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Podcast com Brian Block e Anna DeForest 1
Cena de encerramento do Fight Club (clique na imagem) para a música “Where is my mind?” pelos Pixies

Um de nossos primeiros posts no GeriPal foi intitulado “Rant on Terminology”, de Patrice Villars, NP. No espírito de relembrar nossos primeiros 10 anos, aqui está o parágrafo de abertura desse post:

As manchetes das notícias diziam: Sen. Edward Kennedy perde batalha com câncer. Sério, ele perdeu? Eu pensei que ele morreu de um tumor cerebral maligno, um tumor cerebral “agressivo”. A sobrevida média é inferior a um ano para as pessoas em relação a seu tumor específico. Kennedy foi diagnosticado em maio de 2008. Ele viveu mais de 15 meses após o diagnóstico. Que perdedor. Ele não deve ter lutado o suficiente. Hã? Eu pensei que ele passou a maior parte de sua vida lutando pela reforma social e de saúde nos Estados Unidos.

No podcast GeriPal desta semana, aprofundamos essa questão da linguagem e da medicina. Juntam-se as convidadas Anna DeForest, MD, MFA, residente em Neurologia em Yale, e Brian Block, MD, pesquisador de cuidados intensivos pulmonares na UCSF.


Anna publicou recentemente um trabalho no NEJM descrevendo sua reação a ouvir termos como “retirada de atendimento” na unidade de terapia intensiva. Acontece que, como ela explica em resposta ao contra-argumento comum, “essas são apenas palavras”, essas palavras moldam a maneira como pensamos. Interpretamos o mundo através das palavras que usamos para descrever nossas experiências, e isso molda nossa compreensão. Então, quando dizemos “vencer a batalha contra o câncer”, “nada mais podemos fazer” ou “retirar” cuidado “, na verdade molda a maneira como entendemos esses conceitos de maneira fundamental em nossa mente. Então, ambos pensamos em formar palavras, e as palavras que usamos influenciam nossos pensamentos. Anna defende melhores palavras para melhores mortes.

Podcast com Brian Block e Anna DeForest 2



Brian publicou recentemente uma peça provocativa no JAMA IM que ilustra esse problema com uma frase tão cotidiana que a usamos sem pensar – eu usei no parágrafo acima – “unidade de terapia intensiva”. Sua tese é que temos um longo caminho desde o significado de “intensivo”, como originalmente pretendido, para significar intensidade de enfermagem e outros recursos disponíveis para os pacientes, para significar um tipo de atendimento altamente agressivo. Certamente, esse tipo de atendimento altamente agressivo atende a algumas pessoas na UTI, mas não é tão adequado para outras pessoas, nem para pessoas cujas metas mudam com o tempo na UTI. O termo “unidade de terapia intensiva” promove tratamento agressivo?


Podcast com Brian Block e Anna DeForest 3





Por favor, comente essas idéias e discuta a terminologia nos comentários.


Desfrutar!






– @ AlexSmithMD

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Ouça os Podcasts do GeriPal em:

Transcrição

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal! Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, temos outro anfitrião em nosso quarto hoje.

Alex: Temos um hóspede convidado em nosso quarto hoje. Temos Brian Block, que está retornando ao nosso podcast. Eu acho que você estava em um anteriormente.

Brian: eu estava. É ótimo estar de volta. Obrigado.

Alex: Brian é um residente de cuidados intensivos pulmonares aqui na UCSF e está fazendo algumas pesquisas com pessoas que chegam à unidade de terapia intensiva e não se envolveram no planejamento avançado de cuidados anteriormente.

Eric: E vejo outra pessoa em nossa ligação pelo Skype.

Alex: E na ligação do Skype, temos Anna DeForest, que é residente em neurologia em Yale. Bem-vindo ao Podcast GeriPal.

Anna: Oi. Obrigado por me receber.

Eric: Como essas duas pessoas estão conectadas, Alex?

Alex: Essas duas pessoas estão conectadas porque ambas escreveram artigos sobre a importância da linguagem e as palavras que usamos para descrever nossas experiências, nossas intervenções, a unidade de terapia intensiva.

Eric: Ótimo. Um no JAMA IM e outro no New England Journal, dois periódicos que ouvi antes. Mas talvez antes de entrarmos nisso, Anna, perguntemos a todos os nossos convidados, você tem um pedido de música para Alex cantar?

Anna: eu faço. A música que escolhi é “Where Is My Mind”, do The Pixies.

Alex: E por que você escolheu essa música, Anna?

Anna: Bem, eu acho que tem um pouco de ligação com a ciência cognitiva e meio que questiona o que pensamos e por que pensamos. Além disso, eu queria ver se você poderia cantar como Frank Black.

Alex: A resposta para isso é não.

Eric: Eu pensei que você fosse um fã do Fight Club.

Anna: Não, nem tanto.

Eric: Alex, você quer nos dar um pouco?

Alex: Ok [Singing].

Eric: Você já terminou?

Alex: Eu terminei.

