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Podcast com Brook Calton e Grant Smith 1

Os cuidados paliativos em casa estão crescendo. E com o crescimento dos cuidados paliativos em casa, surgem lutas e desafios únicos: como é que pode ser financiado, como é a equipe ideal (ou você precisa de uma equipe?), Retendo os médicos que podem se sentir isolados fazendo esse trabalho, identificando pacientes com maior probabilidade de benefício.

No podcast desta semana, conversamos sobre essas e outras questões com Brook Calton, médico de cuidados paliativos em domicílio na Divisão de Medicina Paliativa da UCSF e Grant Smith, recém-formado na bolsa de medicina paliativa da UCSF, atualmente em Stanford.

Para complementar nosso podcast, Grant escreveu uma série de pensamentos que complementam nossa discussão. Sua primeira reflexão foi publicada no Journal of Palliative Medicine no mês passado. Publicaremos uma reflexão adicional por dia nos próximos três dias.

Espero que você goste da minha tentativa de falar mal do sul enquanto canta!

– @ AlexSmithMD

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



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TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao podcast do GeriPal, este Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, temos duas pessoas em nosso estúdio hoje.

Alex: Nós temos duas pessoas. Temos Brook Calton, diretor de cuidados paliativos em casa da UCSF. Bem-vindo ao podcast GeriPal Brook.

Ribeiro: Muito obrigado por me receber.

Alex: E nós temos Grant, Grant, Grant … alguma coisa.

Conceder: Você entendeu isso.

Alex: Grant Smith.

Eric: Vocês são irmãos?

Alex: Somos primos distantes e perdidos. Ele é do ramo da família Smith no Tennessee.

Conceder: Exatamente.

Alex: Grant Smith, médico de medicina paliativa em Stanford. Ele está emprestado a Stanford pela UCSF. Bem-vinda-

Eric: Eles sabem disso?

Conceder: Não sei se isso foi preciso [laughter]

Alex: Espero que ninguém de Stanford esteja ouvindo [laughter]. Bem-vindo ao podcast GeriPal.

Conceder: Obrigado por me receber. Super animado por estar aqui.

Eric: Então, vamos falar sobre cuidados paliativos em casa, mas antes de entrarmos nesse tópico, você tem um pedido de música para Alex?

Conceder: A música que estamos solicitando hoje é Back Where I Come From de Kenny Chesney.

Alex: E por que essa música Grant?

Conceder: Então, Kenny cresceu e nasceu e foi criado em Knoxville, Tennessee, que também é minha cidade natal.

Alex: É ótimo. E é como voltar para onde eu … A casa, estar em casa.

Conceder: Estar em casa.

Alex: Cuidados paliativos em casa. O tópico, sim.

Conceder: Exatamente.

Alex: Vem junto.

Alex: [singing] Na cidade onde fui criado. O relógio bate e o gado pasta. O tempo passou com uma graça incrível. De volta de onde eu venho. Você pode deitar na beira do rio ou pintar seu nome em um tanque de água ou contar mal todas as cervejas que bebeu. De volta de onde eu venho. De volta de onde venho, onde estarei quando for dito e feito. Estou orgulhoso como qualquer pessoa de onde eu venho.

Alex: Sim, isso é ótimo. Kenny Chesney é o nosso segundo Kenny Chesney. Primeiro foi, Old Blue Chair. Aquele era Jeff Williamson na mina de controle de pressão arterial. Eu nunca tinha ouvido Kenny Chesney antes, mas ele cresceu comigo.

Conceder: Seja bem-vindo.

Alex: Obrigado.

Eric: Ok, esta é a nossa semana de cuidados paliativos em casa no GeriPal, por isso temos três dos posts de Grant que acabamos de publicar na segunda, terça e quarta-feira desta semana em cuidados paliativos em casa. Grant também acaba de publicar em janeiro, acredito, um artigo para a revista de medicina paliativa sobre cuidados paliativos em casa. Foi uma reflexão pessoal e estou me perguntando Grant, dando um passo atrás e teremos links para todas essas coisas em nosso site GeriPal. Como você se interessou por cuidados paliativos em casa?

Conceder: Durante a residência, tive muita sorte de conhecer Brook e tive algumas oportunidades na residência para fazer algumas visitas domiciliares com pacientes que estavam sendo seguidos por Brook e pelo programa de cuidados paliativos em casa na UCSF e, em seguida, como colega, eu queria fazer uma eletiva para aprender mais e ver mais. Então, no meu primeiro mês de bolsa, passei um mês com Brook e também tirei um tempo para conversar com outros profissionais da área sobre cuidados paliativos em casa para descobrir mais sobre o que estava acontecendo na Califórnia.

Alex: Para o artigo do JPM, chama-se: lar é onde está o coração e você descreve uma experiência em cuidados paliativos em casa que parecia uma experiência muito importante para você. Deseja descrevê-lo para o nosso público?

