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Os profissionais de cuidados paliativos são melhores prognósticos? Um Podcast com Bob Gramling 1

A estimativa do prognóstico é difícil e os médicos recebem muito pouco treinamento sobre como fazê-lo. Talvez essa seja uma das razões pelas quais os clínicos têm mais probabilidade de serem otimistas e tendem a superestimar a sobrevida do paciente por um fator entre 3 e 5. A questão é: não somos melhores como clínicos em cuidados paliativos do que outros na estimativa do prognóstico? Isso faz parte do nosso treinamento e fazemos diariamente. Temos que melhorar, certo?

Bem, no podcast de hoje, temos Bob Gramling, da Cátedra Holly e Bob Miller de Medicina Paliativa da Universidade de Vermont, para falar sobre seu artigo no Journal of Pain and Symptom Management (JPSM), intitulado “Superestimação do Clínico em Cuidados Paliativos da Sobrevivência no Câncer Avançado : Disparidades e associação com cuidados no final da vida ”.

Os profissionais de cuidados paliativos são melhores prognósticos? Um Podcast com Bob Gramling 2

Grandes descobertas deste artigo do JPSM incluem que nós, como todos os outros clínicos, somos um grupo otimista e que realmente afeta os resultados. Em particular, as pessoas cuja sobrevida foi superestimada por um clínico de cuidados paliativos eram menos propensas a
matricular-se no hospício ou fazê-lo sem tempo suficiente para se beneficiar totalmente dos cuidados com o hospício.

Então ouça e deixe-nos saber o que você pensa na seção de comentários abaixo.



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Ouça os Podcasts do GeriPal em:

———-

Transcrição:

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal! Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, mais alguém está em nosso quarto conosco.

Alex: Temos outro anfitrião hoje, que tem sido um host e convidado frequente neste programa. Esta é Anne Kelly, que é assistente social aqui em nosso serviço de cuidados paliativos. Bem vindo de volta.

Anne: Oi pessoal. Feliz por estar aqui.

Eric: E Alex, quem está no Skype conosco?

Alex: Temos um amigo querido do outro lado do país, a Universidade de Vermont. Este é Bob Gramling, que é o Presidente da Holly and Bob Miller de Medicina Paliativa da Universidade de Vermont. Médico de cuidados paliativos, especialista em ética, cara muito esperto, cara de fora. Bem-vindo ao Podcast GeriPal, Bob.

Bob: Uma cômoda inteligente também, Alex, você estava dizendo, certo? Você entendeu isso?

Eric: Isso está no YouTube, então você pode ir ao canal do GeriPal no YouTube e ver o vestuário inteligente de Bob.

Alex: No meio do caminho, Bob pode puxar uma espada e fazer uma demonstração de artes marciais.

Eric: Mas não estamos aqui para falar sobre artes marciais. Estamos aqui para falar sobre o artigo de Bob no Journal of Pain and Symptom Management, intitulado “Clínico de Cuidados Paliativos Superestimação da Sobrevivência em Câncer Avançado: Disparidades e Associação com Cuidados no Fim da Vida”.

Alex: O que? Somos prognósticos perfeitos.

Eric: Nós somos.

Alex: Não. De jeito nenhum. Imperfeita.

Eric: Vamos fazer uma pausa. Falaremos sobre isso. Mas antes de começarmos a escrever sobre o JPSM, Bob, você quer dar a Alex uma música com a qual ele possa nos levar?

Bob: Ooh, Alex, eu estava indo para o Big Yellow Taxi de Joni Mitchell? O mundo precisa de um pouco mais de Joni agora.

Alex: Sim. Foi por isso que você escolheu essa música?

Bob: Isso é verdade. Absolutamente.

Alex: Tudo bem, aqui vamos nós.

Alex: [Singing].

Eric: Não existe um ooh-bop-bop?

Alex: Sim, essa foi sua parte!

Eric: Ooh-bop-bop?

Alex: Ooh-bop-bop?

Anne: No final do episódio…

Alex: No final.

Eric: Coloque-me, treinador, estou pronto.

Bob: Obrigado, Alex. Isso foi lindo.

Alex: Obrigado, Bob. Bom pedido.

Eric: Então, vamos falar sobre este artigo. Prognóstico e se os prestadores de cuidados paliativos são ou não melhores do que os estudos anteriores que mostram que não somos muito bons em prognósticos. Mas antes de fazer isso, como você se interessou por isso?

Bob: Eu acho que na maior parte da minha carreira, fiquei fascinado por conceitos de previsão do futuro. Antes de ser pesquisador de cuidados paliativos, fiz muito com a comunicação de riscos e a previsão do início ou do risco de doenças graves.

Eu acho que esse conceito de incerteza, eu amo a filosofia do que previsão pode significar. O futuro que ainda não aconteceu. E como isso afeta nosso bem-estar, nossas percepções de si e nossas decisões no contexto em que estamos em nosso mundo médico.

Bob: Eu tenho puxado essa corda há um tempo, desde provavelmente o final dos anos 90, início dos anos 2000 em diferentes contextos. Eu acho isso super divertido.

Alex: Clinicamente falando, essa é uma pergunta tão importante, porque muitas das decisões de nossos pacientes dependem do prognóstico. Perto do fim da vida. Sei que fizemos algum trabalho sobre prognóstico e comunicação de prognóstico mais adiante, na ordem de anos e décadas.

Alex: Mas o tipo de prognóstico em que você está interessado aqui é relevante para geriatras e provedores de medicamentos paliativos. Provavelmente ainda mais os fornecedores de medicamentos paliativos, embora ambos. Talvez até os médicos da atenção básica também.

Desculpe, isso não foi uma pergunta.

Bob: O problema de colocar várias pessoas de cuidados paliativos em uma sala, todos podemos tolerar o silêncio.

Eric: Silêncio.

Bob: Por longos períodos.

Alex: Isso mesmo.

Eric: Eu estava esperando Alex terminar com a pergunta.

Alex: Sim, sim, sim.

Bob: Me conte mais, Alex.

Alex: Para quem esse estudo gosta desse apelo, acho que é a pergunta.

Bob: Para o público do jornal?

Alex: Sim, sim, sim.

Bob: … ou a implicação?

Alex: Sim.

Bob: Bem, acho que para o público, eles são para aqueles que podem estar tentando nos ajudar a expandir os serviços de cuidados paliativos para contextos maiores. Uma das coisas que me interessa … não apenas especificamente com o prognóstico … mas entender o que talvez alguns dos ingredientes ativos sobre o que fazemos. Apesar do fato de termos uma quantidade razoável de observações na literatura sobre a frequência de superestimação, realmente não havia muito sobre as implicações empíricas disso. Ou pelo menos a associação com o que as decisões podem se desenrolar e como pode ser o fim da vida.

Neste artigo, uma das coisas que esperávamos fazer era identificar se havia algum vínculo potencial entre a frequência com que superestimamos a sobrevivência de alguém e o curso do fim da vida que ele poderia experimentar.

Alex: Certo.

Bob: Manifestar-se principalmente se eles se matricularam em hospícios ou não, é um dos recursos que pudemos medir.

Alex: Ótimo. Antes de começarmos o estudo, apenas mais uma questão de configuração. Em geral, fora da medicina paliativa, quão bons são os médicos ou outros profissionais de saúde no prognóstico?

Bob: Bem, penso em definir “bom”, se separarmos a estimativa de como seria o futuro, e quão bem a comunicamos, vou me concentrar apenas na parte da estimativa para limpeza da resposta.

Bob: Eu acho que nós, tipicamente como seres humanos, erramos do lado mais otimista. É o que a maioria da literatura em torno deste campo sugere. Embora nem sempre.

Alex: Certo. Minha lembrança é de que Nicholas Christakis fez uma revisão sistemática das estimativas dos médicos sobre o prognóstico e a sobrevida real. Os médicos tendem a superestimar o prognóstico em até um fator de cinco. Estranhamente, quanto mais tempo o paciente

Bob: Sim, somos um grupo bastante otimista.

Alex: Estamos bem otimistas.

Bob: Não gostamos de pensar nessa coisa da mortalidade.

Alex: Sim, mas não os documentos de cuidados paliativos, porque fomos treinados.

Bob: Oh, nós somos.

Alex: Somos especialistas no [crosstalk 00:09:26]-

Bob: … pessoas felizes e otimistas, Alex.

Alex: Anne, você trabalha com documentos de cuidados paliativos [inaudible 00:09:29].

Anne: Vocês estão sempre certos.

Bob: Uau.

Anne: É assim que mantenho meu emprego aqui?

