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Podcast com Susan Tolle e Elizabeth Eckstrom 1


Nos anos 90, Susan Tolle ajudou a criar o POLST. Agora ela e Elizabeth Eckstrom querem mudar isso. E pessoalmente, acho que eles estão certos. Os tempos mudaram e o POLST ganhou um objetivo mais claro, distinto das Diretivas Antecipadas.

POLST é para situações de emergência. Quando o fornecedor do EMS diz: “Rápido! Obtenha o kit de tubo PEG! Precisamos inserir uma estatística do tubo PEG”.

Nunca.

Os tubos de alimentação são uma decisão que pode ser discutida antecipadamente e uma preferência registrada em uma diretiva antecipada. Mas é o mais estranho no formulário POLST – e mais do que as seções de preferências de RCP e escopo de atendimento, é o mais estranho. É a abordagem mais “baseada em lista” para avançar no planejamento dos cuidados – você quer um tubo de alimentação? E a diálise? Um LVAD? Em certas situações, com certas doenças, essas são boas perguntas a serem feitas. Mas, em geral, para adultos mais velhos, eles não fazem sentido. O planejamento antecipado dos cuidados deve ser direcionado por objetivos e valores, não por listas de intervenções, embora uma consideração específica possa ser apropriada em certas doenças.

Quando estou completando o POLST com pacientes e familiares, é sempre um pouco penoso chegar à parte do tubo de alimentação – “por que estou entrando nisso?” Eu me pergunto.

Susan Tolle, agora diretora do Centro de Ética em Saúde do OHSU, e Elizabeth Eckstrom, chefe de geriatria do OHSU, publicaram recentemente um artigo no JAGS discutindo esses pontos e mais, e eles elaboram cuidadosamente o podcast. Eles abordam várias preocupações, como “o que acontece com a ELA? Esse não é um aviso importante para se engajar nessa parte da discussão do planejamento de cuidados com antecedência?”

E mais. (Desculpas por “Eat It” – não resistimos – e não conseguimos sobreviver sem rir).

Desfrutar!

– @ AlexSmithMD

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Transcrição:

Alex: Tem que se divertir tanto.

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal! Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Lynn: Este é Lynn Flint.

Eric: E Alex, quem são nossos convidados do Skype hoje?

Alex: Hoje temos alguns convidados maravilhosos do norte. Temos Susan Tolle, diretora do Centro de Ética em Saúde do OHSU em Portland, Oregon. E também, como presidente do Comitê POLST do Oregon e membro fundador do POLST, nos anos 90, seja bem-vinda ao GeriPal Podcast, Susan.

Susan: É um prazer estar aqui.

Alex: E também temos Elizabeth Eckstrom, chefe de geriatria da OHSU. Bem-vindo ao Podcast GeriPal, Elizabeth.

Elizabeth: Obrigado por nos receber hoje.

Eric: E Elizabeth, se bem me lembro, você também é um okapi. Isso está certo?

Elizabeth: Você é o único que se lembra disso, Eric.

Eric: Elizabeth tem fama, porque em um artigo do New York Times, ela foi citada como uma ocapi … ou como geriatria como um todo foi … Você se lembra da frase, Elizabeth?

Elizabeth: Algo como “tão raro e ameaçado como um ocapi”.

Alex: O que é um ocapi?

Eric: É um antílope africano. Isso está certo?

Elizabeth: Eu não tenho certeza se é um antílope, mas é um animal estranho que eu nunca vi antes. E provavelmente nunca mais verá, mesmo em fotos.

Eric: Nós vamos, e seu nome agora está para sempre vinculado, graças ao artigo do New York Times no meu cérebro ao okapi.

Lynn: Não há uma foto de um ocapi na sala de companheiros? Eu acho que existe.

Eric: Eu acho que sim.

Lynn: Existe.

Eric: Bem, falaremos sobre sua recente história no Journal of American Geriatrics, seu artigo no JAGS, intitulado “É hora de remover os tubos de alimentação dos formulários POLST”. Mas, antes disso, sempre começamos com uma solicitação de música. Algum de vocês tem um pedido de música para Alex?

Elizabeth: Bem, no espírito de tentar garantir que todos os nossos pacientes mais velhos possam comer da maneira que quiserem, escolhemos a música Eat It.

Eric: Alex, você poderia nos dar um pouco de Eat It?

Alex:[cantando)[singing)

Alex: Bem, é algo assim.

Elizabeth: Muito bem, Alex.

Eric: Você está acordado até tarde da noite trabalhando nisso, não estava, Alex?

Alex: Bem, claramente não era tarde o suficiente. Mas você entendeu.

Lynn: Eu nunca ouvi as palavras, e agora é enunciado com tanta clareza.

Alex: Bem, houve um trava-línguas. Não importa se é grelhado ou frito.

Eric: É uma música perfeita-

Alex: Perto o suficiente.

Eric: … para o nosso tópico hoje, que é alimentar tubos e formas POLST. Antes de abordarmos o tópico em questão, talvez possamos apenas dar um passo em frente, como costumamos fazer neste podcast. Como vocês se interessaram por isso como tópico?

Susan: Bem, por muito tempo, tentamos ter certeza de que o que quer que esteja em um formulário POLST fará a diferença para os pacientes e resultará em eles recebendo os cuidados que desejam e evitando tratamentos. eles não querem.

E às vezes a ciência nos diz que são necessárias mudanças na forma POLST. À medida que aprendemos cada vez mais sobre os problemas com tubos de alimentação e demência avançada, ficou claro que precisávamos repensar o pensamento original nos anos 90, quando o colocamos na forma POLST e, obviamente, outros estados se seguiram.

É amplamente utilizado, mas agora sua eficácia supera os problemas que está causando.

Eric: Sim, sempre pareceu o mais estranho do grupo, porque era uma daquelas intervenções que geralmente não é uma coisa urgente, como algo que temos que descobrir na sala de emergência. É algo que geralmente precisamos descobrir em um hospital ou no lar de idosos. Mas não parecia uma questão emergente como as outras coisas no POLST.

Lynn: Eu concordo totalmente. Na minha experiência clínica, sinto que sempre a descrevi como uma opção extra ou acessória, no formulário POLST. Porque eu nunca poderia imaginar os primeiros respondentes aparecendo e dizendo: “Stat!”

Eric: “Pegue um PEG!”

Lynn: “Obtenha um PEG nessa pessoa.”

Alex: “Alguém tem o kit PEG! Rápido!”

Lynn: Certo. Exatamente.

Elizabeth: Sim, eu me sinto da mesma maneira. Eu acho que na maioria das vezes, parece uma conversa um pouco diferente. Você está falando sobre o que aconteceria em uma emergência e, em seguida, precisa dizer: “E você gostaria de nutrição artificial?” E até o paciente diz: “Bem, isso não precisa acontecer na emergência, faz?”

Eu acho que todo mundo percebe isso. Vocês veem tantos adultos mais velhos como eu, e é muito claro que, na maioria das vezes, muitas pessoas não os querem. Portanto, é uma decisão bastante fácil. Mas na maioria das situações, isso não ajuda. Há muita pesquisa para mostrar que, particularmente para a demência, ela não oferece nenhum benefício.

Mas, mesmo para coisas como derrame, Alex tinha aquele belo artigo há pouco tempo, mostrando que mesmo para coisas em que talvez pensássemos que poderia haver alguma eficácia, realmente não existe.

Eric: Bem, podemos dar um grande passo para trás? E não tenho certeza se você pode responder a isso, mas por que foi colocado no POLST em primeiro lugar?

Susan: Eu posso assumir a responsabilidade. Em primeiro lugar, não havia dados no início dos anos 90 de que os tubos de alimentação não prolongavam a vida ou ajudavam a curar as escaras, diante de demência avançada. Não tínhamos nenhuma ciência que dissesse, não funcionava. E havia um senso geral, bem, se você precisar de mais calorias, provavelmente é útil. E havia uma espécie de inclinação geral nessa direção.

Houve uma mudança tão grande na ciência médica que parece, por que você a consideraria neste momento? Mas se você voltar o relógio o suficiente, o mundo parecia diferente.

Havia também pressão sobre a capacidade de recusar nutrição e hidratação artificiais, e uma barra razoavelmente alta para se ter feito uma declaração avançada de que você não a desejava ou de que se supunha que desejava.

Também na época, tivemos antibióticos no formulário como uma seção. Removemos isso em 2011 porque nos últimos 60 dias de vida, você recebe antibióticos aproximadamente na mesma proporção, independentemente do que você marcou no formulário. Estamos aprendendo que certas coisas sobre as quais você pode falar significativamente antes do final da vida não são tão viáveis ​​no formulário POLST, não necessariamente mudam o resultado. E são melhores aconselhados na época, no contexto da doença dessa pessoa.

Então, andamos um pouco pelo caminho do jardim e, gradualmente, começamos a perceber que isso estava causando mais mal do que bem, fazendo com que as pessoas preenchessem os formulários POLST, alguns dos quais estavam marcando: “Quero ter um tubo de alimentação permanente significativamente antes de ter um derrame ou outra condição “. E então é isso que sua família precisa para orientá-los, exigindo cuidados médicos para que um tubo de PEG seja colocado no lugar, porque foi o que o POLST disse em demência avançada. E fazer com que os profissionais de saúde digam: “Isso não funciona; não estamos colocando”, causando sofrimento e danos. Não temos evidências de que, no Oregon, mais tubos de alimentação estejam sendo colocados. Não é isso que está acontecendo. Mas há mais angústia, confusão e conflito.

Alex: No seu trabalho, acredito que você citou evidências de mudanças ao longo do tempo, e que, de fato, há muitas pessoas que estão selecionando coisas como … quais são as … combinações incompatíveis. Gostaria de saber se você poderia falar um pouco sobre as preocupações que esses dados levantaram.

Susan: Bem, a maior coisa que estamos vendo é que o POLST é tão amplamente usado no Oregon, e a uma taxa crescente em todo o país e em outros países, que à medida que o uso se torna mais difundido, ele se move de pessoas que são muito mais doente, tendo um formulário POLST, para às vezes pessoas um pouco mais saudáveis, tendo um formulário POLST.

Agora, o maior balanço que aprendemos com nossos geriatras, e eu deveria ter colaborado com Elizabeth muito mais cedo, é que as necessidades de idosos frágeis, particularmente com demência e Parkinson, é uma trajetória diferente das que estão morrendo de câncer metastático do que aquelas que morrem de câncer metastático. com doenças recidivantes, como doença pulmonar avançada e doença cardíaca avançada.

E, embora frequentemente o POLST seja para pessoas no último ano ou dois da vida, para outras em trajetória de fragilidade, precisamos pensar nas necessidades daqueles com demência e fragilidade avançadas, onde um ou dois anos parece não corresponder suas necessidades e objetivos pessoais gerais para muitos desses pacientes.

Elizabeth: Muitas vezes, você quer ter uma conversa e preencher o formulário POLST, quando alguém ainda pode ajudar a tomar essa decisão. O que pode levar vários anos antes que eles morram, ou antes de entrarem nessa janela dos últimos um a dois anos de vida. Quando estou conversando com pacientes que podem ter leve comprometimento cognitivo ou demência precoce, tenho a conversa completa: “Quais seriam seus desejos? Quero ter certeza de que sou capaz de registrá-los agora”.

Nós tendemos a fazer a forma POLST então, e talvez cinco anos depois eles realmente cheguem ao fim da vida. Houve uma grande lacuna, e queremos seguir o que eles desejam da melhor maneira possível.

Mas, às vezes, e tento ser bem específico com meus pacientes, desejo preencher um formulário POLST, se eles forem bastante claros, queiram limitar o tratamento. Se alguém diz: “Oh, eu quero ser o Código Completo, me dê os tubos, me dê tudo”, eles realmente não precisam de um POLST, certo? Porque é isso que eles vão conseguir de qualquer maneira. Então, se alguém quer ter um tratamento muito agressivo, normalmente não concluo um POLST com eles, porque esse é o padrão. É isso que eles vão conseguir. Mas quando alguém diz: “Eu vivi uma vida boa, quero me manter confortável, quero manter a qualidade de vida da melhor maneira possível. Mas não quero todas essas medidas heróicas”. É quando saímos do POLST, o preenchemos e realmente garantimos que podemos honrar esses desejos de limitar o tratamento e oferecer o melhor atendimento. Mas não necessariamente alguns dos tratamentos agressivos que a pessoa disse claramente que não deseja.

Eric: Sim, é interessante. Há alguns meses, na verdade, tínhamos um podcast sobre diretrizes de demência, incluindo o que eu gostaria agora, o que eu gostaria se minha demência progredisse para um estágio moderado ou avançado? Quase parece que precisamos da mesma coisa para POLSTs e demência. “É assim que o meu POLST é agora. Mas quando eu passo para um estágio moderado ou grave, é isso que meu POLST deve ser”. E posso imaginar que se fosse eu, meus desejos, se tivesse demência precoce, podem ser muito diferentes dos meus desejos quando tenho demência avançada.

Susan: E Eric, precisamos ter em mente que o POLST é encontrado hoje à noite. O que o EMS deveria fazer? O que nossos colegas do departamento de emergência devem fazer? Não é, se eu tiver demência mais avançada.

Essa é uma forma POLST diferente com seu substituto, com sua diretiva avançada, para alterar o que diz de, por exemplo, intervenções limitadas. E você quer voltar para o hospital, mas pode manter sua unidade de terapia intensiva, para “Quero o foco no meu conforto perto do fim”.

Eric: Sim, eu só estava pensando sobre o que Elizabeth estava falando. Então, tendo essa discussão com pessoas com demência precoce, sabendo que ela pode progredir nos próximos cinco anos, na próxima década. E começando a ter essa discussão com eles.

Eu posso imaginar que, especialmente em torno do diagnóstico de algo como demência, você tem muito medo. E muitas perguntas sobre “Como seria a vida daqui a dois a cinco anos?” Eles estão preenchendo o formulário POLST pelo que eles imaginam que serão daqui a cinco anos? Ou eles estão preenchendo o formulário POLST para “Oh, hoje à noite, se algo acontecer comigo, é isso que eu quero que o EMS faça”. Eu me preocuparia com qual deles eles realmente estão, eles estão preenchendo corretamente o que você pretende que seja, que é o EMS parando na sua porta hoje à noite?

Elizabeth: Sim, acho que muitas pessoas que estão nessa situação estão pensando no futuro. Eles estão pensando no que pode acontecer à medida que se aproximam do fim. E certamente aconselhamos que: “Agora, você ficaria bem com isso se algo acontecesse hoje à noite? Ainda é isso que você gostaria se algo acontecesse hoje à noite?”

E se eles não concordarem com esta noite, dizemos: “Ok, vamos colocar isso em espera. Vamos preencher como você quer que seja agora. Mas, então, verifique se o tomador de decisão substituto entende como seus desejos podem mudar . ” E isso acontece um pouco, na verdade. Na maioria das vezes, os pacientes não querem tubos de alimentação, o que é ótimo. Para que isso não mude. Mas talvez eles queiram ser intervenções limitadas. Mas, e então a preenchemos dessa maneira. Mas eles podem declarar claramente: “À medida que minha doença progride, quero me manter confortável. Se as coisas não estiverem indo bem, por favor, não me leve de volta ao hospital. Não me coloque no hospital por pneumonia.” E então podemos escrever essas coisas; isso pode fazer parte das diretivas avançadas. E então, mais tarde, com o membro da família, o tomador de decisão substituto, podemos fazer um novo POLST, quando for hora de alterá-los, apenas para confortar medidas.

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Por isso, requer um pouco de requinte. Mas, queremos que o POLST seja preciso quanto à sua saúde agora e aos seus valores agora. Mas também queremos ter certeza de que lançamos as bases para o que você pode querer no futuro. E isso faz mais parte da diretiva avançada que podemos converter em um novo POLST, com o tomador de decisão substituto.

Susan: E há uma tremenda necessidade de educação. Para a educação de profissionais de saúde e para a educação do público. A idéia de como as diretivas avançadas e o POLST trabalham juntos é um tópico que pode causar uma enorme confusão para o público em geral. Por que preciso de dois documentos? Por que preciso, por que não posso simplesmente usar o POLST para planejar claramente o meu futuro? E não entendendo que o POLST é uma ordem médica. Ele orienta o EMS em um protocolo e diz a eles o que fazer em uma crise. RCP, sim / não. Intubar, sim / não. Transporte para o hospital, sim / não. E esse é um ponto de ramificação real que tem um profundo impacto na localização da morte. Porque se você não voltar para o hospital, não morrerá lá.

Lynn: Este é Lynn. Eu me perguntei se poderia nos fazer uma pausa por um minuto. Estou agindo como se estivesse em um telefonema aqui, dizendo que sou Lynn. De qualquer forma, o que me vem à cabeça quando penso nas pessoas que podem acabar com um POLST que fica parado por cinco anos, são algumas perguntas básicas alinhadas com essa parte da educação.

Número um, com que frequência devemos dar a volta, recolocar e preencher um novo POLST com pessoas que têm uma doença avançada? E é algo que podemos entregar às famílias para dar uma olhada e depois voltar quando terminarem de preenchê-lo?

Susan: Por favor, não entregue aos pacientes.

Alex: Queremos ter certeza de que temos isso registrado?

Susan: Esta é uma ordem médica. Você lhes entrega uma folha para escrever seus próprios antibióticos? É assim que devemos pensar sobre isso. E eu me preocupo quando as pessoas falam sobre tempo e revisitam os pedidos do POLST. Porque é muito mais relacionado ao evento.

Você pode revisitar seu POLST e teve uma conversa maravilhosa com seu profissional de saúde na semana passada. E agora você teve um grande derrame. E toda a questão de revisitar no contexto de seu estado de saúde mudando, passando para um nível mais alto de atendimento, necessitando de mais assistência com as atividades da vida diária. Todas essas coisas costumam desencadear uma conversa mais profunda.

E quanto mais temos o que chamo de pequenos passos, no planejamento avançado de cuidados, mais fácil é para os pacientes e as famílias, e os substitutos mais claros são no caso de demência avançada, naquilo que seus entes queridos queriam.

Eric: Tudo bem, voltando à pergunta sobre o tubo PEG. Eu entendo completamente a literatura sobre demência avançada. Não melhora o peso, parâmetros nutricionais …

Alex: Não.

Eric: … não piora as úlceras por pressão, não melhora a sobrevida. É um bom argumento retirá-lo do POLST. No entanto, as pessoas recebem PEGs por muitas outras razões, incluindo pacientes com câncer de cabeça e pescoço, onde há alguns dados de qualidade de vida de sobrevivência; Pacientes com ELA, onde há sobrevivência, alguns dados de qualidade de vida. Novamente, nada disso é ótimo. Mas mostra benefício potencial lá.

Estamos falando de pacientes com AVC, onde talvez haja algumas estatísticas de mortalidade melhoradas com os PEGs. Mas parece que os resultados são iguais ou piores.

Alex: Resultados funcionais, em particular.

Eric: Resultados funcionais. E isso remonta ao artigo de Alex, também, onde existem altas taxas de mortalidade e morte. Mas um estudo controlado randomizado anterior mostrou talvez um benefício na mortalidade com um tubo de PEG.

Esses são os motivos para manter os PEGs no POLST? Porque não é apenas a demência avançada que as pessoas estão recebendo.

Susan: Absolutamente. Não é que não haja um lugar para alimentar tubos. A diálise não está no formulário POLST. As transfusões não estão no formulário POLST. Existem muitos tratamentos médicos que podem, em uma situação específica, ser absolutamente apropriados. Mas eles são individualizados com a situação e geralmente não são dados em tempos de crise, com o consentimento presumido de que você o desejaria, a menos que tenha dito “não”, como é a RCP.

Pacientes com ELA claramente vivem mais com um tubo de alimentação. Eles também estão cognitivamente intactos e podem participar de uma decisão de consentimento informado sobre a colocação, e os formulários de consentimento cirúrgico são assinados após discussão para cada uma dessas colocações de tubo de PEG. Isso não é algo que vai acontecer porque você o escreveu em um formulário POLST. Se você dissesse “sim”, se dissesse “não”.

Susan: Também não falamos sobre estado vegetativo permanente. Mas as pessoas certamente podem viver décadas com um tubo de alimentação.

Eric: Sim.

Susan: Há momentos em que ele cumpre um dos objetivos da medicina, se não os dois, de prolongar a vida ou reduzir o sofrimento. Onde isso não acontece é na demência avançada. Ele também não conhece.

Lynn: Eu tenho uma pergunta. Eu sempre penso no espaço nutricional artificial no formulário POLST que está ocupando imóveis realmente importantes. O que você fez com o espaço extra?

Eric: Que tipo de chocolate você quer? Escuro ou leite?

Susan: Nós realmente-

Eric: Uma pergunta muito importante.

Susan: … expandiu as opções e esclarecimentos relacionados aos substitutos. Sabemos que os formulários POLST, cerca de 1/7 de todos os formulários enviados todos os meses ao Registro do Oregon, são revisões de um formulário existente. E os formulários posteriores geralmente são preenchidos por substitutos. Portanto, quanto mais sabemos quem foi seu substituto na conversa original, quem sabe o que e exatamente se eles estão realmente nomeados em uma diretiva avançada ou substituta padrão, trouxemos de volta e incluímos pais de menores, porque, embora seja muito incomum para o POLST ser usado em crianças moribundas, não havia um lugar que parecesse adequado para os pais envolvidos.

Portanto, usamos esse setor imobiliário para fazer muito mais para esclarecer a posição dos substitutos e o envolvimento deles na conversa.

Eric: Isso é fabuloso. Uma das maiores coisas que enfrentamos é essa questão do idoso não amistoso ou sub-representado, onde estamos apenas lutando para descobrir quem pode ajudar a tomar decisões. Portanto, ter mais acesso a isso é fabuloso.

Alex: Eu queria perguntar sobre a variação nacional no POLST ou MOLST ou como eles são chamados em diferentes estados. Você tem noção de quantos estados atualmente têm a categoria de nutrição artificial em sua forma POLST?

Susan: Bem, o Oregon iniciou o programa. E tivemos antibióticos e POLST no formulário. Quando removemos antibióticos, sabíamos por quatro anos que isso estava chegando. E aconselhamos muitos estados, incluindo nossos colegas na Califórnia, que isso não era muito eficaz. E eles nunca o colocaram no formulário POLST da Califórnia. E vários outros estados que tinham seções de antibióticos o removeram de suas formas POLST. Algumas formas de POLST estão em estatuto na legislação, e agilidade não é o nome do jogo nesses estados. Portanto, eles permanecem no formulário POLST até hoje. Mas como tudo começou originalmente com o formulário POLST do Oregon, outros estados geralmente, independentemente dos 11, acredito, nomes diferentes que existem para o POLST nos Estados Unidos, têm uma seção de tubos de alimentação no formulário POLST. Então, somos os primeiros a removê-lo.

Alex: O primeiro a removê-lo. De que tipo de resposta você ouviu, Eric mencionou um contra-argumento, que é a ELA, e outras doenças nas quais os tubos de alimentação podem ajudar a prolongar a vida, e você deu um ótimo contra-argumento a isso. Gostaria de saber que outras formas de resposta você recebeu sobre isso? Existem pessoas que dizem: “Bem, onde isso acaba? Se você cortar os antibióticos agora, cortaremos os tubos de alimentação e nutrição artificial? Vamos cortar os objetivos da seção de cuidados, porque isso é algo que talvez você também não precise decidir em caso de emergência. E fique apenas com o formulário de status Código. ” O POLST é um formulário de status de código glorificado.

Alex: Isso é algo que você já ouviu? O que mais você já ouviu em termos de contra-argumentos para esta decisão?

Susan: Bem, os dados sugerem que se você estivesse cortando uma seção, seria a RCP, não as intervenções e o escopo da seção de tratamento.

Alex: Por que isso?

Susan: É aí que o poder do POLST está em uma associação profundamente forte entre o que está marcado na seção B e o local onde você morre. E o nível de retorno aos departamentos de emergência, agressividade do tratamento e, para os pacientes apropriados ao POLST, lembrando que o POLST é uma ordem extra-hospitalar que determina que uma parada completa no campo em alguém que seja apropriado para o POLST terá taxa muito mais baixa do que o público em geral pode perceber de uma ressuscitação bem-sucedida. Talvez 3%.

Portanto, a ação real está na seção B, se você deseja ou não que o foco do seu tratamento seja o seu conforto, você prefere permanecer na sua configuração atual, se isso for possível. E seu conforto pode ser gerenciado. Você gostaria de voltar ao hospital e consertar as coisas fáceis. Ou você pode manter o idioma da sua unidade de terapia intensiva e, se puder falar comigo antes de eu parar, entendo que minhas chances são melhores e que gostaria de outra rodada de intubação e terapia intensiva, com minha DPOC ou insuficiência cardíaca avançada.

Isso permite uma categorização real do que as pessoas realmente querem, e os dados são incrivelmente robustos. Embora nunca tenha havido um estudo randomizado de controle, o que você marca está profundamente associado à localização da morte.

