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Olá de novo! O último estudo de caso foi um exemplo de um paciente com perda de alelo em dois loci STR em um cromossomo compartilhado. Hoje, eu queria compartilhar um caso interessante e incomum que monitoramos em nosso laboratório. Este caso explora o uso do sangue do cordão umbilical como fonte do doador e, neste caso, um transplante de sangue do cordão duplo.

Os transplantes de unidade de sangue do cordão umbilical (CB) podem ser vantajosos em relação a outras fontes de doadores, como medula óssea ou sangue periférico. A Leukemia and Lymphoma Society resume bem essas vantagens, sendo algumas delas sua disponibilidade (CB pode ser pré-triado / testado e então congelado para uso quando necessário – diminuindo o risco de transmissão de doenças), requisitos de correspondência de HLA menos estritos, doença enxerto versus hospedeiro diminuída (GVHD) ocorrência e gravidade, armazenamento a longo prazo (CB com mais de 10 anos de idade foi transplantado com sucesso), maior diversidade de doadores e risco reduzido de recidiva da doença, para citar alguns.2, 3

CB também tem suas desvantagens, algumas incluem: menos células-tronco para enxerto, o que leva a tempos de enxerto mais longos, esses tempos de enxerto mais longos levam a uma recuperação imunológica mais longa e a um maior risco de infecção, menos dados clínicos disponíveis relativos a transplantes de células-tronco e medula óssea ( procedimento mais novo comparativamente no transplante), e nenhuma célula adicional para infusões mais tarde no tratamento. Além disso, selecionar os melhores cabos para transplante pode ser um desafio devido às variáveis ​​estáticas de um CB (novamente, não há doador para voltar e obter mais células). Considerando tudo o que CB tem a oferecer, os transplantes haploidênticos são preferidos nos Estados Unidos em relação aos transplantes CB. 2,3,4

Antes da Universidade de Minnesota ser pioneira na estratégia de transplantes de cordão duplo, os transplantes de cordão único deram origem a uma alta incidência de falha do enxerto e mortalidade relacionada ao transplante. 2 Os transplantes de cordão duplo tornaram-se padrão ao utilizar CB como doador, pois uma única unidade CB contém um pequeno número de células necessárias e necessárias para um transplante bem-sucedido e unidades duplas ajudam a superar os problemas que isso apresenta.

Os transplantes de cordão duplo são interessantes e complicados para fins de análise (e em geral!). Todos os transplantes de células-tronco envolvem um processo dinâmico entre as células do doador e do receptor. No entanto, os cabos duplos trazem outro processo dinâmico, incluindo um doador adicional.1,2 Por meio do processo de monitoramento de quimerismo, a complexidade do processo de enxerto pode ser apreciada, pois um cordão acaba se tornando o “vencedor” e o outro o “perdedor”. Em outras palavras, um enxerta e é detectável, enquanto o outro cabo não consegue enxertar e se torna indetectável. A Figura 1 demonstra esse processo, onde ambos os cordões estão presentes inicialmente após o transplante. Então, aos 43 dias após o transplante, uma única corda doadora (D2) enxerta enquanto a outra corda doadora (D1) não enxerta. D1 é mais provavelmente eliminado do hospedeiro, potencialmente explicado por várias teorias e não é mais detectável por testes de quimerismo.

Figura 1. “D1” (azul) e “D2” (rosa) representam o cordão doador um e dois alelos, respectivamente. “D2R” (verde) representa um alelo compartilhado entre o cordão doador dois e o receptor. Cada imagem é um lapso de tempo do locus STR “D18S51” pós-transplante. Os alelos 12, 14, 15 e 19 estão presentes neste locus. Aos 21 dias pós-transplante, ambos os doadores estão presentes. Aos 43 dias pós-transplante e seguintes, apenas o doador 2 está presente e os alelos 14 e 15 não são mais observados.

No estudo de caso abaixo, o paciente foi diagnosticado com leucemia mieloide crônica e recebeu um transplante de cordão duplo em 2014. Seria de se esperar, conforme descrito acima, que um cordão se tornaria o “vencedor” enquanto o outro fosse rejeitado e se tornasse o “perdedor ”E se torna indetectável. Curiosamente, esse paciente nunca alcançou o status de cordão “vencedor” ou “perdedor”. Em vez disso, ambos permaneceram persistentes dentro do perfil de quimerismo do paciente e com o tempo tornaram-se relativamente estáveis ​​em suas porcentagens.

No eletroferograma abaixo (Figura 2), os alelos de ambos os doadores podem ser apreciados a partir das linhagens CD3 (topo) e CD33 (parte inferior). Cada linhagem exibe diferentes constituições das porcentagens de cordão doador, onde CD3 tem maior proporção de cordão dois do que CD33; ainda assim, ambas as linhagens têm uma porcentagem geral maior de cordão dois do que cordão um. Olhando para o gráfico de linha (Figura 3), as diferenças entre as porcentagens do cordão podem ser apreciadas posteriormente. Pode-se até notar que as proporções do cabo na linhagem CD33 foram trocadas em 2017, apenas para voltar a favorecer o cabo dois e assim permanecer desde então. Mudanças nas porcentagens relativas doador-receptor ocorrem ao longo da jornada pós-transplante e esses eventos são devidos a processos complexos. Alguns pacientes tornam-se quimerismos mistos transitórios (que inicialmente são quimerismos mistos, mas depois atingem quimerismo total / completo), outros atingem quimerismo completo e ainda outros podem se tornar quimerismo misto estável. É importante notar que, mesmo nos casos em que o quimerismo completo não é alcançado, a remissão da doença ainda pode estar presente.1 Nesse caso, o paciente atingiu um status de quimerismo misto estável entre os dois cordões doadores e, até onde sabemos, está bem clinicamente.

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Figura 2. “D1” (azul) e “D2” (rosa) representam o cordão doador um e dois alelos, respectivamente. D1D2R, D2R e D1D2 verdes representam alelos compartilhados (onde “R” representa alelos do destinatário). Comparando os eletroferogramas superior (CD3) e inferior (CD33), pode ser apreciado que a porcentagem de cada cordão é diferente para cada população de linhagem.
Figura 3. O gráfico de linha vermelha à esquerda representa a porcentagem de doadores de cada unidade de sangue do cordão umbilical (CBU) da linhagem CD3 ao longo do tempo (11/2016 – 07/2020). Pode ser apreciado que CBU 2 é o cabo dominante para CD3. O gráfico de linha azul à esquerda representa a porcentagem de doadores de cada CBU da linhagem CD33 ao longo do tempo (11/2016 – 07/2020). Pode ser apreciado que CBU 2 também é dominante, mas as diferenças entre as porcentagens de doadores de cordão são muito menores em comparação com a linhagem CD3. Além disso, você pode ver com o tempo que os dois cabos estão relativamente se estabilizando nas porcentagens.

Esse caso me traz de volta à memória de meu professor, que falou brevemente sobre essa ocorrência em uma palestra apenas para admitir rapidamente sua raridade. Este é um caso interessante porque representa uma dessas instâncias extremamente incomuns. É um privilégio fazer parte de um centro de transplantes, como o da Northwestern, onde podemos presenciar apresentações raras e únicas como esta. Ele abre oportunidades para aprender e explorar as complexidades que a medicina de transplante e o HLA molecular têm a oferecer.

Referências

  1. Faraci M, Bagnasco F, Leoni M, et al. Avaliação da dinâmica do quimerismo após o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas em crianças com doenças não malignas. Biol Blood Marrow Transplant. 2018; 24 (5): 1088-1093. doi: 10.1016 / j.bbmt.2017.12.801
  2. Gutman JA, Riddell SR, McGoldrick S, Delaney C. Transplante de sangue do cordão em unidade dupla: Quem ganha e por que nos importamos ?. Quimerismo. 2010; 1 (1): 21-22. doi: 10.4161 / ave
  3. Leucemia & amp; Lymphoma Society. Transplantation Facts.https: //www.lls.org/sites/default/files/file_assets/FS2_Cord_Blood_Transplantation_6_16FINAL.pdf. Publicado em maio de 2016. Acessado em 15 de dezembro de 2020.
  4. Gupta AO, Wagner JE. Transplantes de sangue do cordão umbilical: status atual e terapias em evolução. Front Pediatr. 2020; 8: 570282. Publicado em 2 de outubro de 2020. Doi: 10.3389 / fped.2020.570282

-Ben Dahlstrom é graduado recentemente pelo programa MLS da NorthShore University HealthSystem. Ele atualmente trabalha como tecnólogo molecular para a Northwestern University em seu laboratório de transplante, realizando tipagem HLA em transplantes de medula óssea e órgãos sólidos. Seus interesses incluem microbiologia, molecular, imunologia e proibição de sanguek.

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