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História clínica

Um homem de 27 anos com antecedentes médicos de doença mista do tecido conjuntivo foi transferido de um hospital externo, onde inicialmente apresentava 6 dias de dor lombar progressivamente piorada, precedido por 1 dia de febre até 104 ° F, além de calafrios e rigores . Também foi notada dor e inchaço no polegar esquerdo e uma erupção cutânea leve nas mãos e nos pés. É notável que o paciente tenha vários animais de estimação, incluindo um rato.

Exame realizado no hospital externo e ressonância magnética mostrando artrose facetária e derrames em L4-L5 com efeito de massa na raiz do nervo S1. A neurocirurgia recomendou a biópsia da coluna lombar pela Radiologia Intervencionista.

Resultados do laboratório

Dois conjuntos de hemoculturas no hospital externo não apresentaram crescimento aos 5 dias. Dois conjuntos de hemoculturas obtidos em nossa instituição foram positivos às 15 e 29 horas, com um esfregaço mostrando bacilos gram-negativos. O meio de hemocultura foi testado por hibridação com ácido nucleico e nenhum alvo foi detectado. Quando subcultivada, houve apenas um crescimento significativo na placa sanguínea, com colônias verde-acinzentadas muito pequenas que não foram bem apreciadas

Um homem de 27 anos com dor lombar - Lablogatory 2
Figura 1. Mancha de Gram mostrando bacilos Gram-negativos.
Um homem de 27 anos com dor lombar - Lablogatory 3
Figura 2. Placa de ágar-sangue mostrando difícil discernir o crescimento de colônias acinzentadas muito pequenas.

Uma amostra foi enviada a um laboratório de referência para teste, que identificou Streptobacillus moniliformis.

Discussão

Nos Estados Unidos, Streptobacillus moniliformis é o agente causador mais comum da febre da mordida de rato, uma doença sistêmica infecciosa relativamente rara. Esta síndrome também é causada por infecção com Spirillum minus, visto principalmente na Ásia e raramente por Streptobacillus notomytis.1,2

S. moniliformis é uma haste gram-negativa pleomórfica exigente que cresce lentamente; nos casos em que exista suspeita clínica de febre por mordida de rato, as culturas podem ser mantidas por até sete dias. Faz parte da flora nasal e orofaríngea normal de roedores, com taxas de transporte de até 100% em algumas populações de ratos. Pode ser encontrado nas secreções orais, nasais e conjuntivais, bem como na urina, e pode ser transmitido aos seres humanos por meio de mordidas, arranhões ou contato oral. Isso inclui beijar um rato de estimação ou ingerir alimentos ou água contaminados com secreções de ratos.1,2

S. menos é um espiroqueta gram-negativa. Ele não pode ser cultivado em meio sintético, mas pode ser visualizado por Giemsa ou Wright, ou usando microscopia de campo escuro. Transmissão de S. menos é semelhante ao de Steptobacillus spp., mas não foi documentado como associado a alimentos ou água contaminados. (1, 2)

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A apresentação clínica da febre de mordida de rato varia de um caso leve com apenas uma doença do tipo gripe a casos de sepse grave. Em casos não tratados, a taxa de mortalidade é de aproximadamente 10 a 13 por cento. Os sintomas iniciais geralmente começam dentro de 7 dias após a exposição S. moniliformis e em 1 a 3 semanas para S. menos. Esses sintomas iniciais podem incluir febre, mialgias, vômitos, faringite, dor de cabeça e artralgias migratórias. Se a exposição foi através de uma ferida, ela geralmente é resolvida no momento em que os sintomas se desenvolvem, embora possa reaparecer com ulceração, edema e adenopatia regional nos casos causados ​​por S. menos. Casos associados à ingestão podem ter vômitos mais graves e maior probabilidade de desenvolver faringite.1,2

Os sintomas podem se desenvolver ainda mais para incluir uma erupção maculopapular nas extremidades e poliartralgias assimétricas. A erupção cutânea é mais comum nas superfícies extensoras, mas pode envolver as palmas das mãos e as solas dos pés. Remissão espontânea pode ocorrer, mas, sem tratamento, a febre pode apresentar um curso recorrente e a artrite pode durar vários anos. As possíveis complicações incluem bacteremia, endocardite, miocardite, pneumonia, abscessos, artrite séptica, osteomielite, falência de vários órgãos, sepse fulminante e morte.1,2

A febre da mordida do rato geralmente é diagnosticada empiricamente com base em sintomas consistentes e histórico de exposição ao rato, porque é difícil ou impossível cultivar os organismos causadores no laboratório e não há teste sorológico disponível. O sequenciamento do 16R rRNA pode ser usado para o diagnóstico definitivo, mas apenas para certos tipos de amostra, e nem sempre está disponível.1,2

O tratamento empírico de escolha é a penicilina, sendo a dose e a duração dependentes da apresentação clínica. A ceftriaxona também é comumente usada devido à melhor facilidade de uso em ambulatório, e as tetraciclinas são usadas em pacientes com alergias beta-lactâmicas. Para casos não complicados, a maioria dos pacientes é tratada por um total de 14 dias; inicialmente com antibióticos IV e, em seguida, passou para agentes orais após 5 a 7 dias, se houver melhora clínica suficiente.1,2

Também notável na história do paciente foi uma nota indicando que eles sabiam compartilhar bebidas com seus animais de estimação e instâncias do rato de estimação lambendo o rosto do paciente. O tratamento inicial foi vancomicina e cefepima, com vancomicina interrompida após os resultados da coloração de Gram. O paciente recebeu alta antes da identificação definitiva do organismo, com um plano para 6 semanas de tratamento ambulatorial com ceftriaxona por infusão.

Referências

1. King, Katherine Yudeh, MD, PhD “Febre da mordida de rato”. UpToDate, Wolters Kluwer, 1 de junho de 2020. https://www.cdc.gov/rat-bite-fever/index.html

2. “Febre da mordida de rato (RBF)”. Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 1 de junho de 2020. https://www.uptodate.com/contents/rat-bite-fever?search=rat%20bite%20fever&source=search_result&selectedTitle=1~17&usage_type=default&display_rank=1

-Tom Koster, DO é um 1st ano residente em patologia clínica e anatômica no Centro Médico da Universidade de Vermont.

Um homem de 27 anos com dor lombar - Lablogatory 4

-Christi Wojewoda, MD, é diretora de Microbiologia Clínica do Centro Médico da Universidade de Vermont e professora associada na Universidade de Vermont..

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