cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

[ad_1]

Uma tarefa crítica para microbiologistas clínicos é interpretar os resultados do teste de sensibilidade aos antimicrobianos (AST) para microrganismos recuperados de amostras de pacientes. Mas o que acontece com essa informação depois de passada para a equipe clínica e como ela influencia o atendimento ao paciente à beira do leito? Em nosso blog anterior, discutimos detalhes sobre como os pontos de interrupção são estabelecidos e os identificamos como um componente indispensável da prescrição de antimicrobianos adequados e eficazes. Aqui, discutiremos a aplicação mais prática dos pontos de interrupção para orientar o atendimento ao paciente. Para ajudar na discussão, eu mais uma vez recrutei dois farmacêuticos de doenças infecciosas (ID) do UT Southwestern Medical Center para fornecer seu valioso prospecto sobre o uso de resultados de AST ao lado do leito e para otimizar as iniciativas de manejo antimicrobiano.

Aplicação de pontos de corte em cuidados clínicos

Em termos mais simplistas, o relato da suscetibilidade categórica do isolado (suscetível, intermediário e resistente) fornece orientação sobre quais antimicrobianos provavelmente serão eficazes para tratar uma infecção.1 Muitos laboratórios de microbiologia, no entanto, relatam informações adicionais de AST, incluindo concentrações inibitórias mínimas (CIMs) e informações fenotípicas relativas aos mecanismos de resistência (por exemplo, produção de Beta-Lactamases de Espectro Estendido (ESBLs) ou resistência induzível à clindamicina)2. Essas informações mais detalhadas são frequentemente utilizadas por especialistas em ID para ajudar a orientar e otimizar o gerenciamento.

Infelizmente, várias aplicações incorretas de dados AST podem ser encontradas no atendimento clínico (Imagem 1). Um erro comum é simplesmente selecionar o antimicrobiano com o MIC mais baixo para tratamento. Isso vai contra a ideia de que cada antimicrobiano tem um ponto de interrupção individualizado para um determinado patógeno ou grupo de patógenos. Portanto, um MIC baixo para o antimicrobiano “A” pode estar no ou próximo ao ponto de interrupção, mas o MIC mais alto para o antimicrobiano “B” pode ser uma diluição ou mais inferior do que o ponto de interrupção. Outro equívoco comum é que se o isolado for considerado suscetível a um determinado antimicrobiano, esse antimicrobiano é a escolha ideal para o paciente e funcionará 100% do tempo! Muito pouco na medicina é 100%, e isso é verdadeiro para os antimicrobianos. Mesmo que o agente ideal seja selecionado com base nos dados da AST, não há garantia de que será eficaz no paciente. Muitos fatores influenciam a eficácia dos antimicrobianos, incluindo características do paciente (por exemplo, sistema imunológico, função renal), características do medicamento (por exemplo, farmacocinética [PK]/ farmacodinâmica[PD]), e características do bug (por exemplo, resistência subjacente presente apesar de relatar como suscetível ou potencial para resistência induzível).2 Isso ilustra por que os médicos podem preferir ter todas as informações disponíveis para auxiliar na otimização da terapia antimicrobiana, além das informações fornecidas por relatórios categóricos.

Mas porque é necessário um MIC – não basta saber que algo é suscetível ou resistente o suficiente? Em particular, informações mais granulares, como a CIM real para uma determinada combinação inseto-droga, podem ajudar em decisões mais intrincadas em torno da escolha do agente e da dose. Um argumento para o relatório de rotina dos valores de MIC é a capacidade de discernir melhor o quão próximo do ponto de interrupção está o MIC específico para um determinado medicamento. O erro de relatório de MIC padrão é mais ou menos uma diluição dupla. Quando isso é fatorado, pode fornecer contexto adicional sobre quão próximo ou acima do fenótipo de isolados está do ponto de interrupção atribuído.2 Os médicos podem ainda acoplar isso com sua compreensão de PK / PD para determinar o agente ideal com base nas propriedades antimicrobianas e características microbianas.

