cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

[ad_1]

Nos divertimos neste podcast em estúdio com Dan Matlock, pesquisador em geriatria e clínico em cuidados paliativos da Universidade do Colorado, e convidado e anfitrião frequente no GeriPal. Recentemente, conversamos com Dan sobre dispositivos de assistência ventricular esquerda e terapia de destino.

Hoje conversamos com Dan sobre desfibriladores cardíacos implantáveis ​​(CDI) e terapia de ressincronização cardíaca (TRC) – tudo o que um geriatra ou clínico de cuidados paliativos deve saber. Dan e sua equipe desenvolveram uma série de ótimos auxílios à decisão em torno da implantação do CDI (ver Patientdecisionaid.org) e viram a captação e o uso desses auxílios à decisão dispararem após o mandato do CMS, exigindo uma interação compartilhada na tomada de decisão antes da implantação do CDI.

Desfrutar!

– @ AlexSmithMD

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



Ouça os Podcasts do GeriPal em:

TRANSCRIPT


Eric: Bem-vindo ao podcast GeriPal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, nós temos …

Alex: Espere, espere, espere…

Eric: Esperar. Há mais alguém na sala.

Ken: Oi.

Eric: Quem é aquela pessoa?

Ken: Eu sou Ken Covinsky.

Alex: Ai sim.

Ken: Obrigado por me convidar de volta.

Alex: É apenas como o nosso 100º episódio. Eu provavelmente já deveria ter resolvido isso agora.

Eric: OK. E nós temos outro convidado especial. Temos Dan Matlock, que tem sido um anfitrião frequente, convidado, neste podcast no passado. Dan Matlock é geriatra, médico em cuidados paliativos e pesquisador na Universidade do Colorado. Bem-vindo ao podcast GeriPal mais uma vez.

Dan: Obrigado por me receber.

Eric: Que bom que você está aqui em estúdio. Bem, nós vamos ser-

Alex: Também conhecido como escritório de Eric.

Eric: Vamos falar sobre o que os geriatras, o que os clínicos e prestadores de cuidados paliativos devem saber sobre os CDIs e TRCs. E se você não sabe o que isso significa, também entenderemos isso. Mas, antes disso, sempre começamos com uma solicitação de música. Você tem um pedido de música para Alex?

Dan: Sim, vamos fazer o Sound Of Silence, de Simon e Garfunkel.

Alex: Tudo certo. Também fazemos um pouco de harmonia, um pouquinho.

Dan: Tentaremos.

Alex: [singing 00:01:49]

Dan: [singing 00:01:49]

Ken: Bravo.

Alex: Sim, tivemos um pouco de harmonia.

Eric: Acertou em cheio.

Alex: Acertou em cheio. Sim, acertou em cheio.

Alex: Foi perfeito em todos os sentidos.

Eric: Por que você escolheu essa música?

Dan: É apenas uma das minhas músicas favoritas. Sempre que vem no rádio, tem isso como uma escuridão profunda. Eu vi Paul Simon cantar ao vivo, e ele basicamente tocou com um violão e a luz sobre ele. E ele basicamente falou isso como um poema e foi apenas assustador.

Eric: Quem fez isso melhor?

Dan: Ele fez.

Alex: Quando o CDI é acionado, fica silencioso? Não?

Eric: Acho que você ouvirá muitos gritos quando o CDI for acionado.

Alex: Provavelmente é verdade.

Eric: Então Dan, esta não é a primeira vez que você acessa nosso podcast. Nós tínhamos você antes, conversando sobre LVADs e tomada de decisão em torno de LVADs. Incentive todos os nossos ouvintes a fazer isso. E você também saiu recentemente, em 2019, com um artigo de Jags intitulado ‘Cardio Desfibriladores implantáveis ​​e terapia de ressincronização cardíaca em idosos com insuficiência cardíaca’. Teremos um link para isso em nosso podcast GeriPal, mas queremos continuar com essa ideia e pensar sobre o que precisamos saber sobre CDIs e CRTs nas populações de que cuidamos?

Alex: Talvez seja útil, pelo menos para mim, começar com o que é um CDI e o que é CRT? E qual a diferença? E eles são iguais?

Dan: Portanto, ICD significa desfibrilador cardioversor implantável. É como um pedacinho do tamanho de um sabão de hotel, como um marca-passo, senta-se na pele, tem alguns fios no coração e sente ritmos perigosos. E se vê um, choca-o, exatamente como os desfibriladores externos como você vê na TV. CRT é diferente. Significa terapia de ressincronização cardíaca, às vezes também chamada de estimulação biventricular. É basicamente um sinônimo. Cerca de 40% das pessoas com diferenciadores têm esse tipo de ritmo.