Conceder: Sim. Acho que uma das coisas mais poderosas em visitar um paciente em sua casa é como essa experiência pode ter um efeito enorme em você e em seu relacionamento com o paciente. Então, eu falo sobre, na peça de reflexão, como entrar na casa do paciente realmente me lembrou a oficina improvisada de garagem do meu avô e a casa desse paciente tinha o cheiro, a sensação e a aparência da oficina da garagem do meu avô. E acho que isso me ajuda a estar presente nessa experiência de uma maneira diferente do que se estivesse vendo o paciente na clínica. Além disso, vendo o contexto da casa do paciente, validou seu processo de tomada de decisão.

Conceder: Eu só conseguia entender que você tinha toda essa informação colateral sobre o paciente que era imediatamente imediata desde o cheiro, a aparência, tudo acontecendo confirmado, sempre o mais importante para ele. E, neste caso, tratava-se de sua independência e sua casa era assim. Portanto, foi apenas uma experiência realmente poderosa ver como uma casa poderia me ajudar a entender mais sobre o meu paciente e também me senti mais conectado ao meu paciente de uma maneira que eu simplesmente não podia entrar em uma visita à clínica.

Eric: E Brook, você faz cuidados paliativos em casa desde …?

Ribeiro: 2013.

Eric: 2013, muita experiência na área. Como você se interessou?

Ribeiro: Eu tinha jogado ao redor quando eu era estagiário médico, um monte de diferentes carreiras e cuidados paliativos e oncologia, e na atenção primária e para mim, os cuidados paliativos em casa são uma mistura adorável de todas essas três coisas. Nós cuidamos de muitos pacientes que têm câncer. Podemos seguir as pessoas longitudinalmente ao longo de um número geralmente de meses a muitos meses ou até alguns anos. E eu também pratico cuidados paliativos especiais e, para mim, parece um ajuste muito natural. E também tive algumas experiências durante minha própria residência, fazendo visitas domiciliares semelhantes a Grant. E que maneira legal de cuidar das pessoas, como uma escola totalmente antiga, mas super legal e de ponta de uma maneira agora.

Alex: É de ponta. Esta é uma adição relativamente nova aos cuidados paliativos, essa idéia de cuidados paliativos em casa. Então, 2013 – isso tem uma vantagem e isso estava apenas começando, porque eu ainda penso nisso como o início de 2013 era há sete anos.

Ribeiro: Sim. Penso que, como todos sabemos, os cuidados paliativos realmente começaram no ambiente hospitalar e cresceram lá, pelo menos da perspectiva de um consultor especializado em cuidados paliativos. E depois mudou-se para as clínicas, principalmente a partir de clínicas e centros de oncologia. E então eu acho uma extensão natural disso. Começamos a nos mudar para casa e acho que agora, e conversaremos com eles, tenho certeza disso também.

Ribeiro: É algo que faz muito sentido para todos. É uma situação em que todos saem ganhando para pacientes e famílias que não conseguem entrar na clínica e se sentem tão gratos que você pode vê-los onde estão. É uma situação em que todos saem ganhando para os médicos, porque acho que há muitas recompensas e satisfação no trabalho com o cuidado de pessoas em casa. E, em seguida, para possíveis pagadores e diferentes sistemas de pagamento que estão se tornando ainda mais precedentes com o atendimento baseado em valor, é uma vantagem para as seguradoras e outras pessoas que estão tentando gerenciar também os cuidados e as despesas das pessoas.

Eric: Podemos pensar quando dizemos cuidados paliativos em casa, o que realmente queremos dizer com isso? Parece com a aparência de um serviço de consulta hospitalar? Parece sua clínica tradicional? Inclui telemedicina ou isso não é cuidados paliativos em casa porque você não é … E tivemos Michael Fratkin há algum tempo em nosso podcast GeriPal falando sobre telemedicina nas casas das pessoas.

Conceder: Talvez eu possa começar falando um pouco sobre alguns dos modelos de cuidados paliativos em casa, que eu acho que fica um pouco com a sua pergunta sobre como ela realmente é e sobre o que estamos falando. E eu diria que provavelmente existem quatro modelos principais de como os cuidados paliativos em casa são fornecidos. Uma é através da atenção primária domiciliar, que muitas vezes seria um médico de cuidados primários ou potencialmente um geriatra ou um prestador de cuidados paliativos, mas você está indo realmente para casa para possuir todos os cuidados que estão acontecendo com o paciente. Eu acho que o VA é um bom exemplo disso. Existem programas de cuidados primários em casa, eles fazem muitos cuidados paliativos e alguns desses programas terão acesso a prestadores de cuidados paliativos de nível especializado. Mas esse é um modelo de atenção primária domiciliar que faz cuidados paliativos.

Alex: Isso seria um cuidado paliativo primário em casa, como na especialidade versus primária. Como o VA, como quando penso na palavra HBPC, sempre penso em Cuidados Primários em Casa, porque cresceu no VA, mas eles não têm necessariamente experiência em cuidados paliativos, mas às vezes são realmente bons em cuidados paliativos, mas eles não é especialista.