Eric: Faremos um pouco mais depois disso. Eu pensei que era em relação à cena final do Fight Club, em San Francisco, em um dos prédios altos, e você vê todos os prédios desmoronando ao seu redor. E o artigo de Brian sobre o colapso da estrutura do nome da UTI.

Brian: Não posso dizer que é isso que eu estava procurando.

Eric: Não. Não.

Alex: Você leu muito sobre isso.

Eric: Este é o seu negócio de fazer sabão. Outra referência ao Fight Club. Ninguém é fã de clubes de luta aqui.

Anna: Desculpe.

Alex: Qual é a frase?

Brian: O que acontece no GeriPal, fica no GeriPal.

Alex: Isso é diferente, é Vegas.

Eric: Qual é a primeira regra do clube da luta?

Alex: A primeira regra do clube da luta.

Eric: Do GeriPal.

Alex: A primeira regra do GeriPal é …

Eric: Não fale sobre o GeriPal.

Brian: Era isso, eu estava perto.

Alex: Não fale sobre o GeriPal.

Eric: Esse seria um lema horrível para um podcast.

Anna: É muito ruim.

Eric: Ninguém nunca iria nos ouvir.

Alex: Então Anna, conte-nos sobre seu trabalho no New England Journal. Você escreveu sobre sua motivação, no jornal para escrever sobre isso. Mas talvez dê aos nossos leitores uma idéia do que o estimulou a escrever sobre isso.

Anna: Claro, claro. Então, eu estava escrevendo sobre a frase “retirada de cuidados”. Não me lembro da primeira vez que ouvi essa frase e não me lembro da primeira vez que a disse, mas lembro claramente da primeira vez que alguém me disse para não dizer. Eu era estudante de medicina na Columbia, estava na UTI rodando com a equipe de cuidados paliativos. E eu estava falando sobre algum caso, e a frase meio que saiu da minha boca. Peguei em algum lugar e caiu da minha boca. E os cuidados paliativos que eu falei na frente,

Eric: Quem foi?

Anna: Era Craig Linderman.

Alex: Ah, Craig. Conhecemos Craig.

Anna: Ele foi muito gentil, mas acho que ele acabou de dizer algo como: “Oh, nós não dizemos isso. Dizemos outra coisa”. Mas lembro-me disso porque fiquei muito envergonhada. Porque assim que pensei nisso, fiquei tipo: “Bem, é claro que não dizemos isso”. Sabe, vocês tinham alguém há algumas semanas atrás que estava falando sobre a palavra intervenção, e como perguntar, isso significa basicamente tudo o que um clínico faz com um paciente. Mas, para os pacientes, significa muito claramente quando sua família chega e senta ao seu redor em um círculo e diz que você tem um problema de acumulação.

Alex: Certo.

Anna: Retirar o cuidado, para qualquer pessoa comum, parece que isso só pode significar uma coisa, que é que você para de se importar. Você para de prestar atenção e para de aparecer e deixa os pacientes em paz e eles morrem. Tudo isso é bastante direto, especialmente para o seu público. Mas de onde veio esse ensaio, era meio que um ponto que, onde comecei a pedir aos meus colegas de residência e, em muitos casos, aos meus participantes que parassem de dizer essa frase. O que de alguma forma ainda é onipresente. E recebi muitas críticas.

Anna: E muitas pessoas me disseram: “Não, essas são apenas palavras. Esta é apenas uma abreviação útil para extubação ou interrupção da diálise”. Mas senti no meu intestino que há mais do que isso, porque em muitos casos dizemos essa frase e, na verdade, fazemos o que parece. Como paramos de prestar atenção, paramos de aparecer e deixamos os pacientes sozinhos para morrer.

Eric: Hum-hmm (afirmativo). Parece o argumento, então, apenas para informar o público, estamos falando do artigo do Anna New England Journal chamado “Better Words for Better Deaths”, publicado há algumas semanas no New England Journal. Teremos um link para ele em nosso post do GeriPal. Parece que, após uma rápida leitura, você pode pensar: “Oh meu Deus, são apenas palavras. Estamos apenas sendo pedantes quando falamos sobre isso? Como agora não podemos nem dizer … “Isso está chegando muito. Então, o artigo de Brian na UTI – tivemos um artigo do JAGS cerca de seis meses atrás, talvez mais do que aquele em que não deveríamos usar a palavra “idosos”, são “adultos mais velhos”. São apenas os acadêmicos fazendo o que os acadêmicos fazem? O que é ser um pouco pedante?

Anna: É justo, e eu certamente ouvi esse argumento várias vezes. Eu estava tentando criar meu próprio contra-argumento quando me deparei com a pesquisa a que me refiro no meu ensaio. Na verdade, eu estava ouvindo um podcast, o podcast de ciências sociais de Shankar Vedantam, Hidden Brain, e a cientista cognitiva psicóloga social Lera Boroditsky estava lá, e ela estava falando sobre um grupo de pessoas, como uma comunidade aborígine no norte da Austrália chamada Kuuk. Thaayorre que fala um idioma que não usa instruções relativas. Eles usam apenas direções cardinais, não há, como, minha mão esquerda ou minha mão direita, é sempre como, sua mão leste ou sua mão oeste. E se você girar, as direções não mudam, as mãos mudam, então elas mudam os nomes. Quando estudaram pessoas que falam esse idioma, descobriram que têm incríveis sentidos de direção. Não apenas melhor do que você e eu, o que eles são, mas melhor do que pensávamos que as pessoas poderiam ter.