Dan: E o que isso faz é ter um terceiro fio, um fio no átrio direito, um fio no ventrículo direito, mas um terceiro fio que passa por essa veia frágil chamada de seio coronário, para o ventrículo esquerdo. Portanto, ele tem três fios, e o que faz é que ele faz o lado direito e esquerdo do coração bater juntos e fornece um pouco mais de fluxo sanguíneo, um pouco mais de débito cardíaco e as pessoas se sentem melhor. E existem dados muito bons de que a TRC fará com que você se sinta melhor, ele fornece um pouco mais de fluxo sanguíneo, se você tiver o tipo de indicação para isso, um intervalo QRS ampliado, para não ficar muito detalhado, mas fará com que você se sinta melhor . E enquanto o desfibrilador não faz você se sentir melhor, apenas sente esse ritmo perigoso.

Alex: E você pode ter um dispositivo CRT que não é um desfibrilador ou tudo …

Dan: Você pode.

Alex: Você pode?

Dan: Você pode ter … E essa é uma pergunta muito boa, porque você pode optar apenas pelo CRT para obter os benefícios da qualidade de vida e depois não o desfibrilador, porque você pode dizer: “Morrer uma morte súbita não é a pior coisa que pode acontecer, quero me sentir melhor. Mas se vou morrer de repente, deixe-me ir. ” Na Europa, eles fazem um bom trabalho fazendo apenas CRTPs ou estimulação CRT sem o desfibrilador. Nos Estados Unidos, basicamente, se você recebe um CRT, é uma espécie de empurrão no joelho, você o recebe com o desfibrilador.

Alex: Então pacote combinado? É um pacote combinado.

Dan: São duas decisões realmente separadas e altamente conflitantes.

Eric: Tudo bem, então posso dar um passo atrás antes … Vamos nos concentrar nos CDIs por um segundo. Qual é a indicação do CDI, digamos na insuficiência cardíaca?

Dan: Portanto, na insuficiência cardíaca, isso é para pessoas que nunca tiveram uma parada cardíaca, isso é algo totalmente separado. Se você teve uma parada cardíaca, tem uma lista totalmente diferente de indicações. Mas se você nunca teve uma parada cardíaca, são apenas as pessoas que têm insuficiência cardíaca de uma determinada condição. Portanto, uma fração de ejeção inferior a 35% e apresenta dois ou três sintomas de insuficiência cardíaca. Essas são as pessoas qualificadas para um desfibrilador.

Eric: E suponho que, naqueles estudos que eles fizeram, uma vez que essa é uma condição da velhice com frequência, eles provavelmente inscreveram muitos adultos mais velhos nesses estudos que mostraram benefícios.

Dan: Não.

Eric: O que?

Dan: Não. Essa foi a configuração. Eu sinto. [laughing]

Alex: Felizmente, quando formos à discussão da CRT, você nos dirá o contrário, mas vamos nos concentrar no CDI.

Dan: Sim. A idade média nos ensaios foi de 61 anos. Idade média das pessoas com insuficiência cardíaca, 74.

Eric: Essa é uma grande diferença.

Alex: Isso é uma grande diferença.

Eric: Então, eu estou tentando entender o que é isso. Então, quando você diz CDI, então desfibrilador, eu meio que tenho essa visão de quando você assiste, como ER na TV, eles tiram essa coisa e põem remos em você.

Dan: Sim.

Ken: Então, é como se alguém colocasse remos dentro de você? O que exatamente, como é para um paciente ter uma dessas coisas? Você sabe que tem isso em você a maior parte do tempo ou é?

Dan: Bem, você sabe que está com ele, mas é como um pequeno marca-passo, então ele fica embaixo da pele e se destaca um pouco. E então aqueles fios no coração sentirão o ritmo e causarão um choque, exatamente como aquelas almofadas externas. Agora, eles fazem isso com um pouco menos de energia, de modo que essas almofadas externas, para usar um termo elétrico, são cerca de 150 a 300 jóias de eletricidade, enquanto as internas são cerca de 10 jóias de eletricidade. Portanto, é menos, mas os pacientes ainda sentem se estão acordados. Se não desmaiarem com o ritmo ruim, sentirão. E eles descrevem isso como, como ser chutado no peito por uma mula ou … Eu tive um paciente que ficou chocado com o desfibrilador e caiu de costas no toalheiro e tinha uma grande e velha ranhura nas costas com pontos por ficar chocado pelo desfibrilador.

Eric: Voltarei ao artigo de Jags e apresentarei um caso para você, e eu adoraria que você … Como você pensa se essa pessoa deve ou não receber um CDI? Assim, no artigo de Jags, um homem de 81 anos, da New York Heart Association, classe dois a três do estado funcional, tem cardiomiopatia isquêmica, FE 25%, fragilidade, osteoporose, diabetes e DRC. E você está considerando a prevenção primária para o CDI. Devemos apenas fazê-lo?

Ken: O que você quer dizer com prevenção primária? O que é isso?

Eric: Então ele não teve uma arritmia com risco de vida, certo?

Dan: Certo. Essa é a prevenção primária. A prevenção secundária são aquelas pessoas que tiveram arritmias com risco de vida.