Conceder: Está certo. Certamente, há muito trabalho de cuidados paliativos, mas não é necessariamente uma especialidade, especialmente o nível de cuidados paliativos.

Ribeiro: Acrescentarei que, na UCSF, temos um programa realmente fantástico e relativamente grande de cuidados primários em casa, chamado Care at Home, que foi inicialmente o programa irmão de nosso modelo consultivo de cuidados paliativos mais tradicional, sobre o qual Grant falará. Mas muitos desses médicos são tratados com cuidados paliativos. Os médicos e depois os enfermeiros também passaram, em grande parte, pela certificação avançada em cuidados paliativos. Ou seja, eles podem não ser médicos em cuidados paliativos, mas muitos deles possuem treinamento especializado.

Conceder: Então, apenas para dizer, um segundo modelo de cuidados paliativos em casa é a saúde em casa. Eu acho que o programa Sutter AIM pode ser o melhor exemplo disso. Onde eu posso não ser um médico ou enfermeiro, mas uma enfermeira e uma assistente social que possam estar indo para casa para ajudar a apoiar o planejamento de cuidados avançados ou os objetivos das conversas sobre cuidados. O terceiro seria um programa baseado em cuidados paliativos. Onde o hospício está expandindo seus serviços tradicionais e fornecendo cuidados paliativos. Então, eles estão descobrindo sua fonte de financiamento, mas estão fornecendo cuidados paliativos em casa.

Eric: Sinto que essa é uma grande área de rápido crescimento para hospitais.

Conceder: Com certeza.

Eric: Mas isso é diferente do hospício tradicional.

Conceder: Está certo.

Alex: Nas casas dos pacientes. Às vezes, desenhamos esses diagramas de Venn sobre cuidados paliativos e cuidados paliativos. O hospício em casa está dentro do diagrama de Venn de cuidados paliativos em casa ou não é? Parece que você está sugerindo que não.

Conceder: Eu costumo pensar neles de maneira diferente. Estou curioso Brook, se você se sente assim também.

Ribeiro: Eu não sou o melhor com diagramas de Venn.

Alex: Mas você pensa em cuidados paliativos e em cuidados paliativos em casa como distintos.

Ribeiro: Então eu acho que eles compartilham muitos dos mesmos recursos em termos de excelência no gerenciamento de sintomas, excelência na comunicação, uma abordagem baseada em equipe. Para ser, digamos, certificado. Portanto, há uma certificação para cuidados paliativos com base na comunidade, através do Jayco agora. Para ser certificado, um dos requisitos é que você ofereça acesso 24/7 aos cuidados como um programa de cuidados paliativos em casa. Então, essas são algumas das semelhanças com o hospício, mas obviamente, ou talvez não obviamente, direi que você não precisa ter um prognóstico de seis meses para ser visto em cuidados paliativos em casa. Muitos de nossos pacientes ainda procuram terapias curativas ou que prolongam a vida, e alguns não, mas alguns consideram que, neste momento, o hospício não é o ajuste certo ou não se alinha aos seus objetivos de tratamento.

Alex: Sim. Então você estava dizendo que existem alguns hospícios que estão iniciando seus próprios programas de cuidados paliativos em casa e que são atendidos por médicos … médicos, enfermeiros, clínicos. É equipe multidisciplinar? Eu diria que pode haver variabilidade. Foi exatamente o que aprendi ao conversar com algumas das organizações da área. Acho que um bom exemplo é a parceria da UCSF com o hospício a cada dia e é aí que Brook estava servindo como médico, supervisionando enfermeiros que trabalhavam no hospício durante o dia para fornecer cuidados paliativos em casa em São Francisco. Eu tenho esse direito Brook?

Ribeiro: Sim. Portanto, temos toda uma equipe de médicos, enfermeiros, assistentes sociais, capelães, que estão ajudando a cuidar das pessoas em sua casa. E acho que uma das razões pelas quais um hospício pode decidir oferecer um programa de cuidados paliativos em casa é o número um para expandir o acesso a pessoas que não teriam acesso a cuidados paliativos e também para potencialmente aumentar seus encaminhamentos para cuidados paliativos e espero levar as pessoas a um hospício mais cedo.

Alex: Portanto, o primeiro programa é como um programa de atenção primária domiciliar que possui um componente extenso ou pode ter um componente de cuidados paliativos no que eles estão fazendo. E o segundo é mais como um modelo de ponte, é conhecido em muitas partes do país onde eles não têm o Sutter AIM para pacientes que são um programa prolongado de saúde em casa. E o terceiro são esses hospícios que criam seus próprios programas de cuidados paliativos em casa. Qual é o quarto?