Elizabeth: Mas não sei se você gostaria de tirar a RCP imediatamente. Isso pode significar que muitas pessoas estão voltando para obter essas ressuscitações completamente inúteis e deixar todo mundo infeliz. Felizmente, isso não vai acontecer.

Susan: Mas se eu tiver que escolher!

Eric: Se você tiver que escolher.

Susan: Se Alex estivesse me fazendo escolher, eu tiraria A antes de tirar B. Mas o EMS nunca vai nos deixar fazer isso.

Alex: Mas no Oregon, houve controvérsia sobre isso? Havia pessoas que defendiam manter a parte da nutrição artificial no formulário POLST? E o que eles tinham a dizer?

Susan: O que é empolgante em toda essa conversa, passamos mais de um ano e fomos a todos os cantos do nosso estado e a todos os tipos de grupos diferentes. Seja a reunião estadual de líderes em cuidados paliativos; se são líderes de ética; se os geriatras pesavam; se é EMS; e as respostas foram um pouco diferentes.

De nossos colegas de cuidados paliativos, o único argumento que recebemos para manter os tubos de alimentação foi “É o lugar mais fácil para começar a conversa sobre o POLST”.

Alex: Ah, para começar?

Lynn: Comece com isso.

Alex: Eu nunca faço isso.

Lynn: Não, isso é … eu não começo com isso.

Susan: Não, [crosstalk 00:30:15]-

Alex: Eu sempre chego a essa parte do formulário do POLST, tipo, “Oh, eu só tenho essa sensação de afundar por dentro, tipo, como vou relacionar isso com todas as coisas que acabamos de falar?”

Eric: Geralmente é uma recomendação que dou, com base no que eles preencheram na seção B. Você não quer isso.

Susan: Essa foi a reação que tivemos de algum colega de cuidados paliativos. A medicina de emergência, tanto o EMS no campo quanto os colegas do departamento de emergência, disseram: “Por que diabos você já teve isso no formulário POLST? Nós nunca olhamos para ele de qualquer maneira”.

Lynn: Certo.

Eric: Certo.

Susan: E nossos colegas de geriatria reconheceram uma taxa mais alta de conflito ao permitir que as pessoas percebessem que queriam um tubo de alimentação permanente. E então, não tendo ninguém disposto a colocá-lo, e criando alguma tensão e conflito. Esse também foi o caso de vários hospitalistas.

Susan: Desde que o formulário foi lançado, houve um forte apoio universal em todos os quadrantes de nosso estado às mudanças que foram feitas.

Alex: E quando foi lançado?

Elizabeth: 2 de janeiro.

Alex: Oh uau, fresco.

Eric: Sim, fresco.

Lynn: Um mês depois.

Alex: Um mês depois.

Lynn: Sim.

Eric: Última pergunta minha. Em alguns estados, houve uma reação contra o POLST de certas organizações religiosas. Houve algum empecilho nisso, ou talvez empurre adiante de organizações religiosas no Oregon?

Susan: No Oregon, nossos colegas da área de saúde católica sempre acreditaram que o consentimento informado era uma parte importante de qualquer conversa ou discussão sobre tubos de alimentação. E, portanto, não havia nenhuma ponderação específica em uma direção ou outra em se livrar dela no formulário. Uma vez que seria parte de uma discussão aprofundada e consentida antes da colocação, exatamente como é agora.

Eric: Eu disse a última pergunta, mas eu tenho mais uma pergunta. Você consegue identificar a pessoa singular que mencionou pela primeira vez “Isso deve ser rosa quente”? O formulário POLST. Voltando.

Susan: eu?

Eric: Era você?

Susan: Sim.

Lynn: Oh, isso é realmente um status de celebridade.

Eric: É celebridade! Eu amo isso. É sobre o design thinking, e sobre como podemos, em vez de fazer apenas as formas usuais, essas formas brancas que se perdem em todos os lugares, o rosa quente é impressionante.

Lynn: Aqui estão curiosidades sobre cuidados paliativos. Você sabe o nome do tom específico de rosa quente?

Eric: Ah, eu tive que pedir várias vezes.

Lynn: Sim.

Eric: Tem uns 5 nele? Algo … não?

Lynn: Não. Pulsar Pink.

Eric: Pulsar Pink.

Lynn: É o meu entendimento.