Bob: Puxa, isso é um fardo se isso for verdade.

Eric: Qual é o velho ditado? A previsão é realmente difícil, especialmente sobre o futuro? Tipo de algo assim?

Bob: Absolutamente. Aquele era Niels Bohr, não era?

Eric: Niels Bohr. Todo mundo diz Yogi Berra. Sim, mas Niels Bohr.

Alex: Yogi Berra recebe crédito por todos os ditos inteligentes lá fora.

Bob: Está ficando mais cedo lá fora.

Eric: Eu adoraria falar um pouco sobre o que você fez neste artigo e o que encontrou. Mas talvez também depois, fale um pouco sobre essa questão da incerteza, como lidamos com isso em nosso campo e como devemos pensar sobre isso. Vamos configurar o artigo. Muito rapidamente, em poucas palavras, como você configurou este artigo? O que você fez para descobrir os prestadores de cuidados paliativos … eles são bons nisso?

Bob: A parte, o estudo é um estudo de coorte onde não é uma intervenção na medida em que qualquer pesquisa não é uma intervenção. Estamos observando o que acontece naturalmente nas consultas de cuidados paliativos. Isso foi em dois centros médicos. Um que você está muito próximo no momento, e um que eu estou um pouco próximo no momento. Estamos tentando fazer a pergunta, fundamentalmente, o que é uma boa conversa? E essa é uma grande questão desafiadora.

Porém, para tanto, observamos e registramos as conversas com a equipe de cuidados paliativos e com os pacientes com câncer avançado encaminhados para consulta. Antes da consulta, houve uma breve entrevista com os pacientes. Após a consulta, houve uma breve entrevista com os pacientes, pelo menos no dia seguinte. E eu quero dizer breve. 20 perguntas. Realmente queríamos tentar não selecionar demais pessoas que tivessem mais energia e mais tempo. Queríamos obter a melhor amostra possível das pessoas que vemos no serviço de cuidados paliativos.

Imediatamente depois que o clínico saiu da sala, um de nossos observadores de pesquisa fez três perguntas. Uma delas era a questão do prognóstico, a estimativa da sobrevida. E perguntamos a eles sob a suposição de que geralmente somos confrontados com a tomada de decisões em hospitais. Se assumirmos um curso natural da doença. Qual é o intervalo de tempo mais provável que esperamos que essa pessoa viva?

Os intervalos que escolhemos foram os que nos locais nos pediam relativamente comum, por isso não era um conceito estranho. Por exemplo, menos de 24 horas, menos de duas semanas, menos de três meses, menos de seis meses ou mais de seis meses. Como esses limiares costumam ser úteis para os nossos colegas no gerenciamento de casos e no serviço social pensarem em quais podem ser alguns locais em potencial para receber atendimento do tipo hospício, além de serem elegíveis prognósticos. Foi assim que escolhemos essas janelas, porque elas tinham uma sensação clínica familiar.

Fizemos um teste piloto da idéia de fazer a pergunta surpresa, ou alguma versão da pergunta surpresa. Mas em nosso teste beta disso, os médicos em cuidados paliativos não são surpreendidos por muita coisa. Não levou a muita distinção e, por esse motivo, não foi uma medida muito útil. Por isso, pedimos às pessoas que reduzissem seu níquel nesses intervalos de tempo.

Então vimos quanto tempo as pessoas viveram. Definimos a precisão com base na morte das pessoas durante o intervalo selecionado, superestimação se elas morrerem mais cedo e subestimação se elas morreram depois.

Eric: Você acha que, para mim, há uma diferença entre sobreviver ou não de zero a duas semanas ou duas a quatro semanas versus … Eu pensei que eles tinham dias ou semanas, e eles ainda estão vivos seis meses depois . Você olhou para esse problema? Não é: “Oh, eles estavam um pouco afastados, mas estavam mesmo desligados?”

Bob: Sim, a magnitude do erro?

Eric: Sim.

Bob: Sim, eu não posso fazer isso agora, mas estou feliz em … se o seu blog postar algum acompanhamento, posso fornecer as porcentagens e o quão longe as pessoas estavam. Na maioria das vezes era uma, talvez duas categorias fora. Mas o problema é que, nessa medida, as categorias se ampliam. Assim, você tem uma oportunidade muito maior de precisão quanto mais tempo passa.

Eric: Sim.

Bob: Magnitude fica um pouco difícil de julgar de uma maneira precisa.

Alex: Deixe-me perguntar isso de novo. Quantos médicos você teve e quantos pacientes você teve em seu estudo?

Bob: No estudo, tivemos 113 médicos, cerca de metade dos quais eram alunos que rodavam conosco. Tivemos 54 médicos de cuidados paliativos, divididos entre as disciplinas mais comuns: médico assistente, seguido por outro médico, enfermeiro e, em seguida, enfermeiro capelão / assistente social.

Bob: Tivemos 240 pacientes, 231 dos quais tinham uma estimativa de sobrevida pelo clínico; nove que não o fizeram, foram mortos ou tiveram alta antes da consulta acontecer.

Eric: Tudo bem, então o que você encontrou neste artigo? Quais foram os resultados?

Bob: Descobrimos que os médicos em cuidados paliativos eram realmente bons em distinguir quem vai viver mais e quem morrerá mais cedo, um em relação ao outro. Na verdade, um padrão bastante impressionante. É raro ver quão bem as pessoas podem prever de forma estratificada.

Bob: O que encontramos é em todas as categorias, superestimamos. E eu digo “nós” porque fui um dos médicos do estudo.

Alex: Então, com que frequência, em geral, os médicos estavam certos?

Bob: Alex, foi um pouco mais de 4 em 10.

Alex: Um pouco mais de 4 em 10. Então é … é isso-

Eric: Espere, isso significa 6 em 10 vezes que estamos errados?

Bob: 6 em 10 vezes estamos errados.

Eric: Isso não parece bom. Parece que cometemos muitos erros. Você está dizendo que na maioria das vezes cometemos erros, superestimamos o prognóstico, certo? Isso não é uma subestimação do prognóstico.

Bob: Sim, de todos os erros que cometemos, temos oito vezes mais chances de superestimar do que subestimar.

Alex: Superestimar do que subestimar-

Bob: Neste estudo.

Alex: Neste estudo. E nós éramos melhores no prognóstico a curto prazo ou a longo prazo?

Bob: Nós ficamos melhores no desafio de responder à pergunta, embora eu quisesse olhar para as categorias específicas, Alex, é que somos melhores antes, em estimar a sobrevivência. O problema é que a última categoria mais longa é apenas superior a seis meses. A ligação é um pouco mais fácil, por quanto tempo alguém pode viver. Portanto, a superestimação aumenta até a categoria de três meses. Mas então ele desce novamente porque temos uma janela tão grande que estamos olhando.

Alex: Então, estou analisando esta tabela 2. Na estimativa de precisão observada pelo clínico: onde a estimativa de sobrevida dos médicos foi de três meses a menos de seis meses, havia 81 pacientes nesse grupo. 58 deles, ou 72% estavam superestimados. 52% acabaram superestimando. O paciente viveu menos de três meses, quando os médicos pensaram que iriam viver de três a seis meses. Esse é o grupo em que fizemos o pior, de longe.

Eu acho que o que isso gera para mim é que, quando você está fazendo esses grupos, qual é a decisão clínica que surge dessa maneira, três a seis meses versus menos de três meses?

Bob: Muitas vezes, dependendo do seu ambiente de saúde, ele tende a ser elegível para atendimento hospitalar agudo, em comparação com atendimento hospitalar relativamente subagudo, onde pratiquei durante este estudo.

Teríamos casas de repouso, é o que chamamos de casa de filantropia, com duas camas, e havia 28 delas que poderiam aceitar pacientes com cuidados paliativos. Normalmente, atirando para uma janela de sobrevivência com menos de três meses era a população que eles estavam tentando servir.

No cenário de cuidados paliativos agudos para sintomas que requerem internação e sobrevida de menos de duas semanas, as pessoas acessariam algumas das unidades de internamento hospitalar da cidade com mais facilidade. Essas duas semanas a três meses tinham implicações no que seria potencialmente oferecido a essa pessoa, como um local para receber serviços de cuidados paliativos, se o lar não fosse uma opção viável.

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Eric: Havia assuntos suficientes no estudo para ver se o prognóstico dependia de alguma maneira, se você era um colega, ou se é médico ou se é enfermeiro? Isso variou de alguma forma ou você pode olhar para isso?

Bob: Sim, temos isso na Tabela 1. Se você está se voltando para isso, ele tem a frequência de superestimação. Isso também se deve ao número de estimativas que cada grupo fez. Portanto, não era que cada pessoa fizesse a mesma quantidade de estimativas. O que torna um pouco difícil comparar maçãs e maçãs.

No entanto, descobrimos que os médicos assistentes eram os menos propensos a superestimar, seguidos pelos companheiros e depois pelos enfermeiros.

Anne: Quando você estava pedindo a eles que oferecessem um prognóstico estimado, houve algum questionamento sobre quais informações eles estavam usando para apresentar sua estimativa? Ou como suas estimativas foram informadas?

Bob: Não, eles nunca foram convidados a justificar o porquê. Às vezes, se você tinha um aluno rodando com você, às vezes essa pergunta gerava alguma conversa. Sei que nossos observadores de pesquisa às vezes viam uma discussão colaborativa sobre isso, pensando sobre quais seriam os fatores que entrariam nesse julgamento.

Bob: Mas não estávamos pedindo para eles escreverem isso ou nos darem uma noção exata disso.

Eric: Eles foram perguntados após a consulta. Não é o primeiro dia de consulta, mas quando a consulta é interrompida ou quando exatamente eles foram solicitados?

Bob: Todas as conversas gravadas ocorreram no primeiro dia. Eles foram o contato inicial com os pacientes. Tivemos até três visitas para obter uma, o que pode ser considerado a consulta inicial com elas. Por exemplo, a pessoa que você foi dizer oi, mas então elas foram levadas à radiação; isso não contava.

Portanto, essas estimativas foram feitas após a primeira avaliação da pessoa quando as conhecemos.

Alex: Essa é uma consideração importante, porque não sou perfeita na primeira vez em que os vejo. Mas até o momento …

Eric: Pela segunda vez, Alex é perfeito.

Anne: Oh, garoto.

Alex: Mas você se pergunta, porque nessa primeira visita, você está apenas recebendo este instantâneo único. Se você tiver duas visitas, poderá ver uma espécie de trajetória. Você recebe três, quatro, cinco visitas e, em seguida, está realmente vendo, é como um teste por tempo limitado. Como vão as coisas? Eles estão indo nessa direção ou nessa direção? A função está melhorando ou piorando? O delirium está resolvendo ou não?

Eric: Ou quanto mais tempo conhecemos alguém, pior ficamos?

Alex: Sim, poderia ser. Seria um estudo interessante de acompanhamento.

Bob: Há o argumento de que, se nosso prognóstico melhorar, pelo menos nossas estimativas prognósticas, podemos estar subestimando a relação potencial entre erro e uso de cuidados paliativos, por exemplo, como resultado. Porque se isso se corrigisse nos próximos dias, na verdade mitigaria parte do potencial relacionamento causal com o resultado.

Eric: Conte-nos um pouco mais sobre esse resultado. O que você achou do uso de cuidados paliativos?

Bob: As pessoas cuja sobrevida foi superestimada pelo clínico tinham entre 2 e 2,5 vezes menos chances de se matricular no hospital antes de morrerem. Cerca de uma estimativa semelhante para se matricular no hospício por pelo menos 72 horas antes de morrerem.

Eric: Então isso tinha um significado clínico potencialmente real.

Bob: Sim, potencialmente, absolutamente.

Alex: Se é causal.

Bob: É causal.

Alex: Você fez alguma avaliação das estimativas dos pacientes, ou das estimativas de seus entes queridos, de quanto tempo eles terão que viver?

Bob: Não é apresentado no artigo, mas sim, e não tem um grande efeito.

Alex: Um grande efeito no uso de cuidados paliativos?

Bob: Na estimativa, não é um fator de confusão; não funciona como um fator de confusão nessa associação.

Alex: Tudo bem.

Bob: Temos um artigo separado sobre os fatores potenciais que influenciam a superestimação. As percepções dos pacientes sobre seu prognóstico têm um impacto potencial, assim como os tipos de personalidade. Tipos de personalidade otimistas parecem estar relacionados à superestimação.

Alex: Para superestimar o médico.

Bob: Sim, é fascinante; o contágio do otimismo é um pouco do que estamos vendo.

Alex: Oh, isso é fascinante. Portanto, os médicos tendem a ser influenciados pela percepção do prognóstico do paciente e pela otimização do paciente em relação ao seu futuro.

Bob: Isso é o que nossa estimativa sugere.

