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Os próximos passos para cuidados paliativos em casa 1

Tendo experimentado o valor dos cuidados paliativos em casa (HBPC) e reconhecendo os desafios que enfrenta à medida que cresce, minha eletiva no HPBC me deixou imaginando o que o futuro reserva para esse campo. Como pesquisador de cuidados paliativos e de medicina paliativa prestes a iniciar minha carreira como assistente, sinto-me afortunado por poder suportar os ombros de meus mentores e de muitos outros pioneiros em cuidados paliativos que ajudaram a construir o campo. É apenas por causa do trabalho deles que posso estar em uma posição privilegiada para olhar o futuro da HBPC e me perguntar sobre tudo o que é possível, sabendo que grande parte do caminho já foi pavimentada.

Com esse sentimento de empolgação, eu queria abrir uma discussão sobre onde o HBPC pode estar indo e pensar em como a próxima geração de clínicos em cuidados paliativos pode desenvolver o trabalho de nossos antecessores para continuar a refinar o HBPC para criar um ambiente mais centrado no paciente e sistema contínuo de atendimento aos nossos pacientes. Para me ajudar a pensar nessa conversa, pedi a dois de meus mentores da UCSF, Dra. Brook Calton e Dra. Christine Ritchie, que conversassem comigo para obter suas perspectivas únicas sobre as possibilidades futuras do HBPC.

Para começar, pensamos em algumas das mudanças proximais que estão chegando ao oleoduto da HBPC. As mudanças nos modelos de pagamento, que já começaram a varrer os sistemas de saúde, provavelmente ajudarão a expandir o acesso ao HBPC. Por exemplo, legislação como o Senado da Califórnia (SB) 1004 fornece reembolso por serviços de cuidados paliativos para pacientes cobertos pelo Medi-Cal, o programa Medicaid do estado.1 Em algumas áreas, esse financiamento adicional levou os hospícios a alavancar seus conhecimentos em cuidados domiciliares e a avançar para fornecer cuidados paliativos em casa.

A ascensão de modelos de pagamento alternativos, organizações de atendimento responsáveis ​​e uma mudança contínua em direção a cuidados baseados em valor também provavelmente apoiarão o crescimento contínuo e a expansão dos cuidados paliativos nos sistemas de saúde. Como foi demonstrado em vários estudos, o HBPC, que utiliza modelos de pagamento alternativos e cuidados baseados em valor, pode ajudar a alinhar as metas do paciente, resultados de qualidade e custos.2,3

Os próximos passos para cuidados paliativos em casa 2

Também é provável que a ciência de fornecer HBPC evolua rapidamente em um futuro próximo. Especificamente, a pesquisa em andamento no HBPC pode nos ajudar a refinar como melhor corresponder a intervenção dos programas às necessidades dos pacientes. Em particular, o Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente (PCORI) lançou um ciclo de financiamento em 2016 focado na prestação de cuidados paliativos com base na comunidade para pacientes com doença avançada. Por fim, eles conseguiram garantir US $ 74 milhões para nove grandes ensaios que provavelmente nos ajudarão a refinar como fornecer o atendimento certo aos pacientes certos, no lugar certo, na hora certa.

Garantir alta qualidade e HBPC padronizado é fundamental.4 É provável que avanços nas métricas de qualidade e medição de resultados no HBPC também melhorem. Uma fusão futura dos bancos de dados da Rede de Qualidade dos Cuidados Paliativos (PCQN), do Centro de Cuidados Paliativos (CAPC) e da Ferramenta de Coleta de Dados da Qualidade (QDACT) pode fornecer conjuntos de dados maiores para os programas usarem para entender melhor o estado atual do no campo e começam a se comparar com referências nacionais e programas de pares bem-sucedidos. Alguns desses dados básicos podem ajudar ainda mais os clínicos a advogar pelos recursos necessários para implementar com sucesso esses programas em suas instituições.

A Comissão Conjunta está agora oferecendo certificação em saúde e cuidados paliativos para fornecer cuidados paliativos baseados na comunidade. Esse processo rigoroso ajudará, na medida do possível, a garantir a qualidade dos programas da HBPC no futuro. Vários pagadores que desejam colaborar com os programas da HBPC agora estão exigindo essa certificação como parceira.