Ken: Então, quando você está falando sobre prevenção primária, está falando sobre prevenção primária da morte, certo?

Dan: De morte cardíaca súbita.

Ken: OK. A maioria das pessoas não quer isso. Isso me parece muito bom.

Dan: Sim. Não, é interessante. Se você perguntar às pessoas, deseja evitar a morte súbita? Eles dizem sim. Você pergunta às pessoas, você quer morrer dormindo? Eles dizem sim. Então agora você tem uma decisão, e acho que é assim que você pega esse cara e começa a conversar com ele sobre: ​​”Quais são seus objetivos? Quais são suas esperanças? O que você espera do resto da sua vida?” ” Isso pressupõe que ele não é tão frágil que pode não haver um benefício, mas digamos que ele não seja tão frágil e ele pode realmente ter um benefício. Eu acho que é uma pergunta interessante em geriatria. Há algumas … Uma das coisas que, na verdade, muitos artigos de San Francisco. “Bem, essas pessoas estão velhas e doentes demais para que essas coisas sejam benéficas, não devemos fazê-las.” Essa é uma pergunta, mas a outra pergunta é: se estão velhos e doentes, mas ainda podem obter algum tipo de ‘benefício’ deste dispositivo? Eu acho que é uma pergunta muito mais difícil e, então, entra nessa tomada de decisão onde você realmente precisa conversar, e se o objetivo dele é viver o maior tempo possível e ele não se importa de ficar chocado, e ele entende o que está recebendo e como ele não está preocupado com um procedimento, um desfibrilador pode ser a coisa certa para ele.

Alex: Existe algo que possa ajudar os médicos que estão lutando para ter essas conversas com os pacientes, que simplesmente não sabem por onde começar?

Dan: Bem, essa é uma bola curva baixa pendurada. Eu agradeço.

Ken: Alguém trabalha nesse problema, Dan?

Dan: Alex conhece algumas das minhas pesquisas. Sim, fizemos muito trabalho em auxiliares de decisão para pacientes que tomam decisões em torno de desfibriladores.

Alex: E onde as pessoas encontrariam esses auxiliares de decisão?

Dan: www.patientdecisionaid.org. Eles estão disponíveis gratuitamente, há um vídeo e uma versão em PDF.

Eric: As pessoas não dizem mais o “www”.

Dan: Oh, eles não?

Eric: Bem, eu não sei. Eu faço. [laughing]

Alex: Eu digo a coisa toda. “Https: \”. [laughing] Na verdade, eu estava folheando seu site hoje e olhei para o guia do CDI e um dos gráficos que notei foi … Porque o que acontece, você recebe esses CDIs, não é como se a insuficiência cardíaca desaparecesse, então você ainda terá períodos de altos e baixos e declínio funcional da insuficiência cardíaca ao longo do tempo. E o gráfico mostra, se você possui o CDI, vê esse declínio funcional contínuo até a morte, mas o grupo que não recebeu o CDI, esse declínio funcional e o evento de morte súbita. E eu pensei que era um gráfico realmente interessante, só para ver: “Ah, sim, não conserta tudo”. É essa questão, como você estava falando antes, do que acontece quando tentamos impedir a morte súbita em alguém que tem essa doença progressiva que limita a vida.

Dan: Sim. Quando apresento um público de cardiologia, esses são meus gráficos favoritos para mostrar porque … Na literatura cardíaca, a mortalidade é esse ponto final agrupado e o tipo desses gráficos se separa e mostra os sabores da mortalidade, e então você mostra o CDI trata apenas esse sabor. E, a propósito, para algumas pessoas esse sabor não é ruim. No momento, tenho três filhas, provavelmente teria um desfibrilador se tivesse insuficiência cardíaca. Mas há um tempo na minha vida em que, talvez minha esposa tenha morrido, meus filhos estejam um pouco cansados ​​de mim, fico sem fôlego andando até a caixa de correio e cair morto por morte súbita não é a pior coisa que poderia acontecer.

Dan: Certamente aqueles de nós que cuidam de idosos na clínica de idosos ouvem isso dos pacientes o tempo todo. E é aí que essa sensibilidade preferencial se desfaz. E que, na verdade, ao falar com cardiologistas, eles entendem isso, é que a literatura deles não apresenta dessa maneira. Mas isso é apenas tratar a morte súbita. E então, quando você vê isso, e depois vê a morte súbita como algo sensível à preferência, de repente, como você trata esse cara se torna uma função de uma conversa sobre ele, seus objetivos e valores.

Eric: E a outra coisa que eu gostei: você tinha um gráfico de cem pessoas, acho que eram cem, mostrando quantas pessoas realmente podem se beneficiar disso em toda a população. Você se lembra daquele gráfico?

Dan: Oh sim.

Eric: Você quer descrever um pouco para mim?