Conceder: Eu diria que o quarto é uma equipe de cuidados paliativos especializados que está fazendo esse trabalho, não necessariamente por conta própria, mas como parte de um grande centro médico acadêmico ou algo como aspirar a saúde, onde eles são sua própria entidade e estão trabalhando com os pacientes para fornecer cuidados paliativos em nível de especialidade.

Conceder: Eu diria que esse modelo também é o que você vê como um programa de cuidados paliativos em casa. Os cuidados paliativos em nível de especialidade entram em casa para oferecer cuidados paliativos.

Alex: Brook, você quer dizer algo mais sobre esse quarto modelo?

Ribeiro: Sim, então esse tipo de quarto modelo é, basicamente temos dois modelos na UCSF, o que eu mencionei antes na nossa agência de cuidados paliativos afiliada. E então, nosso modelo que cuida principalmente da nossa taxa de atendimento aos pacientes, que inclui todos os pacientes do Medicare por enquanto até que tenhamos melhores maneiras de pagar por isso, é o nosso outro modelo. E, novamente, isso inclui uma equipe inteira, mas os serviços são, eu diria mais limitados. Não estamos fornecendo acesso 24/7, durante a noite e nos fins de semana, podemos fazer uma quantidade limitada de visitas urgentes, mas devido ao modo como somos financiados, não temos o conjunto completo de serviços que os outros possam ter.

Eric: Então, quais são as maneiras comuns pelas quais as pessoas são financiadas? Como esses programas são suportados?

Conceder: Existem alguns mecanismos diferentes. Eu acho que um que as pessoas às vezes confiam é o apoio filantrópico ou programas baseados em subsídios. Às vezes, grandes centros médicos acadêmicos aceitam a importância dos cuidados paliativos e ajudam a financiar isso, obtendo receita de outras fontes, outras taxas pelas fontes de serviços. Grupos de fornecedores independentes às vezes fazem contratos diretos com pagadores. É como aspirar assistência médica e de resolução, acredito que também vá ao pagador e diga: “Vamos trabalhar juntos para elaborar um plano de pagamento pelo serviço”. E então acho que há alguns projetos mais recentes de demonstração piloto. Eles realmente estão saindo do CMS e do CMI. Portanto, o modelo de escolhas de cuidados de saúde do Medicare ou NCCN está ajudando a fornecer pagamento para os hospícios para fazer o que falamos naquele terceiro modelo de hospício para expandir seus serviços e permitir que você receba uma taxa pelos benefícios dos serviços enquanto estiver recebendo os serviços de cuidados paliativos.

Conceder: Outro programa é a opção de modelo de contratação direta, na qual você pode basicamente correr mais riscos. Portanto, é como a idéia de organizações de atendimento responsável, nas quais você pode receber um pagamento adiantado ou um pagamento baseado em valor no final. E esse é outro mecanismo. E então eu acho que um dos modelos mais recentes são os primeiros modelos de atenção primária, que estão sendo implementados e eles têm um programa de doenças graves dentro do qual pacientes com necessidades complexas crônicas, que não têm um prestador de cuidados primários, podem realmente ter seus cuidados assumidos por especialistas em cuidados paliativos para fornecer cuidados abrangentes. E, novamente, é realmente um modelo baseado em risco, em que há um pagamento por membro por mês mais uma taxa de visita para ajudar a reembolsar. E então você faz o seu melhor para tentar fornecer realmente um bom atendimento a um custo. Então, esses são modelos que eu conheço.

Eric: E você mencionou JCAHO?

Ribeiro: Hum-hmm (afirmativo).

Ribeiro: A Comissão Mista.

Eric: A Comissão Mista. Na verdade, eles certificam programas de cuidados paliativos em casa.

Ribeiro: Eles fazem. Assim, assim como há o JCAHO para programas de cuidados paliativos hospitalares. Eles agora têm uma certificação de cuidados paliativos baseada na comunidade, que é nova nos últimos anos, eu diria quatro ou cinco anos. E está disponível não para todos os diferentes tipos de modelos de que falamos, mas está disponível para agências de saúde e cuidados paliativos que estão oferecendo cuidados paliativos em casa agora.

Eric: Por que eu iria querer a certificação da Comissão Mista?

Ribeiro: Eu acho que porque é um processo muito divertido de passar, provavelmente [laughter].

Eric: Não parece divertido [laughter].

Ribeiro: Penso que, de uma perspectiva global, é importante que tentemos padronizar o trabalho que realizamos e garantir que haja alguma garantia de qualidade nos cuidados que prestamos. Do ponto de vista prático, se esses programas serão contratados com companhias de seguros. Assim, por exemplo, o programa que mencionei com a nossa agência local de cuidados paliativos, Hospice by the Bay, esse programa se chama By the Bay Health. Somos contratados com três pagadores que nos pagam uma certa quantia de dinheiro por mês para cuidar de cada um de seus pacientes. E, um desses pagadores, pelo menos um dos três, está exigindo basicamente que eles só irão contratar programas de cuidados paliativos baseados em casa que tenham a certificação JCAHO.