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Em um futuro mais distante, eu me pergunto como as interseções entre cuidados primários domiciliares, cuidados paliativos domiciliares e hospícios domiciliares se relacionarão. As equipes transdisciplinares que mesclam cuidados primários, geriatria e cuidados paliativos podem ajudar a fornecer cuidados que se adaptem às necessidades dos pacientes ao longo de sua vida e utilizam de maneira ideal as habilidades dessas especialidades únicas, mas relacionadas.

Novos projetos de demonstração estão lançando uma base para modelos inovadores de cuidados que permitem que os cuidados paliativos operem simultaneamente com o tratamento direcionado ao câncer ao longo de toda a vida.5 Especialmente na era em evolução da imunoterapia, esses modelos de atendimento podem atender melhor às necessidades dos pacientes em comparação com os modelos tradicionais de cuidados paliativos, onde os pacientes geralmente precisam renunciar à terapia direcionada ao câncer, incluindo terapias experimentais e imunoterapia. O Medicare agora está trabalhando em projetos de demonstração para oferecer HBPC simultaneamente com a terapia modificadora da doença. Se esses projetos de demonstração forem considerados bem-sucedidos, idealmente poderá chegar um momento em que o hospício não será mais um benefício distinto e, em vez disso, os pacientes receberão o HBPC rotineiramente durante toda a doença até a morte, independentemente de suas opções de tratamento.

Demonstrando a viabilidade potencial de tais modelos, um estudo recente de mais de 13.000 veteranos que receberam cuidados paliativos e cuidados simultâneos direcionados ao câncer levou a cuidados menos agressivos e custos mais baixos em comparação com indivíduos que tiveram menos exposição a cuidados paliativos e cuidados concomitantes.6 Tais achados sugerem que, mesmo com serviços ampliados de cuidados paliativos e paliativos que permitem o acesso a cuidados simultâneos, não leva necessariamente a cuidados agressivos no final da vida e custos mais altos.

Fornecer esse tipo de cuidados paliativos desde o diagnóstico até a morte pode significar mudanças emocionantes na maneira como construímos e contratamos nossas equipes de cuidados paliativos. Por exemplo, esses modelos exigiriam maior flexibilidade dos provedores para alternar entre ambientes clínicos e domiciliares. Os membros da equipe que não são médicos, como assistentes sociais, enfermeiros e capelães, podem seguir grupos de pacientes, independentemente do local, em vez de se limitarem a um local específico.

À medida que a HBPC evolui e se adapta às mudanças no ambiente de atendimento, sem dúvida haverá novos desafios. No entanto, acredito que o futuro permanece incrivelmente brilhante e empolgante para fornecer o HBPC e, ao olhar para as possibilidades da paisagem à minha frente, estou empolgado em mergulhar e trabalhar para inovar apoiado pelas bases surpreendentes abaixo de mim.

Grant M. Smith, MD
Professor Assistente Clínico da Faculdade de Medicina da Universidade de Stanford – Atenção Primária e Saúde da População

Referências:
1 Weiner S, Moorlach S, Mullin A. Lei dos Serviços de Saúde Mental SB-1004: prevenção e intervenção precoce. SB-10042018.
2) Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Eficácia e custo-efetividade dos serviços de cuidados paliativos domiciliares para adultos com doenças avançadas e seus cuidadores. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD007760.
3) Lustbader D, Mudra M, Romano C, et al. O impacto de um programa de cuidados paliativos em casa em uma organização de atendimento responsável. J Palliat Med 2017; 20: 23-8.
4) Anne Calton B, Ritchie C. “Sim! Temos um programa de cuidados paliativos em casa!”. J Am Geriatr Soc 2019; 67: 1113-4.
5) Haverhals LM, Manheim CE, Mor V, et al. A experiência de fornecer cuidados paliativos concomitantes ao tratamento do câncer no VA. Suporte Care Cancer 2019; 27: 1263-70.
6 Mor V, Wagner TH, Levy C, et al. Associação de cuidados paliativos expandidos VA com cuidados agressivos e custo para veteranos com câncer de pulmão avançado. JAMA Oncol 2019.

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