Dan: Sim. Portanto, isso é de um grande teste realizado em 2005, no novo England Journal, mas mostrou que, dentre 100 pessoas, sete pessoas teriam a vida prolongada por um desfibrilador, 29 em cem ainda morriam. Então, comparado ao que fazemos nos cuidados primários com colesterol e hipertensão, esse é um benefício muito grande.

Eric: E isso durou cinco anos?

Dan: Cinco anos. Então isso é um por cento e meio por ano, mas não é um número enorme, mas é um número. E sim, acho que é uma terapia benéfica e há alguns artigos que tentaram fazer pesquisas observacionais em adultos mais velhos e nos pacientes certos, existem alguns adultos mais velhos que podem obter o benefício na prevenção de morte súbita por um desfibrilador.

Eric: E achamos que, como um adulto mais velho, achamos que veremos mais benefícios, menos benefícios, sobre o mesmo benefício que em 2005?

Dan: Acho que não temos certeza. E eu olhei para isso um monte. Eu acho que provavelmente um pouco menos porque você tem diferentes mortalidades concorrentes. Se você é um jovem com insuficiência cardíaca, a morte súbita é provavelmente o caminho mais provável para algumas populações. À medida que envelhecemos, você obtém uma mortalidade competitiva. Mas a taxa absoluta de morte súbita, apenas porque é mais provável que você morra, a taxa absoluta aumenta. Portanto, você ainda obtém uma redução de risco absoluto bastante semelhante, pelo menos em alguns estudos que analisaram isso.

Eric: Posso apenas … Esta é provavelmente uma pergunta estúpida nunca pensada antes. Como é a morte súbita em alguém com falha progressiva da bomba? Como isso é definido em alguém com uma doença progressiva, como insuficiência cardíaca?

Dan: Se você morrer de insuficiência progressiva da bomba, digamos que esteja tendo uma insuficiência cardíaca crescente, seu coração está ficando mais fraco, então você entra em um ritmo ruim e simplesmente morre. Isso é repentino.

Eric: Isso é repentino. OK. Algum ritmo ruim?

Dan: Sim. Versus seu coração fica cada vez mais fraco e você está em uma UTI e seus dedos ficam frios. Essa é a falha da bomba, mais ou menos.

Eric: Mas todo mundo acaba morrendo.

Dan: Não. [said jokingly]

Eric: Tendo visto muitas pessoas morrerem na tele, você sempre vê isso, arritmia fatal no final.

Dan: Nem todos são ritmos chocáveis.

Eric: OK.

Dan: Muitas pessoas … Nate Goldstein, na verdade, ele é um geriatra de cuidados paliativos no Monte Sinai. Tentou analisar isso em um de seus ensaios, nem todo mundo morre de uma morte arrítmica, como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Algumas pessoas simplesmente morrem de PEA, atividade elétrica sem pulso, e isso não é chocável.

Ken: OK. Parece que a pergunta que você fez, Eric, é muito importante, que parece que a morte súbita pode ser um monte de coisas diferentes. De modo que, por um lado, há a morte repentina de alguém que estava vivendo uma boa qualidade de vida, talvez apesar de alguma insuficiência cardíaca e sua vida fosse interrompida por um distúrbio de ritmo, que poderia ser corrigido e, em seguida, eles voltaram à sua vida normal, o que poderia levar um tempo considerável. Mas então poderia haver pessoas que estão tão doentes e tão debilitadas que quase poderiam estar em um hospício, mas enquanto a morte delas será repentina, você meio que sabia que estava chegando. E você poderia ver isso em um caso extremo em que eles estão morrendo ativamente e têm um desfibrilador que não os deixa morrer, mas eles não estão realmente vivendo, estão vivendo, mas não. Então, como consolamos os pacientes sobre esses diferentes …

cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

Dan: Sim.

Ken: Um cardiologista típico conversaria com um paciente sobre esse tipo de diferença dessas diferentes maneiras em que um desfibrilador poderia funcionar? Porque parece que alguns são muito bons e alguns são muito ruins.

Dan: Sim. Não, acho que você também está fazendo uma pergunta muito boa. Eu acho que entra onde geriatras e médicos de cuidados paliativos podem realmente intervir com desfibriladores à medida que as pessoas ficam mais doentes. Pode ter feito muito sentido quando essa pessoa tinha 70 ou 75 anos, colocar o desfibrilador, mas agora eles têm 80 ou 85 anos ou têm câncer metastático. Se eles estão morrendo de algo, provavelmente é uma boa ideia desligá-lo e você pode desativar a função desfibrilador, não precisa fazer uma nova cirurgia, basta desativá-lo externamente com um computador e uma varinha com alguns ímãs.

Dan: Mas essa discussão precisa ser realizada. E eu não acho que os cardiologistas estejam fazendo muito disso, e acho que eles deveriam fazer mais disso. E eu acho que, como eles veem esses pacientes com frequência, eles devem ser os donos um pouco e contar a eles. E acho que eles querem fazer a coisa certa, é difícil saber quando alguém está lá, como todos sabemos, é realmente difícil saber. Mas acho que é aí que nós, como geriatras e pessoas em cuidados paliativos, podemos realmente ajudar.

Eric: Existem diretrizes por aí, se seu prognóstico for inferior a um ano, é menos provável que você se beneficie de um CDI ou de uma terapia de ressincronização cardíaca?

Dan: Sim, existem diretrizes para desativar os desfibriladores. Não me lembro de quão específicos eles são.

Alex: Você precisa fazer um prognóstico.

Eric: Bem, que tal colocá-los? Então, para colocar um desfibrilador, existe algum tipo de … Você disse anteriormente sobre como eles podem estar doentes ou frágeis demais para se beneficiar, mas não há limite? Não há diretrizes por aí?

Alex: Eu pensei que havia menos de um ano. É parte dessa idade e comorbidades estritamente, dizendo não ao CDI, mas você deve considerar se o prognóstico é inferior a um ano. Isso soa familiar?

Dan: Sim, embora eu não queira citar incorretamente as diretrizes de um podcast. Mas há algo lá, é apenas, as palavras exatas não estão vindo para mim.

Alex: Mas deve ser uma consideração?

Dan: Sim, deve ser uma consideração.

Eric: E digamos, porque eu acho que é realmente importante para as pessoas que administram hospícios ou serviços de cuidados paliativos, rastrear coisas como CDI, porque se o seu paciente tem, você está migrando para se concentrar no conforto, certificando-se de que não ser chutado por uma mula é realmente importante.

Dan: Oh sim.

Eric: Alguma sugestão, se estamos criando esse processo, qual é a melhor maneira de desativá-lo? É ligar para o cardiologista que fez isso? Está ligando para o fabricante do dispositivo ou o quê?

Alex: Obter um imã de geladeira ou o quê?

Dan: Então, ímãs de geladeira, ímãs grandes, funcionam. Você coloca o ímã … Se você estiver em um hospício e alguém ficar deitado lá, ficando chocado repetidamente, você pode colocar ímãs sobre eles e isso desativará o desfibrilador. Mas você não quer chegar lá, quer planejar com antecedência, é o que você está perguntando, Eric, e acho que você pode ligar para o cardiologista, geralmente é um enfermeiro especialista em dispositivos. Se você souber qual empresa, se é uma Medtronic ou qualquer outra empresa, coloque o dispositivo, ligue para os representantes dessa empresa e eles poderão desativá-lo. Eles provavelmente sentirão, eles querem as ordens do médico que o fizeram. Eu tive essa experiência na verdade, em um hospício, onde nós os chamamos e eles não queriam fazer isso até que conversassem com o eletrofisiologista, para que foi apenas doloroso, mas fizemos acontecer. Mas há maneiras de fazer isso, mas é ligar para alguém que tenha esse computador e máquina para desligá-lo.

Alex: Ótimo.

Eric: E o CRT? Qual é a indicação para CRT? Ou prevenção primária?

Dan: Portanto, a TRC é, novamente, para essa qualidade de vida e para pessoas com insuficiência cardíaca avançada que possuem um QRS ampliado. Assim, eles têm o lado direito e esquerdo do coração batendo em momentos diferentes, para que você possa ver isso em um eletrocardiograma, onde a área, o intervalo QRS que eles chamam, fica maior. E são esses pacientes, muito parecidos com os desfibriladores, mas você coloca o CRT e então esses pacientes se sentem melhor. Eu acho que é uma decisão muito diferente.

Ken: Então isso basicamente corrige o sistema elétrico defeituoso do seu coração, para unir as duas câmaras?

Dan: Certo.

Ken: Então eu notei que, quando você estava falando sobre o desfibrilador, você falou sobre viver mais, mas agora você está falando sobre se sentir melhor. Isso parece muito bom.

Dan: Sim.

Ken: Quem não iria querer isso?

Dan: Sim. E, na verdade, acho que é uma decisão muito diferente. Posso ver muitos adultos mais velhos que podem dizer: “Eu não me importaria de ter aquilo que me ajuda a me sentir melhor, mas não quero o que me chocará”. Mas isso requer uma discussão e acho que são decisões diferentes dessa maneira. E como eu disse, na Europa eles têm essa discussão. Nos Estados Unidos, colocamos o desfibrilador e realmente não falamos sobre isso.

Ken: Existe algum dinheiro por trás disso? Você é pago mais se fizer as duas coisas?

Dan: Não acho que o CRT com o desfibrilador pague muito mais do que apenas o CRT. Embora eu não conheça os números. Eu acho que a maioria dos custos está lá. Então, eu não acho que se trata de dinheiro, mas de médicos que acreditam que os desfibriladores são coisas que os pacientes devem ter.

Eric: Portanto, o CRT faz as pessoas se sentirem melhor, a partir dos estudos. Ouvimos um pouco sobre os estudos do CDI não matriculando adultos mais velhos, mas acho que os estudos da TRC surgiram um pouco mais tarde, então eles devem ter uma idade média muito mais alta e …

Dan: Tipo dos anos 80 e 90, sim.

Eric: Como as pessoas que estavam colocando essas coisas.

Dan: Sim. Não, eu não conheço os números como conheci o outro, mas eles não são, eles não estão se concentrando nos adultos mais velhos. Ainda está nos anos 60 para as médias.

Eric: Embora eu tenha interesse em ler seu artigo sobre Jags, essa qualidade de vida parece ser melhor para pacientes mais velhos. Terapia de ressincronização cardíaca.

Dan: Isso é fascinante.

Dan: E há alguns modelos sobre isso e muitas coisas que vemos, que os benefícios de qualquer terapia mencionada ficam menos à medida que envelhecemos. Com o CRT, os modelos parecem ir na direção oposta, onde você parece obter um pouco mais de benefício à medida que envelhece e fica mais doente, para não deixar essas coisas que podem ajudar seu paciente a se sentir melhor. Você não deseja reter esses itens porque eles podem ser muito caros. E eu não sei se isso é … Talvez, como sociedade, precisamos ter essa discussão, mas como médico cuidando de um paciente, pode ser uma boa coisa a fazer, se eles estiverem dispostos a correr riscos. do procedimento. Agora, os riscos da CRT, os riscos processuais são um pouco maiores.

Eric: Em adultos mais velhos?

Dan: Em todo mundo. Mas quase certamente …

Eric: Maior que o CDI?

Dan: Sim.

Dan: Porque aquele terceiro fio, descendo por aquela veia, essa veia tem paredes muito finas e você pode perfurar através dele, e então você está sangrando no peito e precisa … Isso não acontece com frequência, mas pode acontecer e é diferente, é uma complicação diferente. Você não deseja dissecar o vaso sinusal coronário que está drenando o sangue do coração.

Eric: Isso parece ruim.

Dan: É uma coisa ruim de se fazer.

Eric: Coisa ruim de fazer.

Ken: Na verdade, como sou um membro orgulhoso dos menos, há mais sociedade, mas é uma dessas coisas em que eu poderia estar negligenciando algo no meu paciente mais velho, apenas porque estou assumindo que não é indicado porque todos são velhos?

Dan: Sim, acho que esse é um dos pontos desse artigo, e os outros autores desse artigo foram cardiologistas ou eletrofisiologistas. Mas acho que esse é o ponto, é que, só porque você é velho, essas coisas podem ser úteis. E, ao mesmo tempo, você chega a um ponto com todo mundo em que mais procedimentos não são úteis e você ainda pode não fazê-lo.

Eric: E conversamos sobre a desativação de CDIs. Parece que você não pode … Um CRTD, está fazendo isso certo?

Dan: É difícil de fazer.

Eric: Então, você tem a parte do desfibrilador, pode desativar o desfibrilador. Você deve desativar o componente CRT, porque acho que ele se sente melhor, certo?

Dan: Sim. É a mesma coisa com os marcapassos no final da vida, que surge muito, e as pessoas perguntam: “Devemos desligar o marcapasso?” E você geralmente não o faz porque o marcapasso está ajudando as pessoas a se sentirem melhor. Há um caso raro em que, digamos, alguém está em uma unidade de terapia intensiva e está retirando o ventilador, e talvez também queira desligar o marcapasso. Mas, na maioria das vezes, quando trabalho com pacientes, se eles dizem “só quero desligar tudo”. Eu realmente garanto que eles entendam que isso pode significar que eles não se sentem tão bem.

Eric: Sim. Bem, é interessante. Penso que tivemos algumas pessoas que decidiram, com razão, que queriam parar o marcapasso e muita contrariedade de quem realmente quer desativá-lo. Isso não é algo que eu possa desativar, você realmente precisa da pessoa do EP, do pessoal da Medtronic para realmente fazer isso, e um monte de … Como Katie Butler, na verdade, escreveu um livro sobre isso também.

Dan: Sim.

Alex: Com o pai dela, sim.

Dan: E acho que há situações em que isso é certo, mas muitas vezes acho que as pessoas estão pensando: “Eu só quero parar todas essas coisas e me deixar ir”. Ok, nós podemos fazer isso. Mas se pararmos com isso, você pode não ir e pode apenas ficar sentado ali e não se sentir bem com um pulso de 35, e então está ficando sem fôlego, mas ainda está vivo. E é isso mesmo o que você quer dizer? E eu só quero ter certeza de que as pessoas realmente saibam o que estão entrando quando dizem: “Quero parar o marcapasso”.

Eric: Sim.

Ken: Esse é um conceito bastante novo, para tentar entender o que seu paciente deseja.

Dan: É uma coisa boa a se fazer.

Eric: Uau.

