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História de Caso

Um homem de 80 anos foi examinado por seu cardiologista por aproximadamente um mês de dispneia, fadiga e perda de peso. A história médica pregressa era significativa para estenose aórtica que exigia a colocação de uma válvula bioprotética e doença arterial coronariana multiarterial 13 anos antes. Ele foi submetido a cateterismo cardíaco e ecocardiografia que revelou estenose valvar bioprotética grave. O paciente estava em processo de avaliação para substituição da válvula protética quando foi ao pronto-socorro para declínio rápido dos sintomas observados anteriormente. O exame na admissão hospitalar era notável para sopro cardíaco, edema de membros inferiores, leucocitose leve e anemia. Ele tinha dentição normal e sem lesões cutâneas. Um ETE pré-operatório confirmou estenose protética da válvula aórtica grave, movimento restrito do folheto, trombo em todos os três folhetos e espessamento da raiz aórtica perianular e aorta ascendente. A TC cardíaca subsequente estava preocupada com pseudoaneurisma ou vazamento paravalvar sugestivo de um processo infeccioso ou inflamatório.

Devido à persistência da leucocitose leve, as hemoculturas foram obtidas no segundo dia de internação. No hospital dia 3, um conjunto de hemoculturas sinalizou positivo com bastonetes Gram-variáveis ​​no frasco aeróbio (Imagem 1). O paciente iniciou empiricamente vancomicina e piperacilina / tazobactam. Foram obtidas hemoculturas repetidas nos dias 4 e 7 de hospital, ambas novamente positivas para bastonetes Gram-variáveis ​​dentro de 2 dias da coleta. A equipe de infectologistas consultou a equipe com suspeita de endocardite bacteriana subaguda e mudou a terapia para ceftriaxona. No hospital dia 9, o paciente foi submetido a uma nova esternotomia para troca valvar aórtica e reparo da raiz aórtica. Os achados intraoperatórios incluíram uma grande quantidade de flegmão nos folhetos aórticos, perto da destruição do tecido do anel aórtico circunferencial e da cavidade do abscesso. A cultura das amostras intra-operatórias foi negativa para crescimento bacteriano. Os achados anatomopatológicos revelaram vegetações fibrinóides e inflamação aguda e alterações reparativas. Posteriormente, o paciente recebeu alta em condição estável 20 dias após sua internação. Visitas ambulatoriais de intervalo demonstram que ele está se recuperando bem, incluindo um retorno aos níveis basais de resistência e função.

Identificação de Laboratório

A coloração de Gram das hemoculturas positivas revelou bastonetes pleomórficos de gram variáveis ​​que estavam dispostos em grupos, pares, cadeias curtas e padrões característicos de roseta (Imagem 1 e detalhe). Colônias pontuais e opacas eram visíveis em ágares de sangue e chocolate após 48-72 horas de incubação a 35 ° C em CO2 (Imagem 2). Nenhum crescimento foi observado em ágar MacConkey. As colônias eram catalase-negativas e oxidase e indol-positivas. O organismo recuperado foi definitivamente identificado por MALDI-TOF MS como Cardiobacterium Man.

Um homem de 80 anos com dispneia, fadiga e perda de peso - Labogatório 2
Imagem 1. Coloração de Gram dos frascos de hemocultura aeróbia positiva exibindo bastonetes variáveis ​​de grama (aumento de 1000X, imersão em óleo). Os organismos foram visualizados em padrões característicos de “roseta”. A inserção da imagem é uma visão ampliada da disposição da roseta de outro campo.
Um homem de 80 anos com dispneia, fadiga e perda de peso - Labogatório 3
Imagem 2. Crescimento em ágar sangue após 48 horas de incubação a 35 ° C em 5% de CO2. Colônias pequenas, brancas e pontuais foram observadas em ágares de sangue e chocolate.

Discussão

Em 1962, quatro casos de endocardite infecciosa (EI) devido a um Pasteurella-como organismo pertencente ao Grupo CDC-IID foram relatados. Dois anos depois, este grupo de organismos foi reclassificado como Cardiobacterium em reconhecimento de sua capacidade de causar endocardite. Duas espécies, homem Cardiobacterium e Cardiobacterium valvarum, foram relatados como causadores de EI, sendo o primeiro o agente etiológico na grande maioria dos casos.1 Existe uma forte associação entre C. man bacteremia e IE, uma vez que o organismo raramente é recuperado em hemoculturas fora desse ambiente. A maioria dos casos de C. man A endocardite envolve a válvula aórtica, particularmente na presença de anormalidades pré-existentes ou quando uma válvula protética está colocada.2 C. man é um membro da flora normal do nariz e da garganta de ~ 70% dos indivíduos (1), e a endocardite pode ser causada por periodontite ou procedimentos odontológicos sem profilaxia.3

