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Histórico de casos

Um homem afro-americano de 29 anos apresentou-se ao departamento de emergência para uma história de 3 dias de febre, calafrios e suores noturnos, aproximadamente quatro semanas depois de voltar para casa de uma viagem a Uganda. Negava diarréia, vômito, tosse, dor abdominal, náusea ou contato com o doente. Seu histórico médico passado não contribuiu. Foi realizado hemograma completo (CBC), que revelou anemia e plaquetas baixas. O sangue do paciente também foi analisado através da coloração Giemsa em uma preparação de esfregaço fino (Imagem 1). Os resultados revelaram apenas várias plaquetas presentes. Além disso, a morfologia dos glóbulos vermelhos do paciente era variada e atípica. As células parecem menores que o normal (microcíticas), com várias formas e formas presentes: acantócitos (células de rebarbas), esquistócitos (glóbulos vermelhos fragmentados) e células da mordida (glóbulos vermelhos que aparecem como se uma “mordida” tivesse sido retirada). deles). Além disso, muitos glóbulos vermelhos continham uma delicada forma de anel com um ponto central da cromatina ou dois pontos em um arranjo de “fones de ouvido” (Imagem 2). Essa forma de anel foi a única forma identificada no esfregaço fino. Além disso, estava presente apenas dentro dos glóbulos vermelhos (sem formas presentes fora das células) e os glóbulos vermelhos com a forma de anel tinham o mesmo tamanho das células sanguíneas sem a forma de anel. Finalmente, vários glóbulos vermelhos foram vistos ocupados por mais de uma forma de anel. Uma mancha espessa do sangue do paciente foi preparada para lisar os glóbulos vermelhos, para que o conteúdo celular pudesse ser analisado com maior sensibilidade. As descobertas no esfregaço espesso revelaram a estrutura delicada semelhante à forma de anel encontrada no interior das células vermelhas do sangue no esfregaço fino. Essas foram as únicas formas identificadas e também continham um ponto de cromatina central ou dois pontos de dois lobos (formas de “fone de ouvido”) (Imagem 3).

Um homem de 29 anos com febre e calafrios - Lablogatory 1
Figura 1. Esfregaço fino com morfologia variável dos glóbulos vermelhos (acantócitos, esquistócitos e células da picada) e número de plaquetas reduzido.
Um homem de 29 anos com febre e calafrios - Lablogatory 2
Figura 2. Forma delicada do anel com um ponto central da cromatina dentro de um glóbulo vermelho.
Um homem de 29 anos com febre e calafrios - Lablogatory 3
Figura 3. Inúmeras formas delicadas de anel com um “ponto” da cromatina central ou “pontos” com dois lobos.

Diagnóstico

Os principais diagnósticos diferenciais das formas de anel presentes nos glóbulos vermelhos incluem dois organismos parasitários: Babesia e Plasmodium espécies. Regiões endêmicas para Babesia incluem o Centro-Oeste e o Leste dos Estados Unidos, a maioria da Europa e partes da Ásia Central e Extremo Oriente. Além disso, as formas de anel de Babesia são pleomórficos (variando em tamanho e forma de célula para célula) com raras formas distintas de “cruz de Malta” (indicativas de brotamento assexuado).

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Plasmodium, por outro lado, é endêmica na América do Sul, na maior parte da África Subsaariana (incluindo Uganda) e em partes da Ásia (como Índia, Sul da China e Indonésia). O mais comum Plasmodium subespécies no Uganda é P. falciparum, que representa mais de 90% dos Plasmodium casos. As formas de anel de Plasmodium são monomórficos. Considerando o histórico de viagens do paciente, bem como as descobertas sobre o esfregaço fino e espesso do sangue do paciente, o organismo foi confirmado como Plasmodium falciparum através da reação em cadeia da polimerase (PCR).

Discussão

A malária é causada pelo protozoário parasitário unicelular Plasmodium transmitida através de um vetor artrópode (Anopheles mosquito). Aproximadamente 40% da população mundial vive em áreas endêmicas, 300-500 milhões de casos clínicos ocorrem em todo o mundo por ano, resultando em 1,5-2,7 milhões de mortes (90% das quais na África). No entanto, esse é um problema crescente, mesmo em áreas não endêmicas, considerando a facilidade e a flexibilidade das viagens internacionais, vagos sintomas clínicos generalizados que podem causar atraso no diagnóstico e resistência aos medicamentos aos principais agentes ativos contra o protozoário.

o Anopheles O mosquito injeta uma forma esporozoíta do parasita nos seres humanos, que então penetra nas células do fígado e amadurece em um esquizonte. O esquizonte então rompe a célula do fígado e entra na corrente sanguínea como um merozoito, que invade os glóbulos vermelhos. A forma trofozoíta amadurece nos glóbulos vermelhos (como uma “forma de anel”), que então entra novamente na corrente sanguínea como uma forma de merozoíta. Finalmente, o merozoito amadurece em macrogametócitos e microgametócitos, que são absorvidos pelo Anopheles mosquito.

O início dos sintomas geralmente ocorre dentro de 1 mês (para pacientes que estão não endêmico até a região) ou até 6 meses (para pacientes que viveram em Plasmodium regiões e, presumivelmente, desenvolveram algum tipo de tolerância imunológica ao parasita). Esses sintomas são caracterizados como “paroxísticos” e “cíclicos”, que incluem calafrios, febre, suores e resolução, seguidos por outro ciclo de sintomas. Estudos mostraram que os sintomas se correlacionam com a liberação de merozoítos na corrente sanguínea, causando a liberação do fator de necrose tecidual das células brancas do sangue circulantes. Os pacientes também podem desenvolver anemia, esplenomegalia e insuficiência renal aguda. Uma complicação única de P. falciparum é sua capacidade de infectar um grande número de glóbulos vermelhos maduros, em vez de apenas glóbulos vermelhos jovens. Isso resulta em altos níveis de parasitemia e aumento da concentração de glóbulos vermelhos devido à indução de proteínas na célula que causam aglutinação para outras células. Isso pode resultar em malária “cerebral”, que pode causar estado mental alterado, coma ou até morte.

Referências:

  1. Diagnóstico laboratorial da malária: Plasmodium falciparum. Identificação do Laboratório CDC de Parasitas com Preocupação em Saúde Pública. https://www.cdc.gov/dpdx/resources/pdf/benchAids/malaria/Pfalciparum_benchaidV2.pdf
  2. Kerlin, Douglas e Gatton, Michelle. Invasão preferencial por Plasmodium Merozoítos e a auto-regulação da carga parasitária. Biblioteca Pública de Ciências. 2013; 8 (2): e57434. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584029/

Jamaal Rehman, MD é umº ano residente em patologia clínica e anatômica no programa da Universidade de Chicago (NorthShore), sediado no Evanston Hospital, Evanston, IL. Seus interesses acadêmicos incluem patologia cirúrgica, especificamente patologia gastrointestinal. Ele estará matriculado na Universidade de Iowa para uma bolsa de patologia gastrointestinal após treinamento em residência.

Um homem de 29 anos com febre e calafrios - Lablogatory 4

-Erin McElvania, PhD, D (ABMM), é diretora do Sistema de Saúde da Universidade NorthShore em Microbiologia Clínica em Evanston, Illinois. Siga o Dr. McElvania no twitter @ E-McElvania.

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