Anna: Quando ouvi esse argumento, essa foi minha primeira introdução ao chamado relativismo linguístico, ou a ideia de que as palavras que usamos realmente moldam nossos processos cognitivos, pensei: “Ah, sim! É disso que estou falando. É disso que se trata. Quero dizer.” E então eu comecei a moldar meu argumento a partir daí.

Alex: Então é muito mais profundo do que “é apenas um rótulo que usamos. Realmente não importa”. Não é apenas que nosso pensamento molda as palavras, mas as palavras moldam nosso pensamento.

Anna: Certo, certo.

Eric: Então, eu estou pensando, Brian, isso ressoa com você? Então você escreveu uma matéria sobre o JAMA IM, qual era o título novamente? Foi publicado há alguns meses.

Brian: Sim, em dezembro, era sobre se o termo “unidade de terapia intensiva” poderia promover decisões em direção a tratamentos mais agressivos.

Eric: Então, outro rótulo, outra coisa que normalmente chamamos de UTI, unidade de terapia intensiva. Você sente que estamos lidando com o mesmo aqui, a mesma coisa?

Brian: Acho que estamos falando praticamente da mesma coisa. E, na verdade, uma peça que me lembro, ao ouvir você falar, Anna, que não apareceu no meu artigo é uma pesquisa de um economista da UCLA mostrando como, em diferentes idiomas, até coisas tão simples quanto lidar com o futuro, o tempo futuro, pode afetar os comportamentos que as pessoas têm. Por exemplo, se você fala um idioma em que você tem o que é chamado de forte futuro, no qual descreve: “Eu irei ao parque amanhã”, em vez de dizer algo como “eu vou ao parque amanhã” , podemos ver que as pessoas com essa diferença têm mais probabilidade de descontar o futuro e vê-lo como mais distante. E, em pesquisas econômicas, foi demonstrado que essas pessoas seguem isso com um comportamento que economiza menos para a aposentadoria. E, portanto, acho que esses tipos de aspectos da linguagem motivam absolutamente o comportamento e contribuem para as diferenças nas ações que as pessoas tomam.

Alex: E Anna, você teve outro exemplo em seu artigo sobre-

Eric: Cores!

Alex: russos e cores. Você poderia falar sobre isso para nossos ouvintes?

Anna: Ah, claro. Essa é uma das coisas que eu pensei que era simplesmente tão legal quando eu estava aprendendo sobre essa pesquisa pela primeira vez. E é outro estudo de Boroditsky que na verdade é um falante nativo de russo. Ela estava explicando que, em russo, a cor é apenas um espectro e você pode realmente cortá-la da maneira que quiser. E assim, fazemos ROYGBIV ou o que quer que seja, mas você pode cortá-lo como quiser. E em russo eles realmente cortam azul em duas cores diferentes. Portanto, eles não são da mesma cor. Azul claro e azul escuro não são tons de uma cor, são duas cores tão distintas quanto azul e verde são para você e para mim. E, consequentemente, estudos mostraram que os russos podem discriminar melhor entre diferentes tons de azul do que os falantes de inglês. Só porque eles têm isso, o que é basicamente apenas uma diferença de nomenclatura realmente leva a uma diferença cognitiva.

Eric: Sim, e eu adoraria saber também entre os falantes de inglês, porque muitas vezes pensamos que há azul, mas você vai a uma loja de tintas, há cerca de 30 bilhões de blues. Se você fala com minha esposa versus fala comigo, eu sou azul, há azul, mas ela tem todos esses outros tipos de palavras para azul que eu não tenho ideia do que são. Blue-ish. Eu me pergunto, mesmo entre os falantes de inglês, aquelas pessoas que usam termos diferentes, se elas realmente veem as coisas de maneira diferente. Por exemplo, quando usamos termos diferentes na medicina, agimos ou vemos coisas ou percebemos as coisas de maneira diferente? E acho que você está fazendo um ótimo caso neste artigo do New England Journal.

Anna: Eu acho que sim. Ainda não fiz o estudo, então não posso provar, mas suspeito fortemente que sim e que isso será mensurável.

Alex: Parece que existem várias camadas aqui para explicar porque a linguagem é importante. E essa camada tem a ver com mal-entendidos. Que quando dizemos, uma família nos ouve conversando e nos ouve dizer que vamos retirar os cuidados, que eles podem entender mal e pensar que vamos parar de cuidar inteiramente de sua amada, quando na verdade nunca paramos de cuidar. Paramos certos tipos de intervenções agressivas de manutenção da vida. Mas há uma camada mais profunda que tem a ver com a maneira como as palavras que usamos modelam nossos processos de pensamento e o tipo de construções que temos em torno das idéias e o que é ou não é uma coisa. E como uma coisa pode diferir de outra e como, como vemos o mundo

Eric: E eu entendi do artigo de Anna, no New England Journal, que ele realmente influencia. Você diz que não retiramos cuidados, mas talvez essas palavras nos façam realmente retirar cuidados. Como no exemplo dela.