Susan: Correto! No entanto, o Oregon levou o Pulsar Pink para fora do centro, e só o rosa contornou a fronteira, devido a problemas de qualidade na fotocópia, digitalização e transmissão para o Registro.

Alex: Oh, interessante. Com o rosa no meio, sobreposto às próprias palavras, às vezes a digitalização não era tão precisa quanto se você tivesse texto em preto e branco.

Eric: Mas você precisa pedir um papel específico, então, um papel mais específico no Oregon, do que apenas ir a um local de impressão e pedir

Lynn: Alguma empresa de papel –

Eric: Pulsar Pink.

Elizabeth: … tem uma linda borda rosa.

Susan: Mas a borda rosa é para quem ainda está usando papel. Alguns de nossos colegas nas instalações de enfermagem e para identificar facilmente o formulário, e isso ajuda com o EMS na geladeira, na casa de pacientes com cuidados paliativos. E para aqueles que agora são eletrônicos, você pode simplesmente pegar um marcador rosa e dar a volta na borda com rosa. E-

Eric: Isso é demais.

Susan: Isso está funcionando muito bem, porque estamos tentando ser bilíngues, em papel e eletrônicos.

Alex: Isso é ótimo. Então, eu vou juntar-me ao médico, o que é isso, Conselho de Liderança Ligue amanhã para a Coalizão Compassionate Care da Califórnia e defenda que devemos remover a seção de nutrição artificial do POLST da Califórnia, que é provavelmente o maior registro do país.

Elizabeth: Ótimo.

Alex: Algum conselho? Além do que falamos? Qual foi o gancho para as pessoas?

Susan: Bem, isso depende. Se você é EMS, já está viciado.

Alex: Certo.

Susan: Você acha que não faz sentido algum, e por que diabos estava lá?

Alex: Sim.

Susan: E, os dados científicos crescentes sobre o quão confuso isso é para as famílias, devem oferecer a opção no contexto de demência avançada. E que sempre há uma discussão sobre consentimento informado antes da colocação de um tubo de alimentação. Que não será algo que vai acontecer na crise.

Elizabeth: E depois de um mês tendo as novas formas aqui no Oregon, não houve nenhuma reação. Todo mundo adora. Então, se você contar isso para as pessoas da Califórnia, espero que seja um acéfalo.

Alex: Veremos.

Eric: Veremos.

Alex: É um grupo controverso. Eles adoram discutir!

Susan: Bem, isso é muito sobre história. A quantidade de emoção em tirar o rosa do centro da forma era realmente bastante alta.

Alex: Isso é-

Susan: E a mudança vem devagar. As pessoas ficam muito apegadas ao que estão acostumadas e à maneira como estão acostumadas a ter essas conversas. E assim, empurrando a ciência um pouco mais adiante, às vezes pode demorar um pouco. E levamos quatro anos completos percorrendo o estado e as negociações, para tirar a seção de antibióticos do formulário.

Elizabeth: Então este levou apenas um ano, o que significa que você ficou melhor nisso.

Susan: Melhoramos e os dados eram bastante fortes.

Eric: I can imagine the big Pulsar Pink lobbyists really pushing hard against this change.

Lynn: I have to go now, because I have to sell some stock.

Eric: Quick Lynn! Quick! Move away from Pulsar Pink.

Well, I want to thank you both for joining us. This was an absolutely wonderful discussion. I learned a lot, and it’s really amazing, how Oregon and what you’ve done, really, has been in the forefront of how we’re thinking about these decisions in the rest of the states.

Alex: Yeah.

Eric: Again, a very big thank you.

Alex: Thank you, Susan. Thank you, Elizabeth.

Eric: Maybe before we end, though, Alex, you want to give us a little bit more of Eat It?

Alex: [Singing]. Sorry, it’s too funny. [Singing]. I can’t play; I’m laughing too hard. This part is great. Maybe I can bridge with this. [Singing].

Eric: Is this going to be the national POLST theme song after this? Hot pink, and Eat It by Weird Al.

Alex: [Singing]. All right, there we go.

Eric: Yay! [crosstalk 00:38:32]. Again, a very big thank you, and thank you to all of our listeners for joining us this week. We look forward to having you next week.

Alex: Bye folks. Thanks.

Lynn: Bye. Thank you.

Elizabeth: Bye.

Susan: Take care. Thank you.

Elizabeth: Thanks so much.

Alex: That was terrific. Thank you so much.

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