Eric: [phone ringing] É o meu telefone [laughter]

Alex: Siri está ouvindo. Ela está comentando. Siri, você tem uma pergunta para nós? [laughter]

Conceder: A Siri está muito entusiasmada com os cuidados paliativos em casa. [laughter]

Ribeiro: Ela está gritando JCAHO, JCAHO. [laughter]

Eric: Meu telefone não toca até eu iniciar um podcast. [laughter]

Alex: Eu acho que a padronização … isso é realmente importante, pois mantemos os mesmos padrões que outros serviços clínicos importantes. E Grant, você mencionou a Aspire Health algumas vezes. Eu me pergunto se você poderia dizer um pouco mais sobre o que é isso e como surgiu.

Eric: Existe uma conexão aqui?

Conceder: Portanto, a Aspire Health é uma empresa de cuidados paliativos em casa e a conexão é que meu irmão ajudou a começar isso e foi CEO da empresa por algum tempo. Então eles estavam enviando provedores para as casas para fornecer cuidados paliativos diretos, para fornecer assistência telefônica 24/7.

Eric: E esta é uma empresa com fins lucrativos que fez … como foi?

Conceder: Foi bem. Foi bem.

Alex: Existe alguma quantificação no poço?

Conceder: Não tenho números para você, mas diria que eles cresceram rapidamente e atendem a muitos pacientes.

Alex: Em uma região geográfica específica do país?

Conceder: Na verdade, eles estão em todo o país. Então eu esqueço quantas cidades, mas havia mais de 50 cidades.

Alex: Eles são o maior provedor de cuidados paliativos em casa do país?

Conceder: Eu acredito que eles são. Eu acredito que eles são. Eu acredito que eles são.

Alex: E também mostra por causa de seu rápido crescimento. Você diria que seria justo que haja um mercado tremendo para isso?

Conceder: Acho que o que os tornou muito bem-sucedidos foi sua capacidade de criar esses contratos para descobrir como trabalhar com os pagadores, fazer um modelo de poupança compartilhada e descobrir como isso poderia ser uma vitória para todos, incluindo pacientes e familiares.

Ribeiro: Eu só ia fazer um comentário sobre isso porque acho que é algo que, quando você pensa sobre a escalabilidade desses programas é realmente importante, ou seja, você precisa ser grande o suficiente. É realmente desafiador ser um pequeno programa de cuidados paliativos em casa, do qual muitos, muitos dos programas em todo o país estão atualmente. Porque atingir esse ponto ideal com a equipe e como a equipe é um desafio. A outra coisa que direi é que, se você não tiver contratos suficientes com os contribuintes, como Grant estava falando com a Aspire, precisará de alguma diversidade das pessoas que está vendo. Por exemplo, se você tiver apenas um contrato com um pagador, com 40 anos de idade com câncer metastático, infelizmente como exemplo, essas são pessoas muito, muito caras para cuidar.

Ribeiro: Considerando que, se você tem um contrato com um plano de vantagens do Medicare como exemplo, algumas dessas pessoas talvez tenham 80 anos e tenham demência, mas são estáveis ​​e se saem bem em casa, como exigirão muito menos recursos e cuidados. E, portanto, tendo um grupo grande o suficiente de pessoas para cuidar e um grupo grande o suficiente de funcionários que podem se dividir e conquistar, acho que é realmente a chave para o sucesso desses programas.

Conceder: Destacarei que, ao entrevistar alguns dos programas na área de Bay, no norte da Califórnia, esses temas foram muito fortes. Encontrar os pacientes certos para o ajuste do programa e o que o programa será capaz de fornecer em termos de recursos foi um verdadeiro desafio. Além de descobrir como fornecer os recursos financeiros para pagar pelo programa.

Alex: Existe um melhor modelo de equipe? Como, pensamos em cuidados paliativos, esses papéis claramente definidos. Você tem que ter médico supervisor, tem que ter enfermeiros, tem que ter assistentes sociais, tem que ter capelães, tem que ter alguns, eu acho, programa de voluntariado, etc. Que tal para cuidados paliativos em casa?

Ribeiro: Eu acho que a resposta é que não, e também depende. Penso que, em termos de sustentar o que acreditamos ser verdadeiro em cuidados paliativos, é importante ter um modelo de equipe interprofissional. Isso também é importante para coisas como a certificação JCAHO. Sem mencionar que apenas mais uma vez e ao mesmo tempo, acho que a quantidade de cada uma dessas disciplinas e como você cuida das pessoas realmente varia de acordo com o local onde você está praticando, o acesso das pessoas a outros cuidados médicos ou não onde eles moram. Qual a distância entre os lugares e os tipos de pessoas que você cuida. Assim, como exemplo, um dos pagadores com os quais contratamos como plano Medi-Cal gerenciado.