Ken: Mas isso é fascinante, porque o que você quer dizer é que temos todas essas vastas tecnologias, essas tecnologias realmente caras, mas você ainda assim, mesmo com essas tecnologias caras, ainda precisa saber como conversar com um paciente.

Dan: Sim.

Ken: Isso é bem inteligente.

Eric: E se a renumeração dessa conversa fosse igual à … Ok, metade da renumeração para executar o procedimento em si para colocar o dispositivo?

Dan: Eu acho que isso criaria muitas boas conversas.

Eric: E se houvesse um site em que você pudesse acessar, digamos, tivesse auxílios à decisão que pudessem me ajudar nessas conversas?

Ken: Gostaria de saber se alguém desenvolveu isso?

Eric: Você já pensou nisso?

Dan: Alguém deveria. Patientdecisionaid.org. Você pode fazer um www, se quiser.

Alex: Na internet.

Eric: E você tem auxílio de decisão para ambos os CDIs, CRTs, CRTDs e se deve ou não substituir um CDI ou CRT, certo?

Dan: Sim. E isso é outra coisa, depois de cinco a sete, ou talvez 10 anos, dependendo, a bateria acaba e as pessoas pensam: “Ah, eu preciso de uma bateria substituída”. Mas esse é realmente um momento oportuno para conversar com eles, eles ainda querem isso? Ainda cumpre seus objetivos? Porque agora eles têm sete a 10 anos de dados, vivendo com eles, e talvez tenham ficado chocados algumas vezes e isso tenha evitado arritmia letal, e eles não tenham transtorno de estresse pós-traumático e estão realmente felizes com isso, e você substitui. Ou talvez agora, nunca os tenha tocado, agora eles têm demência e muitas comorbidades, e talvez isso não seja mais consistente.

Eric: Parece que é o momento oportuno, como você sugere. Existe uma escolha sábia sobre isso? O momento da substituição da bateria é o momento ideal para reajustar … Ou, as metas de cuidados e continuação do CDI ou do CRT devem ser discutidas a cada troca de bateria entre adultos mais velhos.

Dan: Eu sinto que deveria haver, não sei se existe. Isso seria realmente bom. Essa é uma boa escolha sabiamente.

Eric: Sim. Talvez possamos convencer algumas pessoas, não sei se podemos, mas talvez Rheta Redbird possa convencer algumas pessoas. Falaremos com ela sobre isso no jantar hoje à noite.

Dan: Sim, parece bom.

Eric: Existem outras questões políticas interessantes sobre isso ou?

Dan: Há uma questão política realmente interessante em torno disso. Assim, o Medicare, no ano passado, determinou a tomada de decisão compartilhada para qualquer pessoa que adquirisse um desfibrilador e o mandatou com o uso de um auxílio à decisão, e esta é a terceira vez que o Medicare faz essa tomada de decisão compartilhada. Eles fizeram isso com a triagem de câncer de pulmão e com oclusão do apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibromialgia e, em seguida, com desfibriladores. E de onde eu estou, é bom e ruim. Para o meu ensaio clínico, está basicamente completamente contaminado meu grupo de controle.

Eric: Não, não.

Dan: Mas o julgamento é uma implementação combinada de eficácia, por isso realmente aprimorou a parte da implementação conforme estudamos agora. Agora que as pessoas precisam fazer isso, existe esse ímpeto para descobrir como é que fazemos isso com mais facilidade, como o fazemos melhor, o que criou todos os tipos de oportunidades para mim do ponto de vista da pesquisa e do design. Como pode o design … Agora que você está disposto a usar isso, porque precisa, o que podemos projetar para torná-lo realmente útil e como criamos isso? Use uma ferramenta para criar a conversa.

Dan: Acabei de ter uma boa conversa com Ken Covinsky sobre como essas ferramentas falam sobre emoção? E, idealmente, acho que essas ferramentas apóiam uma conversa, mas no final do dia, é um médico, um clínico e um paciente tendo uma conversa emocional sobre a prevenção da morte súbita ou o que quer que seja. E então, essas ferramentas podem melhorar isso de alguma forma? E com esse mandato, que eu acho que a comunidade de cardiologia confortavelmente diz que não é fã, acho que não estou colocando palavras na boca deles, mas sim, está criando todo tipo de diversão discussões. Como se eu fosse convidado para a Heart Rhythm Society para falar, o que eu não tinha feito antes.

Eric: Oh São eles que trabalham muito de perto com a indústria e são bem financiados pela indústria, se bem me lembro?

Dan: Sim. Foi aqui em São Francisco, e a pequena sala de exposições da indústria não se parecia com nada que eu já vi.

Eric: Interessante, sim.

Ken: Sim. Então, o Medicare, quando você diz que manda isso, manda que o eletrofisiologista queira colocar um desfibrilador, então o que chamamos de CDI. Portanto, para que sejam pagos por isso, o paciente deve receber um auxílio à decisão. Então, isso significa que eles passarão uma hora conversando com você isso ou isso significa que eles entregam um pedaço de papel e dizem que aqui está o seu auxílio à decisão, e agora podemos … O Medicare faz qualquer coisa para garantir isso acontece bem?