Anna: Temos uma tendência a fazer isso.

Alex: Certo. Então, Brian, você quer falar um pouco mais sobre a unidade de terapia intensiva e essa frase em particular, como surgiu e se ainda hoje se aplica ou não ao que fazemos ou devemos fazer hoje?

Brian: O interessante, quando eu comecei sobre isso, é que eu realmente não tinha ideia de onde esse termo veio. Comecei a pensar na peça, pensando em todas as diferentes reuniões que realizo na unidade de terapia intensiva, onde me apresentarei como médico da unidade de terapia intensiva e depois sugerirei que talvez não t siga o curso mais agressivo com o tratamento subsequente. E então, pensando em como isso deve ser tendencioso, ou potencialmente introduzir um viés na família para pensar que estou sugerindo algo que é contrário ao que eles vieram para a unidade de terapia intensiva. E eu estava pensando em como outros aspectos do hospital têm nomes de unidades que são muito descritivas do que fazem. Você vai à unidade de quimioterapia para quimioterapia. Você vai à unidade de diálise para diálise. Portanto, você deve ir à unidade de terapia intensiva para terapia intensiva.

Então acho que a pergunta é: o que é terapia intensiva? Acontece que, tendo chegado ao nível mais baixo da biblioteca da UCSF, onde eles ainda têm livros, e você tem que pôr em marcha as estantes de livros para fazê-los mover-se com sinais de alerta para não se prenderem entre eles. Esse termo surgiu nos anos 50, mais ou menos, quando houve um afastamento da antiga forma de organizar a organização das pessoas no hospital, que se baseava amplamente na capacidade de pagamento. Portanto, o reconhecimento foi que pessoas diferentes tinham necessidades diferentes, diferentes níveis de apoio que eles poderiam precisar durante a doença. E, portanto, houve uma reorganização chamada “o movimento progressivo de assistência ao paciente”. E com isso, eles desenvolveram termos como “cuidados intensivos”, “cuidados intermediários”, “cuidados convalescentes”, como formas de organizar os pacientes em torno dos recursos que provavelmente precisariam.

E, portanto, era muito um termo de enfermagem no início, que era quem precisava ter mais acesso à equipe de enfermagem, pessoas à beira do leito. E, na verdade, se você olhar as publicações originais sobre unidades de terapia intensiva, antes de tudo, elas não foram chamadas de unidades de terapia intensiva nas duas primeiras publicações. Eles foram chamados de unidades de cuidados especiais. E, em seguida, essas primeiras publicações foram amplamente focadas em desenhos, diagramas, de como essas unidades de terapia intensiva devem ser construídas arquitetonicamente, para que você tenha os recursos próximos às pessoas que precisam deles. Então é daí que vem o termo, mas, pensando nas peças, eu as reuni –

Alex: Mas espere, antes de sairmos de onde o termo vem, você poderia falar sobre os estudantes de medicina fazendo o-

Brian: Os estudantes de medicina ensacam centenas de pessoas voluntariamente?

Alex: É uma grande parte da história.

Brian: Então, no que hoje pode ser chamado de maus-tratos a estudantes de medicina, eles recrutaram centenas de estudantes de medicina, de modo que houve uma horrível epidemia de poliomielite em Copenhague em 1953. E, nesse momento, a poliomielite levou à morte em 80% pacientes porque teriam insuficiência respiratória por fraqueza muscular. E foi realmente durante essa epidemia que o que é amplamente considerado a primeira unidade de terapia intensiva foi criado em Copenhague. Eles estavam recebendo 50 pacientes por dia com poliomielite paralítica e uma taxa de mortalidade de 80%. E essas eram crianças, perdendo décadas de vida.

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Alex: Sim.

Brian: E, o que eles criaram foi, foi aqui que eles criaram modos de ventilação com pressão positiva em oposição ao pulmão de ferro ou outras coisas que costumavam ser usadas no passado, bem como traqueostomia, para que você pudesse colocar nos tubos de respiração. Mas eles precisavam ter uma maneira de fornecer ventilação com pressão positiva quando não tinham ventiladores. Então eles tinham, literalmente, centenas de estudantes que se voluntariam em turnos ininterruptos, fornecendo ventilação mecânica. E se você olhar para os relatórios originais, poderá ver que eles não têm gases no sangue para todos, mas eles tentam fazer coisas diferentes, como pedir às pessoas que respirem com mais ou menos frequência pelos pacientes, e estão vendo diferenças em o tratamento. Mas o que descobriram foi que eles reduziram a mortalidade pela metade, para 40%.

Alex: Sim, então as UTIs fizeram a diferença então.

Brian: Para essa população-

Alex: Para essa população.

Brian: 100% funcionou.

Alex: Isso realmente fez a diferença. E então, me desculpe por ter interrompido você, você falaria hoje, e onde estamos hoje, e o que são as unidades de terapia intensiva organizadas hoje? Ainda existe em torno da equipe de enfermagem e qual termo pode ser mais apropriado?

Brian: Sim, então, primeiro de tudo, obviamente os pacientes são diferentes. Esta era uma unidade de atendimento especial para pacientes com poliomielite em 1953. Em 1960, havia apenas alguns deles nos EUA e depois centenas. E então, se você olhar na última década, há variabilidade de estado para estado, mas o número de leitos de unidades de terapia intensiva está aumentando drasticamente nos Estados Unidos. E estamos preenchendo-os, não com pessoas com poliomielite, estamos preenchendo-os com uma população muito diferente, geralmente com doenças crônicas, mais diagnósticos que limitam a vida. Pessoas em que é difícil imaginar uma redução absoluta de 50% na mortalidade com décadas de vida ganha. E eu penso-

Eric: Se bem me lembro, do nível populacional, um dos fatores de risco mais fortes para ser admitido na UTI é estar em um local com leitos de UTI.

Brian: Isso mesmo, sim.

Alex: Se você construir, eles virão.

Eric: Eles virão.

Brian: E em termos de tomada de decisão de triagem na UTI, um dos melhores, o melhor preditor de um artigo no outono passado foi: existem camas disponíveis? É isso que determina as pessoas que vão para a UTI e quantas camas estão disponíveis. E assim o termo mudou também. Não apenas como os usamos, mas intensivo ao longo do tempo, tornou-se menos sobre a atenção aos cuidados, e mais sobre os tipos de modalidades de tratamento que estão sendo implantadas e um objetivo de extensão da vida. E assim, nos anos 70, 80, quando você ler as introduções aos livros introdutórios de cuidados intensivos, como todos sabem, verá que eles se referem a ele como sinônimo de extensão da vida. E acho que não é assim que todo mundo vê hoje, mas foi assim que o termo mudou.

Eric: Posso apenas pensar na minha história como médico, houve muitas vezes em que as pessoas não são admitidas na UTI, elas podem precisar de cuidados intensivos, mas são DNR DNI, portanto sempre há uma batalha de, eles realmente precisam da UTI? E eles podem precisar de cuidados intensivos, que não precisam ser entregues na UTI, mas a equipe é definitivamente muito maior por lá.

Brian: Sim, e acho que essa é uma questão relacionada ao status do código conflitante com os objetivos e a que horas os tratamentos são apropriados para as pessoas. E há pesquisas de 10 a 15 anos atrás sobre o termo genérico que as pessoas atribuem a isso.

Eric: Quando Anna estava falando, isso me fez pensar, como retirada de cuidados, não assim, ele é DNR ou até mesmo rotula alguém como DNR, isso é apenas uma intervenção ou não está fazendo uma intervenção específica, mas carrega todos esses rótulos e influencia potencialmente como cuidamos de alguém. Tudo bem, desculpe pela minha interrupção agora.

Alex: Então, qual é o termo melhor e quais são os danos ao usar o termo unidade de terapia intensiva.

Brian: Acho que o dano potencial, para começar, é que ele comunica uma expectativa, quase um padrão, que vamos aconselhar um sistema de atendimento que se concentra na extensão da vida como padrão. Então, qualquer coisa que se desvie disso é anormal. E acho que isso não é útil para todos os pacientes. É útil para muitas pessoas. Certamente, há pessoas que ajudamos, há pessoas que se beneficiam de uma abordagem padrão de atendimento, que está do lado agressivo e de intervenção. Mas há momentos em que as pessoas não precisam disso, quando se trata de cuidados de baixo valor, quando não é um objetivo concordante. E, definindo isso como a expectativa, você corre o risco de causar danos que as pessoas acham que estão tendo que se afastar da terapia recomendada. E acho que esse é o maior dano.

Também me lembro recentemente, por outro motivo, deste artigo de Arthur Kleinman da década de 1970 sobre modelos explicativos de doenças. E ele fala nesse artigo sobre as formas focadas na doença versus focadas na doença em que as pessoas irão organizar as coisas. E acho que muitas coisas que fazemos na UTI a partir desta intervenção se concentram em algo que Anna, você menciona também em seu artigo, sobre como arredondamos de maneira baseada no sistema de órgãos. Isso é muito focado na doença. Não é uma experiência do paciente ou focada na doença. E, portanto, acho que um termo que poderia reverter o foco no paciente como pessoa e não na intervenção seria algo como “unidade de doença crítica”, que muda o foco da intervenção que está sendo entregue de volta ao paciente. o problema que a pessoa tem.

Alex: É interessante refletir, Anna e Brian, que os termos que você acha potencialmente problemáticos têm a palavra “cuidado”. E, em certo sentido, Anna está preocupada em dizer “retirada de cuidados” e, em outro, Brian está preocupado com o termo “cuidados intensivos”. E vocês dois tiram conclusões diferentes sobre os possíveis significados desses termos. Apenas pensamentos?

Brian: Sim, Anna, eu vou deixar você entrar também, acho que minha preocupação é mais com a mudança no que as pessoas entendem o termo “intensivo”, e não com o termo “cuidar”.

Eric: O que você acha, Anna?

Anna: Bem, quando eu estava lendo a peça de Brian, fiquei muito animada e concordei muito com sua tese, Brian. Pensei: “Esta é a verdade”, mas também acho difícil imaginar alguém aceitando isso. E a razão tem a ver, penso com o que Eric estava dizendo antes sobre toda essa pendência e sobre o que são essas mudanças. Mas também acho que quando as pessoas tendem a argumentar ao máximo que são apenas palavras, é quando realmente não querem que as palavras mudem. E acho que em muitos remédios e talvez particularmente na medicina na UTI, ainda é a norma conceituar seu trabalho como uma batalha contra a morte. E é isso que é intensivo, é a luta contra a morte e qualquer outra coisa é apenas algo extra, como não nosso trabalho. Você sabe, e isso é loucura, porque todo mundo morre, mas é assim que acontece.

Eric: Eu também me perguntava, o que aconteceria se mudássemos o nome da nossa unidade de cuidados paliativos para “unidade de cuidados intensivos”? Penso que o rótulo “cuidado” importa, é que prestamos cuidados intensivos – acho que prestamos cuidados mais intensivos em nossa unidade de cuidados paliativos em relação aos cuidados do que às vezes em outros locais em locais de atendimento mais especializados – ou mais diferentes.

Brian: Sim, esse é realmente um ótimo ponto. E é algo que eu tentei trazer para a minha peça também, que é que as UTIs não são o único lugar potencialmente desrespeitado pelo nome, certo? Há todo tipo de coisa que vem junto com os termos “cuidados paliativos”, “cuidados paliativos”. As pessoas pensam que você está enfatizando todos os outros tipos de tratamento e se concentrando apenas em deixar alguém confortável. Você não está dando cuidados abrangentes, e não é isso que você está tentando se comunicar. E assim, no artigo, falo sobre algumas mudanças em diferentes hospitais, incluindo Brigham, onde eles renomearam sua unidade de cuidados paliativos, a unidade de cuidados intensivos.

Alex: Hum-hmm (afirmativo). Para refletir a ideia de terapia intensiva, que estamos realmente prestando cuidados intensivos a essas pessoas, mas é um cuidado intenso. É um tipo diferente de … E eles também, em Brigham, eu me lembro, se opunham muito ao termo “apenas medidas de conforto”, CMO.

Eric: CMO.

Alex: Certo? O que é onipresente na medicina. E é o termo definido pelo que não está fazendo, e não pelo que está fazendo. Portanto, eles preferem o termo “medidas intensivas de conforto”, em vez de “apenas medidas de conforto”. É interessante, então eles se apropriaram desse termo “intensivo”, em certo sentido, para seus próprios propósitos nos cuidados paliativos.

Brian: De certa forma, voltando ao ponto em que estava há sessenta anos, quando estava focado no acesso à atenção ao lado da cama.

Alex: Certo, certo. Exatamente.

Eric: Eu quero bancar o advogado do diabo aqui, novamente, quando surgimos com uma frase curta, mesmo como “somente medidas intensivas de conforto”, o que? Não vamos tomar medidas de conforto não intensivas? Qualquer frase, frase curta terá limitações. Estamos apenas mudando uma limitação para outra? São apenas problemas, ou … Anna, eu amo seus pensamentos com o seu passado, mesmo com a mudança de “idosos” para “idosos”, vamos apenas mudar de um lugar onde fizemos essa mudança porque há potencial negativo Pensa-se que o estereótipo em torno de idosos e idosos seja mais apropriado neste momento. Será que apenas, novamente, isso mudará novamente, que teremos essa atitude negativa em relação aos adultos mais velhos? Tipo, vamos ter outro ponto de vista em relação à unidade de doenças críticas?

Anna: Isso muda parte da natureza da linguagem. Portanto, precisamos continuar atualizando o idioma para acompanhar a bagagem que nosso idioma adquire por existir em nossa cultura. Então, quando as pessoas pensam: “Oh, temos que mudar isso de novo?” É da natureza da linguagem apenas adquirir esses diferentes tipos de conotações e a necessidade de eliminá-las. Não há razão para dizer que devemos manter tudo igual, sabe? Quero dizer, pense na evolução de alguns termos médicos antigos que agora são insultos horríveis, incluindo “burro” ou “coxo” ou “idiota” ou “imbecil”. Estes são termos médicos, ou eram. E agora eles são terrivelmente ofensivos. E se os mudarmos e se o novo termo se tornar ofensivo, então mudaremos isso.

Anna: Mas dizer que não vou mudar isso porque alguém está ofendido, ou não vou mudar porque não é mais adequado às nossas necessidades de mudança, bem, isso realmente não faz sentido.

