potencial, quando pensamos em juntar isso. Isso está certo?

Doug: Corrigir. Sim. Houve vários estudos focados no envolvimento da comunidade em torno dos princípios de alocação. O que surge nelas é que, sim, as pessoas geralmente endossam que os jovens devam ter alguma prioridade. O que eu acho que assusta as pessoas … e o que eu acho que deveria, é que isso pode acabar parecendo ou sentindo muita discriminação contra os idosos ou dizendo: os idosos simplesmente não …

Eric: Ageism.

Doug: … eles são menos dignos.

Alex: Certo. Este é o podcast do GeriPal. Deveríamos conversar sobre isso. Sim.

Doug: Deveríamos conversar sobre isso. Isso é extremamente importante. Sim, eu concordo totalmente. Acho que esse quadro prioritário pode dizer que todos têm igual valor moral, e estamos nos concentrando em tentar diminuir os desequilíbrios ao longo da faixa etária.

Alex: James, você quer pular aqui?

James: Eu gosto dessa idéia de tentar considerar todas essas múltiplas variáveis ​​e, em seguida, aplicar os princípios igualmente a cada pessoa e não usar algo direto, talvez seja apenas uma idade eliminada. Mas, como falamos, às vezes é complicado atribuir o peso apropriado a diferentes fatores que você está tentando considerar. Eu também queria morder a isca de Doug no argumento do valor instrumental e se isso se aplica ou não a uma epidemia como esta.

James: Você sugeriu que um dos pacientes trabalhava para uma empresa de biotecnologia ou algo assim. É concebível que eles realmente se recuperem e depois sejam capazes de produzir mais terapia posteriormente ou isso não se aplica a uma situação como essa? Como pensamos sobre isso?

Doug: Certo. Lembre-se, uma das coisas sobre as quais conversamos no início do podcast foi que esse achatamento da curva não apenas diminui o pico, mas também serve para realmente estender o comprimento dessa coisa. E, portanto, estamos vendo isso como algo para esta pandemia de coronavírus específica. Infelizmente, estamos vendo isso nos próximos anos ou dois anos, certo?

Doug: Mesmo após a primeira onda de pessoas ser infectada, provavelmente mais da metade a dois terços da população dos EUA não terá sido infectada e ainda estará em risco. Então, quando pensamos em valor instrumental, a pergunta é: “Será que essas pessoas estavam identificando como tendo um valor social estreito para alcançar as metas de saúde pública? Elas voltarão à linha de trabalho a tempo de realmente afetar esse valor?”

Doug: E essa é a questão. No trabalho de analista de 2009, acho que erramos honestamente, no sentido de que, basicamente dissemos, escute, uma pandemia provavelmente terá vida curta e, portanto, não acreditamos que devamos priorizar os indivíduos por causa de problemas instrumentais. valor. E agora, como realmente pensamos no que significa estender uma pandemia para achatar a curva, acho que precisamos examinar se o valor instrumental pode ser alcançado. E se assim for, deve ser considerado.

Eric: Sim. Isso parece tão difícil. Because even as San Francisco is being locked down to only essential businesses, now, everybody’s arguing what’s an essential business? The person who is stocking the grocery store, how do you compare their instrumental value? Because now people can get food versus the value of A, let’s say, James Frank who’s working in the ICU.

Eric: And is it the only people with power, let’s say, people who are working in the ICU are making these decisions. They’re obviously going to choose the person that work in the ICU versus the person who is also important like the delivery driver who’s delivering food to-

Doug: Sim. I totally agree. And this is something that requires really careful specification by not neutral parties because I don’t think there’s such a thing, but by multiple perspectives. And so, one way to think about this is that it’s not just the nurses and doctors in the hospitals. It’s also the the maintenance staff who disinfect rooms after a patient dies or is discharged.

Doug: You guys have probably all experienced the crush in the hospital even during normal working time when there are no rooms because they haven’t been able to turn the room over… quote-unquote, in terms of cleaning it. And so when we think about this, I do think that we have to really look at, what is the chain of people that are crucial to the public health response and not inappropriately identify them. Its not just doctors and nurses.

Eric: Can I ask you about… Going to your paper, 2009, 2011 the allocation of ventilators in the a pandemic?

Doug: 2009.

Eric: 2009. You actually decided on three principles. Save the most lives, so SOFA score. Save the most life years. So prognosis for longterm survival, which included things like severe co-morbidities, death likely within one year, and life cycle principal. We will have this figure on our GeriPal website with also the links. And there was a point system. You tally up the points, you make your triage decision there. Is that a good summary of what you-

Doug: Sim.

Eric: … recommended back then?

Doug: Well, with a caveat, we proposed that approach as a way to illustrate how it… it’s at least theoretically possible to incorporate multiple allocation principles into the decision making. And so, the table three (3) that you’ll probably put up in the show notes, we went to great lengths to say, “Listen, this is just a very, very simplistic non-weighted theoretically possible way to balance and incorporate multiple things.”