Dan: Sim. Não não. Isso pode ser feito de qualquer maneira e pode ser feito à medida que o entregam a você e marque a caixa. E acho que é isso que está acontecendo muito, é que as pessoas estão marcando a caixa. Mas, curiosamente, antes do mandato, tudo o que aprendi com os documentos disse que não quero nada que demore mais tempo na clínica. Então, fizemos um vídeo, fizemos uma ferramenta, para que as pessoas pudessem assistir por conta própria e o modelo de implementação foi: “Assista isso antes de ver o documento”. No nosso VA local, eles enviam o vídeo para todos os pacientes. The guy I work with there is an electrophysiologist, he’s in the video, he’s really bought in. Mails it to them and he says the discussions are better when they see it. But now, with the mandate, the community’s wanting some shorter tool that they can use in the clinic.

Dan: So in case a patient shows up, they don’t know why they’re there. Now they have to do shared decision making. They want something that supports the conversation. But I think that’s a design question. Do you design something for people to use in the encounter? Which needs to be a different design than something used outside? I think there’s a lot of room for innovation in designing decision aids, to really fit contexts.

Eric: Now, I’ve been known to be somewhat nihilistic about decision aids. Like, “Great, you get a lot of research money to develop these things.” But does anyone actually use them in real world practice? And I sort of felt like, “No, they don’t.” But now it’s being mandated, people are using them to some extent, may not be high quality. Is this the biggest use of decision aids and this sort of example our case of decision aids in real world practice? People actually using them?

Dan: I don’t know if it’s the biggest. It’s big, our website, we’re getting three or 400 hits a day, and we get people contact us, asking if we can mail them some of the tools or can they purchase some, or is it okay for them to print, is it okay for them to put their hospital logo on there? So it’s definitely getting used. I think it’s getting used as a checkbox. The ELVAD tool we spoke about previously, we have a followup study where we’re trying to disseminate that nationally. And there’s about a 180 accredited ELVAD programs, and right now a 111 of them are using the decision aid.

Eric: Oh wow. Ótimo.

Alex: Isso é ótimo. Uau.

Eric: Can I ask you a question? In the mandate, is there any discussion about what should be in these decision aids? I noticed in yours, you also talk about, which a lot of people don’t know, “Can I turn this thing off once it’s in?” And I think that’s a big question that’s never really addressed when they’re put in, or at least not often addressed. And I noticed you did. Is there a mandate of what needs to be discussed?

Dan: No, there’s no mandate. There’s a few suggestions in the mandate of what should be discussed, but there’s no mandate. It just says you have to use a ‘evidence-based decision aid in the CMS lodge.’ But even that’s interpreted as like, “Oh, it’s based on a trial, so it’s evidence based or it’s an effective decision aid, it’s evidence-based. That’s even debatable.” So CMS has not given a lot of guidance on that, on what they want. There are some guidelines around what a decision aid should have, but whether you turn it off or not isn’t necessarily in the guidelines, except that it emerged in our developmental work as an important piece. And that sentence in there was about an hour with our focus group of how do we talk about this in a way that’s not too scary, but make sure people are informed? And the option of turning it off is one of our key knowledge items. We did one survey before that, 60% of people didn’t even know you could turn it off.

Eric: Actually, that sounds right. The good face of validity to that.

Dan: A study I would love to do, but never going to really be able to design is, if you know you can turn it off, then maybe if it does shock you, maybe you’re less likely to have anxiety or post traumatic stress disorder, because you had some agency and you chose to have it, rather than it’s just happening to you and you have no control. We need a huge sample size to test that hypothesis, so I don’t think I’ll be able to. But it’d be a really cool one to test.

Eric: Well, I think… Really appreciate having you in the office. Really want to encourage people to also listen to the ELVAD podcast. We also use… Excuse the telephone. We also have a podcast with Nate Goldstein about heart failure, and discussing a little bit about his work with ICDs as well. So we’ll have that link on, also, our GeriPal podcast webpage. And with that, maybe before we end, we can hear a little bit more harmony.

Alex: Feel free to join in. And the words of the profits are written on the subway walls and tenement halls.

Eric: And that’s for all our listeners, right?

Alex: No, that’s for you and Ken.

Eric: Oh, no. OK.

Alex: Because Dan and I will be singing this one.

Alex: [singing 00:37:02]

Dan: [singing 00:37:10]

Eric: And with that, I’d like to thank everybody for joining us today.

Alex: Thank you, Dan.

Eric: Dan, huge thank you for joining us.

Alex: Thank you guys. Thank you Ken.

Eric: Thank you Ken. And to all of our listeners in the audience for joining us.

Alex: Thank you Archstone Foundation. Thank you, bye.

Eric: Goodbye everyone.

[ad_2]

cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *