História clínica

O paciente é um homem de 57 anos com histórico de lesão cerebral traumática em 2005, resultando em quadriplegia e subseqüente bexiga neurogênica com espasmos crônicos. Em 2016, o paciente foi submetido a cistoprostatectomia, proctectomia e anastomose ureteroentérica ao cólon. O período pós-operatório foi complicado pela formação de um abscesso pré-sacral composto por MSSA e E. coli. A colocação do dreno não conseguiu resolver o abscesso e os estudos de dreno mostraram a formação de uma fístula no coto retal do paciente. O período subsequente de três anos consistiu em repetidas colocações de drenos e laparotomia para drenar e lavar várias pequenas coleções de fluido vistas na imagem. As culturas bacterianas durante esse intervalo cresceram bactérias entéricas gram-positivas e gram-negativas, tratadas principalmente com ertapenem. Em janeiro de 2020, o paciente foi submetido à laparotomia exploradora com desbridamento e drenagem do abscesso pélvico. As culturas de tecidos do procedimento cresceram MRSA e a vancomicina foi prescrita para tratamento. A vancomicina foi trocada para daptomicina para dosagem mais favorável e o ertapenem foi adicionado ao seu plano de tratamento. Quatro semanas após a operação, o paciente relatou dor no local do dreno e o líquido no dreno de Jackson-Pratt (JP) ficou verde. O fluido do dreno JP foi submetido para avaliação microbiológica.

Resultados do laboratório

A coloração de Gram do fluido do dreno JP mostrou neutrófilos, muitos bacilos gram-negativos e bacilos gram-positivos com contas. O teste de Kinyuon modificado foi positivo para bacilos ácido-rápidos (BAAR) e culturas foram encomendadas para micobactérias e Nocardia. Os bacilos gram-negativos foram isolados e identificados como Pseudomonas aeruginosa por MALDI-ToF. Os bacilos gram-positivos com miçangas foram isolados em ágar CNA e identificados por MALDI como Mycobacterium chelonae. Morfologia concordante foi observada na cultura micobacteriana. A cultura de Nocardia foi coberta por P. aeruginosa.

Discussão

As micobactérias de rápido crescimento (RGM) incluem as três espécies clinicamente relevantes mais comuns: Mycobacterium abscessus, Mycobacterium fortuitum e Mycobacterium chelonae.

Os RGM são organismos ambientais encontrados em todo o mundo que geralmente crescem na subcultura dentro de uma semana (por exemplo, rapidamente, em comparação com outras micobactérias). M. abscessus é a espécie mais comum desse grupo isolada de amostras respiratórias clínicas, M. fortuitum é o mais comum em amostras não respiratórias e M. chelonae afeta principalmente pacientes imunossuprimidos e também pode causar infecções de feridas cirúrgicas.

As infecções pós-operatórias com RGM ocorreram após vários procedimentos, incluindo procedimentos de cirurgia estética, mamoplastia de aumento, ceratilite laser in situ (LASIK) e cirurgia cardíaca.^1-8 A infecção é caracterizada por múltiplos abscessos recorrentes ao redor da ferida operatória.

O diagnóstico de doença não pulmonar é feito pela cultura do patógeno específico a partir do material de drenagem ou biópsia do local afetado. O isolamento de organismos de locais estéreis e fechados, como medula óssea ou sangue ou de uma biópsia de pele (no cenário de múltiplas lesões), é diagnóstico da doença. Uma vez que um isolado tenha sido identificado como uma micobactéria não tuberculosa (MNT), as espécies devem ser identificadas. No entanto, a identificação de RGM na maioria dos laboratórios é incompleta ou imprecisa. M. abscessus isolados são frequentemente identificados simplesmente como “M. chelonae / abscesso complexo “, ou se forem especificamente identificados como”M. abscessus, “Eles não são subespeciados com precisão.

O teste de suscetibilidade deve ser realizado contra vários agentes antibacterianos, no entanto, não há um limite mínimo estabelecido de concentração inibitória (CIM) para suscetibilidade ou resistência. M. chelonae é normalmente tratado com antibióticos Macrolide, particularmente azitromicina e claritromicina. M. fortuitum, M. abscessuse M. chelonae são resistentes aos agentes antituberculose rifampicina, etambutol e isoniazida, portanto, o teste de sensibilidade do RGM não deve ser realizado com eles.

Os clínicos em nosso caso suspeitavam que o M. chelonae a cultura do dreno de JP do paciente provavelmente era um contaminante, pois o mesmo organismo nunca foi isolado de culturas de tecidos ou fluidos anteriores. Ele continuou com daptomicina, ertapenem e ciprofloxacina foi adicionada para cobrir P. aeruginosa. O paciente respondeu bem com a resolução de seus sintomas localizados no local do dreno do JP. Infelizmente, ele continua a sofrer de múltiplos abscessos pré-sacrais recorrentes.

Referências

1. Rimmer J, Hamilton S, Gault D. Abcessos de mama micobacterianos recorrentes complicando a reconstrução. Br J Plast Surg 2004; 57: 676.
2. John T, Velotta E. Ceratite micobacteriana não tuberculosa (atípica) após LASIK: status atual e implicações clínicas. Cornea 2005; 24: 245.
3. Freitas D., Alvarenga L., Sampaio J. et al. Um surto de infecção por Mycobacterium chelonae após LASIK. Oftalmologia 2003; 110: 276.
4. Sampaio JL, Junior DN, de Freitas D, et al. Um surto de queratite causado por Mycobacterium immunogenum. J Clin Microbiol 2006; 44: 3201.
5. Edens C, Liebich L, Halpin AL, et al. Infecções oculares por Mycobacterium chelonae associadas ao uso de umidificador em uma clínica LASIK ambulatorial – Ohio, 2015. MMWR Morb Mortb Wally Rep 2015; 64: 1177.
6. BR do brinquedo, Frank PJ. Surto de infecção por Mycobacterium abscessus após aumento dos tecidos moles. Dermatol Surg 2003; 29: 971.
7. Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Infecções por Mycobacterium chelonae associadas a lifting facial – Nova Jersey, 2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 192.
8. Wallace RJ Jr, Brown BA, Onyi GO. Infecções da pele, tecidos moles e ossos devido ao Mycobacterium chelonae chelonae: importância da terapia prévia com corticosteróides, frequência de infecções disseminadas e resistência a antimicrobianos orais que não a claritromicina. J Infect Dis 1992; 166: 405.
9. Wallace RJ Jr, Brown BA, Onyi GO. Suscetibilidades de Mycobacterium fortuitum biovar. fortuitum e os dois subgrupos de Mycobacterium chelonae para imipenem, cefmetazol, cefoxitina e ácido amoxicilina-clavulânico. Agentes Antimicrobos Chemother 1991; 35: 773.

-Will Humphery, MD é um 1^st ano residente em patologia clínica e anatômica no Centro Médico da Universidade de Vermont.

-Christi Wojewoda, MD, é diretora de Microbiologia Clínica do Centro Médico da Universidade de Vermont e professora associada na Universidade de Vermont..