Ribeiro: E assim cuidamos do atendimento médico gerenciado que, para pessoas fora da Califórnia, é um plano do Medicaid. E esses pacientes e famílias têm necessidades muito diferentes daquelas que atendemos, que têm um plano comercial e muito mais necessidades sociais, muito mais preocupações com o abuso de drogas e esse tipo de coisa. E assim, aumentar o apoio do serviço social para esses pacientes é realmente importante. Então eu acho que parte disso são seus pacientes e seu mix de pagadores também.

Conceder: Vou acrescentar ao que Brooke estava dizendo, que apenas olhando para os estudos de pesquisa em cuidados paliativos em casa, para a revisão da Cochrane que analisou todos os ECRs e vários ensaios controlados, um tema comum da composição da equipe, pelo menos era médico, enfermeiro ou profissional de enfermagem que também costuma atuar como gerente de casos de enfermagem e serviço social. Essas parecem ser as três entidades que estavam presentes em quase todos os ECRs que tiveram resultados positivos e, depois, tiveram acesso para atrair, conforme necessário, capelania, serviços de luto etc. Então, a partir de, acho que o que os dados estão nos dizendo é que você precisa de uma equipe múltipla e interdisciplinar para fazê-lo funcionar.

Eric: E então, como é a visita domiciliar real, digamos, em comparação com uma clínica de cuidados paliativos normal? Existe alguma diferença?

Ribeiro: Sim. Acho que sim. Estamos nas casas das pessoas, então essa é a primeira diferença.

Eric: Sim, isso faz diferença.

Ribeiro: Isso faz diferença. Eu acho que as visitas tendem a ser mais longas, porque há mais, você entra, precisa encontrar um lugar para se sentar, precisa acariciar o cachorro. Muitas vezes você recebe água, uma laranja ou chá. Esse tipo de coisa. Você precisa configurar seu computador para poder fazer um gráfico. Então, essas coisas levam algum tempo.

Eric: E posso imaginar que uma das primeiras coisas que você está fazendo é também avaliar a segurança, quando também está entrando nessas novas casas.

Ribeiro: Certo. Como se o cachorro te mordesse ou não. [laughter]

Ribeiro: Sim. Portanto, quero dizer que é uma consideração muito prática e importante de fazer visitas domiciliares. E, se você quiser, também podemos abordar alguns desses detalhes, mas a segurança é certamente a chave. E então, algumas visitas serão apenas com um médico, outras serão com vários médicos, como uma visita conjunta. Alex à sua pergunta sobre telessaúde e é parte disso, estamos usando telessaúde e maneiras muito legais, incluindo o envio de um médico para casa e a instalação de um telessaúde para que ambos não precisem dirigir 25, 30 minutos . E isso é em San Francisco. Portanto, se você estiver olhando para fora de São Francisco, sete a sete pessoas estão dirigindo muito, muito mais longe.

Ribeiro: Então, isso economiza algum tempo e custo lá. E então eu acho que somos capazes de fazer mais coisas, para que você possa fazer uma análise mais aprofundada do médico, porque todos os medicamentos e sacolas de medicamentos estão lá para você analisar. Você é capaz de ter uma noção de como é realmente entrar e sair da casa de alguém e quais equipamentos médicos duráveis ​​eles têm, e estão funcionando e eles têm oxigênio ligado, conectado ou não ao concentrador? Então você está entendendo essas coisas. Penso que a outra coisa realmente especial das visitas domiciliares que às vezes é diferente das clínicas é que você também está tendo uma noção de como é cuidar de uma maneira muito diferente.

Ribeiro: Como quem está por perto, o que eles estão fazendo? Além disso, oportunidades interessantes e oportunidades realmente importantes para, às vezes, conversar com o cuidador individualmente, de uma maneira que você pode não ter a oportunidade de visitar em uma clínica quando estiver, aqui está você e depois vai embora. Mas uma das coisas que mais gosto de fazer quando faço uma visita domiciliar é, se você tiver dois médicos, faça com que um fique com o paciente e diga ao cuidador: “Ei, eu poderia dar uma olhada lá em cima”. E suba as escadas. E é aí que acontece uma conversa de verdade. Você pode fornecer algum suporte adicional ao cuidador. Você é capaz de entender realmente o que está acontecendo e eles podem fazer algumas das perguntas realmente difíceis sobre as quais eles não se sentem à vontade para falar diante de seus entes queridos.

Ribeiro: Eu realmente gosto de um dos truques de Brook é o “Oh, você se importaria de me levar até o meu carro?”

Ribeiro: Sim.

Eric: Então, o que acontece nessa caminhada?

Eric: Então, na semana passada, tivemos David Reuben falando sobre saúde populacional para geriatria e cuidados paliativos. E ele descreveu a pirâmide onde você tem os mais doentes no topo e os mais saudáveis ​​no fundo e como devemos adaptar nossas intervenções às necessidades das diferentes populações. Quando pensamos em clínicas de cuidados paliativos, cuidados primários em casa – onde eles caem? Você precisa dos dois? Se eu sou um centro acadêmico, preciso do serviço de cuidados paliativos em clínica e em casa, além de um serviço de telemedicina e um serviço de internação. Como devemos pensar sobre isso e onde ele cai nessas pirâmides?