Um contra-argumento é que os valores de MIC são propensos a variação dependendo da modalidade de teste e podem não representar verdadeiramente o que ocorre em humanos reais (ver Mouton JW et al. Para uma discussão mais detalhada).3 Conforme mencionado acima, alguns argumentam que os relatórios MIC levam a interpretações errôneas de AST pela tendência de um provedor de escolher o número mais baixo e, portanto, prefere relatórios categóricos para simplificação. A educação do provedor e a notificação seletiva ou em cascata são duas estratégias que podem ajudar os médicos a selecionar o agente ideal, mas também têm limitações inerentes. Tudo isso levado em consideração, sentimos que o benefício da otimização antimicrobiana auxilia na geração de relatórios de MIC.

Aplicação de pontos de interrupção na cabeceira do leito

Os pontos de interrupção e os dados de MIC são utilizados à beira do leito para evitar a utilização de agentes subótimos devido a problemas com o medicamento e o bug. Por exemplo, os padrões de resistência subjacentes podem não ser abertamente aparentes para os médicos. Dependendo dos critérios de relatório de uma instituição, um E. coli O isolado pode ser relatado como suscetível a piperacilina / tazobactam, apesar de ser identificado como produtor de ESBL. Neste caso, piperacilina / tazobactam pode ser subótimo para certas infecções com base nos dados de resultados disponíveis, com alguma suposição de que os valores de CIM relatados podem ser responsáveis ​​pela seleção inadequada do medicamento e falhas no tratamento.4 Portanto, os médicos podem favorecer agentes alternativos para infecções, apesar da suscetibilidade documentada. Este exemplo também ilustra que certos padrões de resistência (por exemplo, resistência à ceftriaxona como substituto para a possível produção de ESBL) podem ajudar a alertar os médicos sobre a resistência subjacente, afastando-os de potenciais agentes subótimos relatados como suscetíveis.

Os farmacêuticos de ID geralmente utilizam os valores de MIC para determinar o agente e a dose ideais para um determinado paciente com base em um conhecimento prático das relações de ponto de interrupção e PK / PD. Isso pode ser dado um passo adiante no cenário de uma infecção com um organismo multirresistente que exibe MICs na faixa intermediária ou suscetível dependente da dose. Para certas combinações de drogas e insetos com MICs elevados, pode ser possível para o farmacêutico de ID desenvolver um regime terapêutico otimizado e personalizado que provavelmente superará a MIC elevada, seja como monoterapia ou utilizando combinações sinérgicas potenciais de diferentes antibióticos.

A aplicação de pontos de corte dependentes da dose, como visto com daptomicina para Enterococcus faecium, ajudam a ilustrar a importância de compreender e aplicar conceitos de dosagem no contexto de pontos de corte clínicos estabelecidos.1 Isso permite que o médico não apenas otimize a dosagem, mas também entenda que uma CIM no ponto de interrupção ou próximo a ele pode justificar a terapia combinada no cenário de uma infecção grave. A falta de compreensão da relação entre os pontos de interrupção e a dosagem pode levar a uma suposição inadvertida de que doses mais baixas aprovadas pela FDA seriam razoáveis, apesar do ponto de interrupção ser baseado em estratégias de dosagem mais altas. Estas são apenas uma pequena amostra das aplicações clínicas utilizadas diariamente para otimizar a terapia antimicrobiana de um paciente específico.

Uma aplicação mais global de pontos de interrupção ocorre em programas de controle de antimicrobianos. A administração antimicrobiana se concentra no uso adequado e ideal de antimicrobianos. Para ajudar neste objetivo, os relatórios de AST são essenciais para o desenvolvimento de orientações clínicas no tratamento de uma variedade de infecções. Mais notavelmente, a otimização das escolhas empíricas de antimicrobianos é auxiliada por padrões de susceptibilidade locais ou institucionais. O antibiograma cumulativo é fundamental para o estabelecimento de escolhas antimicrobianas empíricas ideais em todo o espectro de doenças infecciosas.5 É importante ressaltar que os pontos de interrupção são revisados ​​quando informações clínicas novas ou adicionais se tornam disponíveis, ilustrando ainda mais a necessidade de entender como uma determinada instituição os implementa e aplica. Sempre existe o potencial de que de um ano para o próximo as suscetibilidades podem cair substancialmente devido à implementação de novos pontos de corte, não necessariamente um aumento da incidência de patógenos com um certo padrão de resistência.6 Além disso, a capacidade de adotar pontos de interrupção CLSI geralmente fica muito além do lançamento dos pontos de interrupção atualizados, exigindo que os médicos estejam cientes das mudanças e avaliem cuidadosamente os relatórios categóricos, pois podem ser discordantes dos pontos de interrupção mais atualizados.1,6 Este tópico será o foco do nosso próximo blog.

cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

A aplicação mais específica de dados de AST pode ser feita para qualquer local (por exemplo, sangue, urina, etc.), tipo de infecção (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade) ou distribuições de MIC específicas do organismo. Uma tendência recente nas recomendações das diretrizes nacionais centra-se na verificação da suscetibilidade local e distribuição de patógenos para fornecer opções antimicrobianas ideais para certas infecções (por exemplo, pneumonia).7 Além disso, a revisão focada das distribuições de CIM de patógenos individuais fornece outro nível de detalhe que ajuda a definir melhor as estratégias institucionais de dosagem de antimicrobianos para otimizar os parâmetros de PK / PD. Em conclusão, o relato de dados AST continua sendo uma pedra angular para o gerenciamento eficaz de infecções. As informações coletadas por técnicos de laboratório fornecem informações valiosas aos médicos. Essas informações ajudam a otimizar a seleção e dosagem de agentes antimicrobianos à beira do leito, o que, por sua vez, melhora o manejo clínico dos pacientes e os resultados relacionados à infecção.

Imagem 1: Cenário clínico que descreve a aplicação dos dados MIC e do ponto de interrupção à beira do leito.

Referências

  1. Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais. Desenvolvimento de Critérios de Teste de Suscetibilidade In Vitro e Parâmetros de Controle de Qualidade, 5ª Edição (M23).
  2. Giuliano C, Patel CR e Kale-Pradhan PB. Um Guia para Identificação de Cultura Bacteriana e Interpretação de Resultados. P&T. 44 (4) de abril de 2019: 192-200.
  3. Mouton JW, Muller AE, Canton R, et al. Ajuste de dose baseado em MIC: fatos e fábulas. J Antimicrob Chemother 2018; 73: 567-68.
  4. Pogue JM e Heil EL. Laços para fora Dan! O papel das combinações baseadas em tazobactam para infecções invasivas por ESBL em um mundo pós-MERINO. E Expert Opin Pharmacother.2019 dez; 20 (17): 2053-57.
  5. Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais. Análise e apresentação de dados de teste de suscetibilidade antimicrobiana cumulativa; Diretriz aprovada, 4º Edição (M39-A4).
  6. Humphries RM, Abbott A, Hindler JA. Compreendendo e abordando as revisões dos pontos de interrupção do CLSI: a Primer for Clinical Laboratories. J Clin Microbiol. 24 de maio de 2019; 57 (6): e00203-19.
  7. Khalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Manejo de Adultos com Pneumonia Adquirida em Hospital e Associada ao Ventilador: Diretrizes de Prática Clínica 2016 da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 1 de setembro de 2016; 63 (5): e61-e111.
Pontos de interrupção ao lado do leito - Labogatório 3

-James Sanders, PharmD, PhD, é um especialista em farmácia de doenças infecciosas e professor assistente no Southwestern Medical Center da University of Texas em Dallas, Texas. Seus interesses acadêmicos e de pesquisa estão focados em bactérias Gram-negativas multirresistentes, infecções de sítio cirúrgico e farmacoterapia de HIV.

Pontos de interrupção ao lado do leito - Labogatório 4

-Marguerite Monogue, PharmD é uma especialista em farmácia de doenças infecciosas e professora assistente do Centro Médico Southwestern da Universidade do Texas em Dallas, Texas. Ela está interessada em farmacocinética / farmacodinâmica antimicrobiana e bactérias Gram-negativas multirresistentes.

Pontos de interrupção ao lado do leito - Labogatório 5

-Andrew Clark, PhD, D (ABMM) é um professor assistente no UT Southwestern Medical Center no Departamento de Patologia e diretor associado do laboratório de microbiologia do Clements University Hospital. Ele completou uma bolsa de pós-doutorado credenciada pelo CPEP em Microbiologia Médica e de Saúde Pública no National Institutes of Health, e está interessado em susceptibilidade antimicrobiana e fisiopatologia anaeróbia.

[ad_2]

cupom com desconto - o melhor site de cupom de desconto cupomcomdesconto.com.br

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *