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Histórico de casos

Um homem de 24 anos com antecedentes médicos de faringite estreptocócica recorrente apresenta-se ao pronto-socorro com dor de garganta e dispnéia. Seus sintomas começaram três dias antes e incluíam a parte superior do pescoço do lado esquerdo, dor na mandíbula e odinofagia. A avaliação do paciente demonstrou taquicardia, linfadenopatia cervical e pequeno abscesso tonsilar esquerdo. Os laboratórios foram significativos para uma contagem elevada de leucócitos, mas as hemoculturas, exames de estreptococos do grupo A e mononucleose foram negativos. O paciente foi internado para tratamento da dor e tratado com uma combinação de ampicilina IV / sulbactam (amp / sulb) e esteróides. Ele melhorou com o tratamento e recebeu alta no dia seguinte em amoxicilina oral / ácido clavulânico (amox / clav). Nove dias depois, o paciente voltou a apresentar queixas semelhantes. O abscesso tonsilar aumentou em tamanho para 2 cm. Os laboratórios foram significativos para leucocitose e um exame estreptocócico do grupo A, agora positivo. 2mL de pus foram aspirados da lesão, mas nenhuma cultura foi solicitada. O status do paciente melhorou novamente, e ele recebeu alta novamente em casa com amox / clav oral. O paciente retornou no dia seguinte e foi colocado em IV amp / sulb e admitido para tratamento de imagens e sintomas. Uma tomografia computadorizada do pescoço com contraste revelou agora um abscesso tonsilar de 3 cm com linfadenopatia cervical reativa (Imagem 1). Uma cultura de garganta foi coletada; no entanto, nenhum estreptococo beta-hemolítico foi recuperado após 48 horas de incubação. Incisão e drenagem do abscesso foram realizadas à beira do leito, recuperando 10 mL adicionais de purulência que foram enviados ao laboratório de microbiologia para cultura aeróbica e anaeróbica. O paciente melhorou com IV amp / sulb e foi trocado para alta dose de amox / clav no dia 15.

Identificação de laboratório

A coloração de Gram da purulência aspirada revelou muitos leucócitos e uma mistura de hastes gram-positivas e cocos (Imagem 2). A cultura aeróbica cresceu uma quantidade pesada de pequenas colônias beta-hemolíticas fracas no ágar-sangue. Os esfregaços dessas colônias revelaram hastes coryneform Gram-positivas. Testes bioquímicos determinaram que o crescimento era negativo para catalase e MALDI-TOF MS identificou definitivamente o organismo como Arcanobacterium haemolyticum. A cultura anaeróbica cresceu flora oral.

Um jovem de 24 anos com dor de garganta e dificuldade em respirar - Lablogatory 2
Imagem 1. Tomografia computadorizada do pescoço em um homem de 24 anos que apresenta dificuldade em respirar. Área de grande abscesso tonsilar (círculo amarelo).
Um jovem de 24 anos com dor de garganta e dificuldade em respirar - Lablogatory 3
Figura 2. Mancha de Gram demonstrando bastonetes gram-positivos pleomórficos pequenos em um fundo de neutrófilos e cocos Gram-positivos em pares ou cadeias curtas. (Ampliação de 1000x, imersão em óleo)
Um jovem de 24 anos com dor de garganta e dificuldade em respirar - Lablogatory 4
Figura 3. Isolado de A. haemolyticum após 48 horas de incubação. A fraca hemólise beta não era facilmente aparente usando luz ambiente (refletida). Colocar a placa em uma mesa de luz revelou beta-hemólise.
Um jovem de 24 anos com dor de garganta e dificuldade em respirar - Lablogatory 5
Figura 4. Streptococcus agalactiae exibindo hemólise sinergética com uma cepa produtora de beta-lisina de S. aureus (reação CAMP, no topo). A. haemolyticum inibe a hemólise por S. aureus em um teste de CAMP configurado (inibição de CAMP no meio). A. haemolyticum exibe hemólise sinérgica com S. agalactiae. (CAMP reverso, embaixo).