Ribeiro: Acho quieto porque é uma pergunta muito difícil de responder e acho que provavelmente vai depender muito de quem você perguntar. Eu acho que é ótimo ver as pessoas em casa e acho que se isso era a única coisa que você poderia fazer e acha que poderia descobrir uma maneira de financiar isso, então faça isso, isso é incrível. Porque é o serviço mais abrangente de cuidados paliativos que possuímos e, ao mesmo tempo, também devemos ser cautelosos com nossos recursos e nem todos temos 300 contratos com diferentes pagadores e assim por diante.

Eric: Economias de escala, porque não são apenas, digamos, as visitas à clínica; se elas tiverem a mesma quantidade de tempo, você ainda precisará dirigir até a casa da pessoa.

Ribeiro: Certo, e então você tem um parque.

Eric: Você tem um parque, que fica em São Francisco, leva mais uma hora.

Ribeiro: Certo.

Eric: Então, escalabilidade é um grande problema, certo? Para cuidados paliativos em casa.

Conceder: Concordo. Eu acho que escalabilidade é realmente uma questão crucial. E devo acrescentar ao que Brooke disse isso, para responder à sua pergunta inicial. Se eu sou um paciente e uma família, na minha opinião, o ideal é que você interaja com uma equipe e essa equipe tenha flexibilidade para descobrir qual é o toque certo na hora certa. Você pode vir à clínica? Isso pode ser a coisa mais econômica para a equipe, mas em algum momento quando começamos a alavancar a telessaúde, as visitas telefônicas e quem são os pacientes que realmente precisam de um médico para entrar em casa? Portanto, não é uma resposta perfeita, mas acho que a situação ideal é que os sistemas de saúde, que podem ter colaborações únicas e derrubar algumas barreiras que não fizemos antes, como centros acadêmicos, colaborar com parceiros da comunidade, colaborar com hospícios, colaborar com os contribuintes para ajudar a descobrir isso pode fazer parte da solução.

Conceder: Mas ter uma equipe flexível o suficiente para fornecer, como você descreveu, o atendimento certo, na hora certa, para as pessoas certas, é o ovo de ouro que todos estamos buscando. Portanto, não tenho certeza de como chegar lá, mas acho que existe uma visão e ter esses componentes é pelo menos um bom começo para trabalhar nisso.

Alex: Só estou pensando em entrar nas casas dos pacientes e em quão revelador isso tem sido em minhas experiências clínicas anteriores. Gostaria de saber se você tem alguma história que seja adequadamente anônima no nosso podcast sobre: ​​”Uau, é isso que está acontecendo em casa quando você entra na casa de um paciente”.

Ribeiro: Vai demorar um segundo.

Conceder: Enquanto estamos pensando sobre isso, acho que uma coisa é mágica: entrar em casa é uma mágica, e falo um pouco sobre isso em uma das peças de reflexão que é tão diferente estar no espaço de outra pessoa e que a maneira como você interage e a maneira como acho que eles podem falar com você e recebê-lo de maneira tão diferente. É difícil para mim descobrir exatamente o que é isso. Mas há algo em estar no espaço deles no território deles, onde eles mantêm um pouco mais desse diferencial de poder que é muito revertido quando entram na clínica, na sua clínica, no seu espaço. Então, eu apenas digo que, para acrescentar ao que Brook já disse, o que torna a visita domiciliar diferente de uma consulta clínica ou talvez até diferente de uma visita de telessaúde é o espaço físico.

Alex: Sim.

Ribeiro: Sim. Não tenho certeza se tenho um exemplo perfeitamente específico, mas acho que um dos maiores momentos “oh uau”, que frequentemente tenho na casa de alguém, é que você só pode obter tantas informações de um telefonema ou de uma clínica visite como alguém realmente está funcionando em casa. Como, temos todas essas perguntas que fazemos. Tipo, como você passa seus dias e pode se banhar e esse tipo de coisa. And at the same time, people are choosing to tell you on the phone what they choose to tell you.

Brook: And I think in general, when people go into their doctor’s office, their team’s office, they’re choosing how they present themselves. And a lot of the times particularly if it’s a patient who might be wanting more treatment for their cancer, they’re opting to present themselves as well as possible when they walk into the cancer center to see their oncologist and their palliative care team. And, I think that’s one of the most elucidating things is when you go into people’s home and you realize like, “Oh, every time I see them they’re in bed.”

Grant: Sim. I was just thinking about when you go in and I can think of some joint visits where the side table to the bed has a drink bottle, last night’s dinner, the remote control, their computer, their meds, and you’re like, “I think they may not leave their bed very much because everything is right here.” And it’s that where you may not have gotten that picture as clearly as you do when you see it when you’re on the home.