Doug: There are a lot of different things that you could do with how you weight certain criteria, whether you hierarchically order them, but big picture, we just proposed it as a way, look, it’s possible theoretically operationally to incorporate multiple considerations into how we make decisions.

Eric: And the other link, we’ll have is, chest guidelines from 2007 on definitive fair critically ill patients in a disaster. And they also had guidelines to exclusion, inclusion criteria. And New York state has a more recently 2015, they convened a task force to come up with guidelines for how to deal with epidemics like this. And they’re, they decided explicitly not to consider age as a criteria and longterm lifespan because they felt it would discriminate against the elderly.

Alex: Except in the sense that they prioritize children as a tie breaker. People who are less than 17, if there are two individuals who are similar otherwise in terms of their short term survival as characterized by the SOFA score. It seems to me, my read of the literature, this is where one of the major disagreement points, but I’m interested to hear from James, you and Doug, whether you have a sense of where institutions are at, States are at in terms of these guidelines.

Alex: Do they differ wildly? Is the major difference in whether they incorporate longterm life expectancy or don’t or do they not have guidelines and they just make it up one ethics committee decision at a time or one ICU attending in the middle of the night at a time?

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Doug: Well, let me start there. There are a couple of things that I think are really important to unpack. One is the age thing, another is the exclusion criteria and approach to doing this. Maybe let’s come back to the exclusion criteria and approach. I would just point out that the New York guidelines, and many other States actually do explicitly include something that has to do with age in their guidelines.

Doug: Now New York just said less than 17 versus greater than 17, but that is acknowledging something about the young being the worst off. States Michigan do list age as an important potential criteria and potentially as a tie breaker. And then I would also just point out that, Lee Hardy Bettison, one of my colleagues at Hopkins over the last 10 years has done amazing work doing extensive community engagement throughout Maryland, both in inner city Baltimore and rural Maryland around these allocation criteria.

Doug: And bringing people together actually for day long deliberative to democratic conversations. And what’s come out of those multiple engagements with over 300 people is that, there is something important about age. People both are nervous about it because they don’t want it to convey less moral worth of older people, but they also think that there’s something important there. And so the way that Lee and her group modified the 2009 framework is, rather than the these three principles being equally weighted that instead quality…

Doug: Sorry. Saving the most lives and saving the most life years would be the two most important. And if there is a tie, then life cycle considerations could come into play as a tie breaker.

Alex: It seems in several of these States, the life cycle, the life stages, the fair innings, the age criteria are almost a tie breaker or secondary consideration after you account for short term survivability. Correct?

James: A question that I have, it is comforting to think that there are some principles we can look to, but I feel like operationalizing that is a little more challenging. As you mentioned at the outset of the podcast, we normally think about a very patient centered approach and as we shift to a public health centered approach, I’m not sure we can actually do that. For example, we spend a lot of time typically talking about a patient’s goals of care and acceptable quality of life and how do we layer that into a scoring system for resource allocation?

Doug: Well, to two comments. First, the framework that we proposed in 2009 and that Hardy Bettison and colleagues endorse is one that is operationally very feasible with in the vast majority of ICUs. It only requires the use of existing labs, chart review and knowing basic demographic information about the patient. Second, I think you’re absolutely right that careful goals of care conversations remain critically important.

Doug: Both because there are… as is often the case, when a critically ill patient and their family are confronted with a very poor prognosis, they often choose to transition to a more comfort focus plan of care rather than ongoing intensive treatment with diminishing returns. And it might also be that some people say, “If my chances are getting worse and worse, give this resource to someone else.” Another is that sometimes in some people that strong ethic of solidarity that I think is also important to understand.

Alex: Sim. But I do sense that there will be pushback around from critical care docs. I’m hearing a little bit from James around, but can’t we just have some hard and fast guidelines that we can cling to like over 85, for example? Because they’re easier to interpret. I guess the counter argument will be, “That’s intellectual laziness. Physicians can do more. We can account for the complexity of our patients and that there shouldn’t be one size fits all guidelines.”

Alex: And yet there is that push and pull in our society around many different things. Cancer screening being one example, where some argue for just let’s make a one line, and others argue for individualizing based on the prognosis of the patient in front of us.

Doug: Yeah, I would just say that I think it’s important to draw a distinction between the presence of guidelines and the guidelines containing exclusion criteria. Like saying, “If you’re 85, you’re not getting the ICU.” You can have guidelines that are still very feasible that don’t exclude big swaths of the population. And I would just point out, the reason to be very careful about exclusion criteria is number one, the social pushback might be quite big.

Doug: If you’re in some way, even if unintentionally conveying that the 85 year old life is not worth saving. And to think about the 85 year old who accidentally got a little bit too much benzo or morphine on the floor and is otherwise totally healthy and with just maybe a brief intubation and some narcan is going to go back to being their happy, healthy 85 year old self. That’s why I think these very blunt exclusion criteria are quite risky.