Discussão

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A. haemolyticum é uma haste gram-positiva isolada com pouca frequência que é um agente etiológico da faringite não estreptocócica diagnosticada predominantemente em adolescentes ou adultos jovens. O diagnóstico de A. haemolyticum pode ser um desafio, pois muitas vezes é clinicamente indistinguível dos casos causados ​​por estreptococos beta-hemolíticos. A maioria dos pacientes apresenta algum grau de linfadenopatia cervical, e uma erupção cutânea escarlatiniforme pode estar presente em até 50% dos casos. Do ponto de vista do laboratório, A. haemolyticum está crescendo lentamente e fracamente beta hemolítico após 24-48 horas em meios contendo sangue de ovelha (incluindo agares SBA e Strep Selective rotineiramente usados ​​para o rastreamento de culturas na garganta). A atividade beta-hemolítica de A. haemoltyicum é atribuído à expressão de arcanolisina, uma citolisina dependente de colesterol. Curiosamente, a arcanolisina se liga de maneira mais robusta aos eritrócitos de coelho e humanos do que os de ovinos,1 o que pode explicar a fraca hemólise beta do organismo em meios de rotina. Nesse cenário, o organismo pode ser esquecido ou descartado como flora comensal sem observação cuidadosa. Por outro lado, se for observada beta-hemólise, a morfologia da colônia e a não reatividade da catalase podem levar à identificação incorreta de estreptococos beta-hemolíticos na ausência de uma mancha de Gram ou outros métodos determinantes (isto é, MALDI-TOF MS).

A hemólise beta do paciente A. haemolyticum é difícil apreciar o isolado na luz refletida (ambiente) e foi melhor observado após 48 horas usando luz transduzida de uma caixa de luz (Imagem 3). A. haemolyticum exibe inibição de CAMP devido à produção de fosfolipase D, que inibe a atividade hemolítica da beta-lisina produzida por S. aureus (Imagem 4) e é positivo para CAMP reverso quando perpendicular aos estreptococos do grupo B, o que pode ajudar na identificação.2

A eritromicina é a droga de escolha no tratamento de A. haemolyticum, destacando ainda a necessidade de identificação definitiva desse organismo em contextos de faringite. O uso da penicilina no tratamento de A. haemolyticum faringite pode resultar em falha do tratamento, possivelmente devido à invasão das células hospedeiras, estabelecendo assim um reservatório,3 ou devido a um fenótipo tolerante à penicilina.4 Não está claro neste caso se o controle da fonte ou a suscetibilidade reduzida necessitaram dos vários cursos de antibióticos utilizados. Felizmente, os sintomas do paciente foram resolvidos com altas doses de amoxicilina / ácido clavulânico após incisão e drenagem completas. Posteriormente, retornou para uma amigdalectomia ambulatorial.

Referências

  1. Jost BH, Lucas EA, Billington SJ, Ratner AJ, McGee DJ. 2011. Arcanolisina é uma citolisina dependente de colesterol do patógeno humano Arcanobacterium haemolyticum. BMC Microbiology 11: 239.
  2. Kang H, Park G, Kim H, Chang K. 2016. Identificação diferencial hemolítica de Arcanobacterium haemolyticum isolada de um paciente com úlcera no pé diabético. Relatórios de Casos JMM.
  3. Österlund A. 1995. As falhas no tratamento com penicilina na faringotonsilite por Arcanobacterium haemolyticum são causadas por bactérias residentes intracelularmente? Scandinavian Journal of Infectious Diseases 27: 131-134.
  4. Nyman M, Danek G, Thore M. 1990. Tolerância à penicilina em Arcanobacterium haemolyticum. The Journal of Infectious Diseases 161: 261-265.

– Andrew Clark, PhD, D (ABMM) é professor assistente da UT Southwestern no Departamento de Patologia e diretor associado do laboratório de microbiologia do Hospital da Universidade de Clements. Ele completou uma bolsa de pós-doutorado credenciada pela CPEP em Microbiologia Médica e Saúde Pública nos Institutos Nacionais de Saúde e está interessado em suscetibilidade antimicrobiana e fisiopatologia anaeróbica.

Um jovem de 24 anos com dor de garganta e dificuldade em respirar - Lablogatory 6

-Clare McCormick-Baw, MD, PhD é Professora Assistente de Microbiologia Clínica na UT Southwestern em Dallas, Texas. Ela é apaixonada pelo ensino de medicina laboratorial em geral e pelos melhores usos do laboratório de microbiologia em particular.

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