Eric: Então, eu tenho outra pergunta. Pensando nisso, e pensando em como, quando eu vejo pacientes no hospital, e se me pedem para dar um prognóstico a alguém, eu posso dar um prognóstico. Mas também tenho vários graus de certeza. Como minha confiança em torno desse prognóstico. Em alguns pacientes, posso dizer: “Ah, sim, vai ser de zero a duas semanas”. Mas meu nível de confiança é baixo.

Ou outro paciente é como “Sim. Eles vão morrer nas próximas duas semanas”. E meu nível de confiança seria muito alto. Isso é uma falha em potencial nisso, é que realmente não avaliamos quão confiantes esses médicos estão em tomar essas decisões? E isso varia na medida em que eles são bons? Além disso, acho que existem alguns dados que, em torno do prognóstico fora do nosso campo, quanto mais confiantes estivermos em nosso prognóstico, pior será? Quais são seus pensamentos sobre isso?

Bob: A trajetória do conhecimento à medida que a confiança continua a aumentar e a precisão tende a cair?

Eric: Sim.

Bob: Bem, acho que o primeiro passo é pelo menos reconhecer … e isso é falar de estimativas, não é falar de comunicação.

Bob: Mas se continuarmos com uma conversa com alguém sobre quanto tempo esperamos que eles vivam … Eu só quero agradecer a algumas pessoas, essas informações são irrelevantes. Se não for para informar nenhuma de suas decisões, se eles não tiverem preferências sensíveis ao prognóstico. Então pode ser apenas uma informação tóxica.

Para algumas pessoas, os limites da incerteza que podem nos incomodar são extraordinariamente úteis para a tomada de decisões. Eu acho que o que eu acho fascinante é que essa descoberta de uma associação, para mim, sugere o potencial que nossos julgamentos se relacionam com o modo como nossas conversas ou as opções apresentadas pelos pacientes podem se desdobrar em seu curso de final de vida.

Mas acho que não informa necessariamente como e quando precisamos comunicar o prognóstico, e como fazemos isso. Por exemplo, eu posso estar de acordo com uma categoria, mas pela maneira como estou falando sobre isso, pode ser suficiente para que o ser humano faça as escolhas que precisa fazer. Está ficando um pouco do que você está sugerindo, Eric?

Eric: Sim, acho que é por isso que estou fascinado por esse assunto sobre prognóstico e incerteza. Há tantas camadas diferentes. Mesmo quando separamos o prognóstico, existe essa estimativa inicial. Depois, há a comunicação do prognóstico. E depois há a interpretação do paciente e da família desse prognóstico. Penso que os dados sugerem esse otimismo além do otimismo, além do viés de otimismo para cada uma dessas etapas específicas.

Bob: Concordo.

Alex: Sim. Então, você também observou as diferenças entre os prognósticos dos pacientes minoritários e os brancos. O que você achou lá?

Bob: Isso para pessoas que se identificaram como negras ou latinas, tinha um risco substancialmente mais alto de superestimação do médico, da ordem de três a quatro.

Alex: Uau. Portanto, os clínicos em cuidados paliativos têm maior probabilidade de superestimar os pacientes negros e latinos, em comparação aos pacientes brancos.

Bob: Sim. Em nosso estudo.

Eric: Por que você acha que é isso?

Bob: Cara, eu gostaria de saber. Uma das coisas que não tínhamos, uma das fraquezas deste estudo, é que não conseguimos observar pares raciais aparentes concordantes ou discordantes. Ou seja, nossos médicos eram todos brancos e auto-identificados como tal.

Uma das perguntas no trabalho relacionado sobre como a aparência pode influenciar os julgamentos é que pode ser bilateral. Portanto, não podemos fazer a pergunta sobre se os mesmos fenômenos existiam para os médicos que podem compartilhar uma identidade potencial semelhante com base na aparência?

Mas o que me pergunto um pouco é se … acho que tenho que alegar ignorância, Eric. Acho que pensamos muito sobre isso, sobre por que achamos que isso pode ser. E não tenho dados suficientes ou os tipos de perguntas no estudo para poder informar qualquer uma dessas suposições que eu possa lançar por aí.

Eric: Então, há muita incerteza.

Bob: As diferenças que vimos … O que é isso?

Eric: Então, há muita incerteza.