Eric: My last question for you, Brook is, let’s say I’m starting as a clinician in a home based palliative care program, looking back in your career doing this, are there two or three top lessons learned? Like, “I wish I knew this when I started.” Or a couple of things that you just always pay attention for when you’re going to people’s homes.

Brook: Yeah, actually, one thing that we haven’t touched on a lot yet and I think is a struggle. I see it in the teams that I work with and I know has been a struggle for me sometimes in the past, particularly when I was starting out was, we’re going into the most impossible situations. Like you’re taking care of the sickest people. You’re seeing people right after they leave the hospital. They may really in some cases need more support with hospice, but they’re not willing to have hospice care and you’re trying to take care of them through the services that you’re able to offer. And people’s lives are messy and people’s goals of care can be really messy also and I think that that can be really challenging as a home based palliative care clinician because we like things to be tidy and they’re not, particularly when you’re able to witness it in people’s homes often.

Brook: So, I think that’s one of the things, if I was to talk to someone who was just starting this work is like, “We can’t fix everything. We can do what we can do and it’s also not our story.” One of the things that one of my colleagues, Bridget Sumser, who’s been on the podcast before too talks about is like, “It’s not our story, it’s their story.” And so it may not be how I think things should be, or their goals may not be exactly what I think would be best for them, or that are even realistic or attainable, but it’s their story. It’s not mine. And, I think that makes this work more sustainable over time to remember that, that we’re going to do what we can to support you within our power and the limits of everything else that’s going on with our services and in your own life.

Grant: As a mentee of Brooks and a new attending, those lessons that she has taught me have been extremely valuable and to have learned self-compassion from her husband. A real gift. So thank you Brook.

Eric: Well, are there other things you think our audience should know or should we do a little bit more of that song?

Alex: Is there anything else? So we’ve covered enough?

Brook: I just want to put a plug for, I think it’s also very easy to feel alone sometimes doing this work because it’s different. Like when I go work in the hospital and then I see all these people that I know and you have resources at your fingertips quickly. And so it’s very different and it can be very isolating to do home based palliative care sometimes. And, because these programs are so new, there’s lots of opportunities for everybody to get more education about how to do this work. And so just wanted to put a plug in for things like CAPC.

Eric: And CAPC has a wonderful, it’s called palliative care in the home, a guide to program design that will have a link to on our GeriPal website.

Brook: Sim. So that’s a great resource and there’s a PDF that you can download. They also have some other modules that are specific in terms of how to build these programs and then obviously all the great symptom management, communication modules that they have. And then, also just a plug for the California Healthcare Foundation who’s been very, very supportive in this space and has also developed a number of resources, both for program developers and then practicing clinicians to help support you.

Alex: Yeah, it’s great. It’s important to have some community here because as you say, when I’m doing consults in the hospital and I’m with this team all day, we’re together all the time. We have our support network right there, one of our support networks. Where as when you’re going out to people’s homes, often solo, it’s a completely different setup.

Brook: Sim. And it’s totally possible to build that community, but it absolutely takes intention.

Eric: Well, Brooke and Grant, thank you very much for joining us today. How about we do a little bit more than that melody.

Alex: Obrigado. Join in wherever you want.

Alex: [singing] We learned in Sunday school, who made the sun shine through. I know who made the moonshine too, back where I come from. Blue eyes on a Saturday night, tan legs in the broad daylight, TVs, they were black and white, back where I come from. Back where I come from, where I’ll be when it’s said and done. I’m proud as anyone. That’s where I come from.

Eric: Tudo certo.

Grant: Take me back home.

Eric: And with that a very big thank you again for joining us.

Grant: Thank you for having us.

Brook: Yeah, this was fun. Obrigado.

Eric: And to all our listeners, thank you for supporting GeriPal.

Alex: To Archstone Foundation, thank you for supporting GeriPal.

Eric: And we are going to actually try one new thing too, moving forward from here is we’re going to be using our number 929-GeriPal. That’s 929-GeriPal where you can actually submit questions for us or just comments about something we talked about in the past podcast – and we’ll be talking about our future podcasts too. We’ll be doing that through our Facebook and Twitter sites too, through that 929-GeriPal number.

Alex: And what podcasts do we have coming up that people might call in with questions about?

Eric: That’s a great question, Alex…

Alex: Well, I’m pretty sure our next podcast is about … What is a Medication Error According to Patients, with Mike Steinman and Francesca Anacosia…right?

Eric: Sim.

Eric: So medications, all about medications, deep prescribing medication errors. So if you have questions for Mike Steinman and-

Alex: Francesca.

Eric: … Francesca, 929-GeriPal. And a very big thank you to Damon Green, Damon Anderson Green, who actually emailed Alex and me with that suggestion to add this to our podcast.

Alex: Great idea. We love hearing from listeners. Obrigado.

Eric: Goodbye everybody.

Alex: Bye, folks.

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