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C. man é um membro do grupo HACEK de organismos que também incluem Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Eikenella Corrodens, e Kingella Kingae. Os organismos HACEK exibem manifestações semelhantes de doença, prognóstico e epidemiologia. Enquanto mais de 80% dos casos de EI são causados ​​por bactérias Gram-positivas (principalmente estafilococos e estreptococos orais), a EI Gram-negativa é muito menos frequente, com a maioria dos casos causada por organismos HACEK (1-3% de todos os casos de EI) )4 Em geral, a EI causada por organismos HACEK tem um prognóstico excelente, mas atrasos no diagnóstico e complicações associadas podem levar a resultados piores.2 Teste de susceptibilidade de C. man é de difícil execução devido às suas necessidades nutricionais. A maioria das cepas é suscetível a fluoroquinolonas, rifampicina, tetraciclina e beta-lactâmicos. Como isolados produtores de beta-lactamase foram relatados, as atuais Diretrizes da American Heart Association recomendam o uso de um curso de ceftriaxona de 4-6 semanas para o tratamento de HACEK IE; As fluoroquinolonas podem ser usadas nos casos em que os pacientes não toleram a terapia com cefalosporinas.5

Historicamente, a incubação prolongada de hemocultura para a recuperação de organismos do grupo HACEK tem sido recomendada devido à sua natureza fastidiosa e taxa de crescimento lenta. No entanto, os modernos sistemas de hemocultura automatizados utilizam meios enriquecidos que suportam prontamente o seu crescimento e facilitam a recuperação dentro de um período de incubação padrão de 5 dias (média de 3,4 dias de incubação).6 Estudos adicionais demonstraram que os tempos de incubação prolongados não aumentam significativamente a recuperação de organismos HACEK e têm pouco valor clínico.7 Este caso demonstra muitas características de uma descrição característica de uma endocardite bacteriana HACEK: 1) o paciente tinha uma válvula protética como um fator de risco pré-existente, 2) a apresentação subaguda causou um atraso no reconhecimento de uma etiologia infecciosa como contribuindo para seu quadro clínico declínio, 3) C. man cresceu em menos de 5 dias em nosso sistema de hemocultura automatizado sem incubação prolongada, 4) os achados de coloração de Gram da hemocultura foram consistentes com a identificação MALDI de um membro do grupo HACEK e 5) o paciente foi tratado com ceftriaxona e com intervenção cirúrgica e tem recuperado com sucesso.

Referências

  1. Malani AN, Aronoff DM, Bradley SF, Kauffman CA.2006. Endocardite por Cardiobacterium hominis: dois casos e uma revisão da literatura. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 25: 587-595.
  2. Sharara SL, Tayyar R, Kanafani ZA, Kanj SS.2016. Endocardite por HACEK: uma revisão. Revisão especializada da terapia anti-infecciosa 14: 539-545.
  3. Steinberg JP, Burd EM. 2015. 238 – Other Gram-Negative and Gram-Variable Bacilli, p 2667-2683.e4. No Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (ed), Mandell, Douglas e Princípios e Prática de Doenças Infecciosas de Bennett (Oitava Edição) doi: https: //doi.org/10.1016/B978-1-4557-4801-3.00238- 1 Elsevier, Filadélfia, PA.
  4. Revest M, Egmann G, Cattoir V, Tattevin P.2016. Endocardite HACEK: estado da arte. Revisão de especialista em terapia anti-infecciosa 14: 523-530.
  5. Baddour Larry M, Wilson Walter R, Bayer Arnold S, Fowler Vance G, Tleyjeh Imad M, Rybak Michael J, Barsic B, Lockhart Peter B, Gewitz Michael H, Levison Matthew E, Bolger Ann F, Steckelberg James M, Baltimore Robert S , Fink Anne M, O’Gara P, Taubert Kathryn A.2015. Endocardite infecciosa em adultos: diagnóstico, terapia antimicrobiana e gerenciamento de complicações. Circulation 132: 1435-1486.
  6. Petti CA, Bhally HS, Weinstein MP, Joho K, Wakefield T, Reller LB, Carroll KC.2006. Utilidade da incubação estendida de hemocultura para isolamento de organismos Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella: uma avaliação multicêntrica retrospectiva. Journal of clinic microbiology 44: 257-259.
  7. Weinstein MP.2005. Dados emergentes que indicam que a incubação estendida de hemoculturas tem pouco valor clínico. Clinical Infectious Diseases 41: 1681-1682.

-Francesca Lee, MD, é professora associada dos Departamentos de Patologia e Medicina Interna (Doenças Infecciosas) no UT Southwestern Medical Center. Ela atua como Diretora Médica do laboratório de microbiologia e serviços pré-analíticos do Clements University Hospital.

-Julia Sweetnam, MLS (ASCP)CM trabalhou por seis anos como tecnólogo médico no laboratório de microbiologia do Clements University Hospital. Ela está interessada em testes de sensibilidade aos antimicrobianos e bacteriologia diagnóstica.

Um homem de 80 anos com dispneia, fadiga e perda de peso - Labogatório 4

-Andrew Clark, PhD, D (ABMM) é um professor assistente no UT Southwestern Medical Center no Departamento de Patologia e diretor associado do laboratório de microbiologia do Clements University Hospital. Ele completou uma bolsa de pós-doutorado credenciada pelo CPEP em Microbiologia Médica e de Saúde Pública no National Institutes of Health e está interessado em susceptibilidade antimicrobiana e fisiopatologia anaeróbia.

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