Bob: É verdade, mas uma das coisas que me intrigam é a questão de conhecer o curso de fim de vida para pessoas que se identificam como negras ou latinas, geralmente parece diferente. Se isso é uma disparidade ou se é uma diferença, é certamente algo que não tivemos clareza científica suficiente o tempo todo.

Mas acho que isso aumenta o fato de que, se os julgamentos estiverem errados, é mais provável que isso acarrete disparidades do que diferenças justificadas com base nas preferências.

Alex: Então, qual é a mensagem que você leva para casa para praticar médicos por aí? Devemos tomar nossas estimativas prognósticas e cortá-las ao meio? Ou cortá-los por algum fator de fudge?

Bob: Bem, acho que provavelmente é a maior coisa para nós … acho que fazemos isso de qualquer maneira, e acho que somos lembrados disso o tempo todo, mas traga humildade a essas estimativas e saiba que onde estamos, somos afetados culturalmente por fatores semelhantes que observamos em outros lugares. Para mim, este estudo em si é mais provável que agora verifique minhas estimativas com mais cuidado com calculadoras, como seu ePrognosis, muito obrigado. Além disso, com outros colegas, dizendo: “Estou louco? Estou vendo algo aqui que você não está vendo?” Acho isso útil para mim. Porque esses erros não são simétricos. Significado para algumas pessoas, uma superestimação pode não ser um problema para elas. Para alguns, pode ser um grande problema.

Também estou pensando no ser humano a quem isso se relaciona. Um erro nessa direção leva a um arrependimento maior do que um erro nessa direção? E tente trazer isso para a maneira como eu desvia o meu pensamento.

Eric: Sim, muitas vezes acho útil dar uma estimativa do prognóstico e Anne me olha, meio que inclina a cabeça com um olhar confuso nos olhos. Eu sei que provavelmente só errei.

Nas duas vezes em que testamos isso, cada um de nós apostando no prognóstico, acho que você os aproximou muito mais do que eu e Alex. Você concorda, Alex?

Alex: Concordo.

Anne: É meio engraçado. Eu acho que essa é uma das coisas pelas quais eu estava curioso sobre o que acontece com as pessoas que formam essas estimativas. Eu posso imaginar que pessoas vindas de diferentes pontos de vista podem estar usando informações muitas vezes semelhantes, mas também diferentes.

Alex: Também é uma informação diferente. Sim.

Anne: Estou me perguntando, para vocês três como médicos, quando ouvem resultados como esses, você se sente desconfiado em oferecer um prognóstico estimado? Ou como isso contribui para que você pense em fornecer esse tipo de informação para pacientes e familiares?

Bob: Eu vou dar uma facada nisso. Isso não me dissuade. Acho que tento ser humilde na forma como a apresento. Mas eu também sei culturalmente, essa é a informação que as pessoas evitam muito. Que este é o elefante na sala e que o elefante pode ser muito mais assustador se você não estiver falando sobre isso. Então, muitas vezes, vou começar essa coisa. Só estou percebendo que muitas pessoas estão tendo dificuldades para pensar um pouco sobre quanto tempo seu corpo pode viver com isso. Isso é importante para você? É algo que você realmente quer que tentemos dar um pouco mais? E algumas pessoas dizem: “Não. Eu estou bem. Dia a dia, e você está fazendo o seu melhor. Entenda totalmente.” Alguns dirão: “Sim, isso realmente importa; quero fazer isso por isso”. Sinto-me à vontade para falar sobre isso e reconheço que estou fazendo o possível para ser preciso, mas você sabe o que? Estamos aprendendo que não somos tão bons nisso também.

Alex: Talvez, como médicos, não sejamos tão bons nisso, porque tendemos a nos concentrar no tipo de coisa médica. Clínicos em cuidados paliativos, tendemos a pensar: “Oh, somos melhores do que a equipe médica primária, a equipe da UTI, que está focada no sódio, no potássio. Estamos vendo o paciente”. Mas talvez ainda estejamos influenciados por alguns desses fatores, de uma maneira que os assistentes sociais não são.

Lembro que um assistente social anterior costumava ser muito bom em estimar o prognóstico dos pacientes também. Depois, há essa história de Brown, sobre aquele gato na unidade de cuidados paliativos.

Bob: O gato do hospício?

Alex: Sim, o gato do hospício que ia sentar nas camas dos pacientes que estavam morrendo. Só tinha algum sentido sobre os pacientes que estavam morrendo. Eu acho que eles iriam transformar isso em um livro.