Alex: Esse é um bom argumento. Gostaria de saber se existem outros termos que irritam …

Eric: Devemos apenas dar a volta?

Anna: Ah sim. Vamos fazer um round robin, isso seria divertido.

Alex: Vamos fazer round robin. Assim, um de nossos posts no GeriPal era de Patrice Villars, uma enfermeira que trabalha conosco, e tratava-se de um discurso retórico sobre o termo “terminal”.

Eric: Sim, ela odeia o termo “terminal”.

Alex: Odeia o termo “terminal”.

Eric: Sim.

Alex: Como uma doença terminal. É tão … o que é isso? Você se lembra? Não me lembro do argumento exato dela, mas …

Anna: Sim, qual é o argumento? Eu quero saber.

Eric: Eu acho que o argumento é, o que é … honestamente, como se estivéssemos todos terminais. Todos nós vamos morrer, mas acho que há uma frieza nisso. E não está claro o que realmente significa, acho que faz parte disso também. Na verdade, eu deveria olhar para trás. Eu acho que outras coisas que vêm à minha cabeça, fazem tudo, já conversamos, tem sido escrito muito.

Alex: Estamos fazendo round robin.

Eric: Ah, tudo bem.

Alex: Esse é seu.

Eric: Eu já usei o meu? O que?

Alex: Podemos fazer várias rodadas.

Eric: Tudo bem, várias rodadas.

Brian: Eu vou Anna ir em seguida.

Anna: Sim, acho que poderíamos dar a volta, eu certamente poderia dar a volta várias vezes. Oh, o que eu estava pensando? Eu realmente odeio quando eles dizem: “O paciente falhou na terapia”. Isso é um grande problema que eu realmente odeio. Isso não faz nenhum sentido. Esse mesmo pool de pesquisa tem estudos sobre linguagem agente e não agente. Assim como, a voz passiva e a ativa, basicamente. Assim, médicos, quando fazemos o mapeamento, tudo o que escrevemos está nessa voz passiva, como “Erros foram cometidos”. Mas os pacientes, quando tomam os remédios que decidimos por eles e não funcionam, dizemos que o paciente falhou no tratamento. Portanto, temos todo o poder e vivemos na voz passiva e, em seguida, os pacientes são sujeitos nessa linguagem agente, que, segundo os estudos, aumentam a taxa em que você culpa o ator.

Eric: Então provavelmente deveríamos usar “Eles perderam a batalha contra a doença”.

Alex: Não, não, não estamos com você de novo, não estamos de volta. Ainda não é a sua vez, Eric.

Anna: Medicamentos falham pacientes, pacientes não falham medicamentos.

Eric: Isso mesmo.

Brian: E isso chega à aderência e à terminologia de não conformidade que surge também, com a não conformidade sendo problemática.

Alex: Certo. Essa é a sua vez? Essa é a sua contribuição?

Eric: Se você vai contar o meu, é dele.

Alex: Então eu levanto de novo?

Anna: Sim.

Alex: Então eu levanto de novo. Faça tudo, você disse? Foi esse que você disse?

Eric: Já levado.

Alex: Não há mais nada que possamos fazer.

Eric: Não há mais nada que possamos fazer.

Alex: Eu ainda ouço isso. Você sabe, eu sinto que estamos reclamando disso há muito tempo, mas eu ainda ouço isso. Ouvi dizer que, não apenas entre colegas, você conhece os médicos conversando entre si, mas em reuniões de família, com pessoas conversando. Clínicos conversando com familiares ou pacientes. Não há mais nada que possamos fazer. Bem, isso não inclui cuidados paliativos? Isso não inclui nada de cuidados paliativos? Isso não inclui nada excelente controle de sintomas?

Alex: That one grates, that one grates.

Eric: Brian, your turn.

Brian: I think in the same vein, I just lost it…

Alex: Well we were going around, Eric, it’s your turn.

Brian: I think that wasn’t fair because we switched to counter-clockwise.

Alex: Yeah, I don’t know what happened. You did the reverse, there, Eric. I think it’s Eric, and then Anna, and then Brian.

Eric: I said fight the battle too, so any term around battle analogies …

Alex: I think Alex Trebek was just diagnosed-

Eric: Yes, and they used that terminology. Pancreatic cancer.

Alex: Pancreatic cancer, stage four, and he said he’s gonna fight this battle. And he’s gonna overcome the odds. [crosstalk 00:32:50] And what’s wrong with him fighting the battle?

Eric: So here’s my thoughts on this, my quick thoughts. If a patient uses the word “fight my battle”, I use that term with them. If I hear it from a health care provider, or on an ad for a health care institution, I curse inside. Sometimes outside. Because it matters, words matter. And you see it in health care ads all the time, like, I won’t mention any right now. I think we actually have a post on it. But, I think it’s okay if patients use it. I think if that’s the terminology that they wanna use, go for it. If not, it means that if you don’t- if the cancer gets worse and you get worse, that means you lost the battle. If you’re gonna fight it. It just sets us up for future failure.

Alex: Certo.

Brian: You just used one of my terms there.