Eric: Sim. The 86 year old who was playing golf a week ago before social isolation. But otherwise healthy versus the 65 year old with widely metastatic disease who just had a massive CVA and a prognosis of a couple of weeks, that’s the issue with these blunt cutoffs.

Doug: Exactly. And you know guys, I know that we’re short on time, can I say one more thing. One thing we haven’t talked about yet but it’s critical is that, we’ve talked to all about who’s going to get access to the resource. We haven’t talked at all about, are we going to withdraw people from ventilators who aren’t improving? And the general answer is, yes.

Eric: Because we don’t it’s a first come first serve, right. Whoever gets it first, you got it. And when I look at the chest guidelines from 2007, they actually said, this is about both decisions of intubation and extubation. Right?

Doug: Certo.

Eric: If you enter that exclusion criteria and if somebody else needs the vent, you’re off it, is that right?

Alex: New York state guidelines have explicit time periods. I think the first was 48 hours and I forget when the next was.

Doug: Yeah,120 hours.

Alex: Yes, exactly. So you don’t re-evaluate until that time point and then you re-evaluate and you make a decision then.

Doug: Sim. And the gist of it is that, you’re looking to see is the patient on the right trajectory, and have they developed something that would make the… or have they developed something that would make their prognosis really, really grim. A huge intracerebral hemorrhage in a patient who was just admitted with sole acute respiratory failure might actually really change their prognosis.

Doug: Or evidence that maybe they’d been on the vent for four days, but they’re actually getting a lot better. That patient should be treated differently than the patient who’s been on the vent for four days and it’s actually getting worse every day.

Eric: One more thing James, I think this is one of the reasons everybody hates moral philosophy professors is, they say-

Alex: Everybody doesn’t hate moral philosophy professors… [laughter].

Eric: They say withholding and withdrawing treatment is ethically the same. That’s generally in the U.S. how we think about this, but it’s sure doesn’t feel that way.

Doug: Yeah, correct.

James: I just wanted to bring up one other point. Doug, you and others have talked about the importance of transparency and fairness and these kinds of rules. But I’m concerned that as a profession, we have not done a good job in communicating these kinds of strategies and plans to the public. What are your thoughts on what can we do now to try to improve that?

Doug: Well, now is hard because we can’t bring people together in big groups for social community engagement about this. I would point to the work that’s been done in Maryland and the work that’s been done in Kings County, Washington as evidence that robust public engagement can actually yield important insights about community values that can inform the decisions.

Doug: The other part of this is, I think if we are getting close to a point where demand outstrips supply of ventilators, it’s going to be really important that there be messaging from the state and federal government that we’re in a different space and we’re talking about a public health emergency where business as usual is not going to happen. That in the moment of a crisis, that’s I think probably about the best you can do.

Alex: The society of moral philosophy professors is desperately trying to get in touch with Eric [crosstalk 00:47:22] statements.

Eric: Yes. Those who don’t watch the Good Place, I’m just referring to the Good Place. Doug, any last thoughts that you have?

Doug: Oh, I think I’d bring us back to where we started, which is, first, I hope everyone stays safe. And second, I think we have a huge obligation to really be the ones leading the effort of social distancing and talking to our friends and parents and loved ones about how important these public health measures are. So we can avoid all of this.

Eric: If we are let’s say 10 days to 2 weeks behind Italy, anything that we should be doing right now from a local level within our hospitals around this issue of resource allocation?

Doug: I think number one, as most hospitals already are really working on increasing surge capacity. And number two, there does need to be some percent effort allocated to this question of, “What’s going to be our approach if demand outstrips supply?” And to get something written down on paper. And Alex and Eric, maybe you can put up examples of this on the show notes of the 2009 paper, the New York guidelines, there are guidelines on chest. That would all be helpful if people need a starting point.

Alex: Great. Terrific. James, any last thoughts from you?

James: I just wanted to say thank you to Doug White. The work that he does really helps so many intensive as think through these really challenging problems and to be able to look back at the publications that he’s put together over the years. It’s a really helpful resource now.

Eric: Sim. Big thank you, Doug.

Doug: Thanks. Thank you guys.

Eric: Thank you to both of you. We’re going to end with a little bit more of the song, Alex.

Alex: [singing]

Eric: A little mixed messages there around social isolation [laughter].

Doug: Bravo.

Eric: Everybody, Doug, very bug thank you. James, big thank you for joining us today. All of our listeners, please stay healthy, do your best with social distancing and especially for those older adults that you’re having in your neighborhood. Please check in on them and make sure that they have enough resources as well.

Alex: Thank you to Archstone Foundation. Thanks everybody.

Eric: Goodbye everybody.

Alex: Bye.

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