Eric: Sim. Tenho certeza que isso é viés de observação. Tipo, “Oh, olha, o gato está com essa pessoa. Mas o gato está com todo mundo. Temos um gato em nossa CVX, mais ou menos a mesma coisa, mas o gato entra no quarto de todo mundo. Mas você só percebe quando o gato está com a pessoa que está morrendo.

Alex: Eu não sei, acho que há algo lá.

Eric: Não.

Alex: Você precisa fazer outro estudo sobre o gato?

Eric: Eu acho que, para mim, a chave é que há muito mais a aprender. Isso me ajuda a consertar meu navio um pouco. Mas isso não muda minha direção geral. Mas também tenho que pensar em todas essas outras coisas que podemos aprender de outros campos sobre risco, incerteza e previsão.

Como podemos trazer isso para a medicina, de volta para a medicina, como costumávamos considerar isso como uma das partes mais importantes de ser médico é o prognóstico. E nós meio que perdemos isso. Como trazemos isso de volta à dobra?

Mesmo aprendendo com outros campos. Talvez ter uma pessoa estimar o prognóstico. Como você está bem, ainda somos muito bons em estimar o prognóstico. Há alguma diferença em semanas ou meses. Mas, praticamente, a maioria das pessoas tem semanas ou meses certos.

Mas e se eles combinassem diferentes membros da equipe e combinássemos essas estimativas? Seria melhor? E se incluíssemos outras coisas como membros da família em superestimação? Então essa é apenas a primeira parte do prognóstico. Depois, há a parte da comunicação. Como lidamos com isso? Adoro sua declaração de toxicidade ou toxicidade da informação, quando fornecemos muita informação. Como aquele estudo do JAMA de pacientes com doenças crônicas, onde todos obtiveram prognóstico, não importa o que quisessem ou não. Houve maiores taxas de TEPT nessas pessoas. É tão complexo.

Bob: Além disso, a introspecção de em que medida as percepções das pessoas sobre seu próprio tempo de sobrevivência; com que frequência isso é previsto independentemente? Acho isso fascinante, porque há uma literatura relacionada que sugere que é, de maneiras que não podemos explicar.

Podemos não querer descansar demais em previsões que podem parecer realmente discordantes com as nossas, mas também acho isso um pouco interessante sobre o que as pessoas vão acontecer em seus corpos.

Eric: Ótimo. Mais alguma coisa que você queira falar, Bob, conosco?

Bob: Estou agradecido por você dedicar um tempo, e por estar interessado no tópico, e eu apenas … Você reservou um tempo para conversar comigo hoje, e eu realmente aprecio isso.

É um prazer conhecê-lo, e eu conheço esses outros companheiros. Mas foi muito bom conhecer você.

Anne: E você. Obrigado.

Eric: Sim, eu sempre penso em previsão do tempo. Só porque às vezes partimos com outra previsão do tempo, não significa que devemos parar de prever o tempo. Apenas significa que precisamos melhorar.

Bob: Você sabe o que temos um aluno fazendo agora? I just mentioned that as part of our related research is in natural language processing and machine learning, because we’re working on trying to automatically identify conversation features, to be able to scale up a lot of these studies of communication.

We’re now having them right now pulling up all of the forecasts from the National Oceanographic and Atmospheric Association, to use that as a training dataset, to be able to identify what is some of the uncertainty language that’s typically used in weather forecasting, that might be a way of, be a training dataset for how that functions in how our types of conversations. So it’s funny you should say weather. But there’s a lot of similarity and the words that show up in those things, which is interesting.

Alex: That’s fascinating.

Eric: Alex, you want to end us off with a little bit more?

Alex: Thank you, Bob. Appreciate you taking the time. This was great.

Bob: My pleasure. Thank you, everybody.

Alex: [Singing].

Eric: Ooh-bop-bop.

Bob: Feel the burn.

Alex: I was waiting for that. Ooh-bop-bop.

Eric: Bob, thank you very much. Thank you to all of our listeners this week. We look forward to having you listen to our podcast next week.

Alex: If you’re viewing this on iTunes or any other app, please rate us, give us the thumbs up, or don’t rate us.

Eric: No. Middle ground.

Anne: Thumbs up or nothing.

Eric: Goodbye, everybody.

Alex: Bye.

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