Eric: Failure?

Brian: Provider.

Eric: Provider.

Alex: Oh, provider, is that your next contribution?

Brian: Provider and consumer.

Alex: You’d prefer clinician?

Brian: Clinician.

Eric: Why?

Alex: What’s wrong with provider?

Brian: It makes it overly transactional.

Anna: You people say that, but I always think provider is useful because it covers such a wide array of types of clinicians, even some like, chaplains who wouldn’t necessarily identify themselves as clinicians. And they’re providing something.

Brian: It is convenient, and every time I write something and try not to say provider, it usually ends up using more words to circumvent it.

Alex: I think that’s the argument against all of this. It would require more words to make a more appropriate statement. Right? Like it always requires more words. The reason interns love comfort measures only, three words. It’s three letters that they can write down.

Eric: Intensive comfort measures is the same length, right?

Anna: Yeah. ICM.

Eric: No, it’s one extra word ’cause you said intensive comfort measures only.

Alex: No, no no, I didn’t say only.

Eric: You said only before.

Alex: No. Intensive comfort measures. No only. Only is the problem, that’s why we changed it.

Eric: Yeah, but, the reason that they like only, the reason they like that term, is ’cause it tells them also where the limits are. And intensive comfort measures only, I’m still waiting to hear-

Alex: No only.

Eric: And what?

Alex: Only there’s no only, but yeah.

Eric: So there’s a reason that the system we have is perfectly built for, like there’s [inaudible 00:35:23] and people, like there’s a reason people use it because the short hands help them.

Anna: The results we get in the system are not good enough. Is what I would argue to that. Like our short hand supports our system and reinforces our system and our system isn’t good enough.

Eric: Agreed.

Alex: Yeah. Anna you’re up.

Anna: Let nature take its course. Have you heard this one?

Alex: Oh, yeah.

Anna: Like nature is just something we can resort to when all of our ICU powers have ended. And we’re like, “All right, we’ll just put you behind the shed and let nature take its course”.

Alex: That’s my thought with “allow natural death”, like, I imagine a tiger’s gonna spring up and eat me if I allow a natural death.

Eric: I use those words.

Alex: I do as well.

Eric: You use those words, too?

Alex: Let nature take its course, yeah.

Eric: I find them problematic and yet I use them because I don’t have a better substitute for what to say to people. Anna, what is the alternative when you’re talking to patients about choices and options in the case of serious illness?

Anna: I actually, from the toolbox we have, prefer “allow natural death”. Lately, as a neurology resident I do a lot of really bad code status discussions in the emergency room with stroke patients and with intracranial hemorrhage patients where, the one thing I just wanna make sure that they know is that when I’m talking about code, I’m talking about something that happens to them after they have already died. Which in every case is kind of surprising to them. My language is very imperfect, and I need to work on it, but right now I’m just sort of running through the fire [crosstalk 00:37:08].

Eric: I think that’s the really hard part about all of this. I think language is hard. It’s tricky, ’cause even with- ’cause I’ve heard people talk about, “this is what we do after you die”. That also implies that we have the power over death. We can resurrect you from death. That’s how amazing we are in medicine, is even after you die, we can attempt this thing and you will be resurrected. And I think that’s the power with any of what we use, is that sometimes it’s incredibly helpful, but we also have big blind spots sometimes, of where it could actually damage our relationships or influence people’s decisions in particular ways that we may not expect.

Anna: That’s the truth.

Alex: It’s good. Brian, you got another one?

Brian: I’m not sure I’m up again.

Alex: Oh, okay.

Brian: I think I might be tapped out.

Alex: Oh, you’re tapped out? All right, it’s good. Should we call it?

Eric: Uh, Anna, you got anything else?

Anna: Oh, I could do pet peeves all day, but if you guys are tired I don’t wanna … too pedantic.

Alex: Healthy aging. What about people who have disability? They’ve failed aging.

Eric: Successful aging.

Alex: Successful aging. Right.

Eric: Well, Brian, Anna, I wanna thank you both for joining us. We’ll have links to their both articles. One from the New England Journal, one from JAMA IM, on the post that accompanies this podcast. But before we end this, I just wanna ask Alex-

Alex: Thank you Anna, thank you Brian.

Brian: Thank you.

Eric: Give me a little bit more fight club.

Alex: Little bit more fight club.

Eric: And audience, just picture this. Buildings collapsing around us, ICU nomenclature, collapsing.

Alex: Coming down.

Eric: Coming down. Withdrawal of care columns just falling apart as Alex sings this song.

Alex: All right.

Alex: I was swimming in the Caribbean. Animals were hiding behind the rocks. Except the little fish, they told me, yeah they talked to me. They said, “Where is my mind?” Where is my mind? Where is my mind? Way out in the water. See it swimming.

Eric: And the ICU nomenclature just collapsed.

Eric: With that, I wanna thank again Anna and Brian for joining us, all of our listeners for joining us today. As usual, if you have a second, please rate us on your favorite podcasting service.

Alex: We’ll see you next week, folks. Thanks. Bye.

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