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Se você leu meu último blog, ouviu a história “Se você der um biscoito a um rato”, de Laura Numeroff.4 O curioso ratinho tem uma mente que nunca descansa. À medida que sua mente vagueia e pula de uma coisa para outra, ele descobre mais coisas para verificar ao longo do caminho. Os cientistas de laboratório médico são muito parecidos com isso. Somos um grupo curioso e, nas investigações, uma coisa costuma levar à outra. Bem pessoal, o mouse bateu de novo! Recebemos outro biscoito na forma dessas lindas células.

Imagem 1. Linfócitos com inclusões intracitoplasmáticas.

Essas células foram encontradas por minha colega de trabalho Liz Marr, MLS (ASCP), e a aventura começou! Primeiro, queríamos saber o que eram, e depois precisávamos descobrir mais sobre eles e, então, principalmente, eu queria saber por que em quase 40 anos trabalhando e ensinando hematologia eu nunca tinha visto isso antes!

A história começa com nosso histórico de caso. Recebemos um hemograma completo de uma mulher de 71 anos com história de 4 anos de leucemia linfocítica crônica / linfoma linfocítico pequeno (CLL / SLL). A história recente do paciente incluía um infarto do miocárdio (MI) 5 meses antes. O paciente apresentou leucocitose (WBC 25,38 x 103/ μL) e linfocitose absoluta (18,25 x 103/ μL) com hemoglobina e hematócrito normais (Hgb 13,4 g / dL, Hct 40,8%) e contagem de plaquetas normal (272 x 103/ μL). O diferencial tinha 71,9% de linfócitos com muitas formas anormais observadas. O slide foi enviado para uma revisão patológica. O patologista relatou “Linfocitose atípica consistente com leucemia linfocítica crônica / linfoma linfocítico pequeno (CLL / SLL) do paciente. Inclusões semelhantes a filamentos estão presentes no citoplasma, o que foi relatado anteriormente em pacientes com CLL.”

Imagem 2. Linfócitos com inclusões cristalinas.

Um técnico curioso não pode parar apenas nessa descrição. Se você me disser que são inclusões semelhantes a filamentos, terei todos os tipos de perguntas. De que são feitos esses filamentos? São cristais ou outra coisa? Quão comuns são esses? São diagnósticos de CLL? Eles são vistos apenas em CLL? Qual é o seu significado? E, claro, a pergunta mais intrigante, por que nunca vi isso antes ??

CLL é uma forma de linfoma não-Hodgkin e é a leucemia mais comum no mundo ocidental. Geralmente é uma leucemia de idade avançada, com idade média no diagnóstico em torno de 67-72. A doença é amplamente variável, com alguns pacientes assintomáticos e sem necessidade de tratamento por muitos anos, enquanto outros apresentam um curso mais rapidamente progressivo da doença, necessitando de tratamento. Cerca de 60% dos pacientes são diagnosticados antes de apresentarem quaisquer sintomas. CLL e SLL são considerados diferentes manifestações da mesma doença. Na LLC, os linfócitos B anormais são encontrados principalmente no sangue periférico e na medula óssea, mas na SLL, há envolvimento dos linfonodos, com células anormais encontradas principalmente nos linfonodos. A LLC é diagnosticada com base na contagem absoluta de linfócitos B ≥ 5 x 109/EU. A citometria de fluxo normalmente revela um imunofenótipo celular distinto com expressão de CD19, CD5, CD23 e Κ/λ; e expressão fraca de CD20, CD79b e imunoglobulina de superfície.1

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O relatório de citometria de fluxo mais recente em nosso paciente era de um ano atrás. Uma análise de 8 cores com entrada CD45 / SSC foi realizada pela LabCorp. O fluxo revelou uma população de células anormais representando 56% do total de células. Duas populações de células B monoclonais foram detectadas com fenótipos idênticos, exceto para a expressão da cadeia leve. Estas células expressaram CD45, CD19, CD20, CD22, CD5 e CD23., CD38-. Este fenótipo era consistente com seu diagnóstico anterior de CLL / SLL.

Uma pesquisa bibliográfica revelou apenas alguns artigos sobre inclusões intracitoplasmáticas em CLL. Inclusões citoplasmáticas em linfomas são incomuns, mas foram observadas como vacúolos, cristais e pseudocristais. Essas inclusões cristalinas representam as cadeias pesada e leve de imunoglobulina (Ig) que precipitam no citoplasma. Usando microscopia eletrônica, verificou-se que esses depósitos de Ig se localizam no retículo endoplasmático rugoso (RER).5 Quando a Ig de superfície pode ser demonstrada nos linfócitos B, descobriu-se que é igual à Ig nas inclusões.6

Em dois estudos publicados que descrevem essas inclusões semelhantes a cristais, as fotografias são muito semelhantes às que encontramos em nosso paciente.3,5 É interessante notar que, nesses dois estudos, nenhum dos sujeitos era um paciente conhecido com CLL. As inclusões foram notadas nas células dos pacientes e o sangue periférico foi posteriormente encaminhado para fluxo. Os fenótipos relatados confirmaram células B monoclonais que representam uma grande porcentagem de células. Huang relatou células B monoclonais que expressaram CD45, CD19, CD20, CD22, CD79b, CD5, CD23, CD148 e CD200 (hi), com expressão parcial lambda e negativa para FMC7, CD10, CD11c, CD49d, CD103, CD38, CD25 , CD160, IgM, CD81, kappa e Ki67.3 No estudo de caso Ramlal, o fenótipo foi CD5, CD19, CD20, CD23, positivo, CD10, FMC7 negativo.5 Com base no fluxo, juntamente com os resultados do hemograma completo, os pacientes foram diagnosticados com CLL.

É claro que, ao pesquisar isso, o ratinho em mim continuou fazendo perguntas e encontrando mais perguntas para fazer. Uma dúvida que eu ainda tinha dúvidas era se essas inclusões têm algum valor prognóstico. Em três estudos recentes3,5,6 foi indicado que essas inclusões podem ser usadas para ajudar no diagnóstico, mas não são prognósticos para o curso da doença. Rodriguez acompanhou um paciente com CLL estágio 0 de Rai assintomático. Este paciente apresentava inclusões consistentemente observadas em linfócitos por 9 anos antes de qualquer progressão da doença ser observada.6 Na área médica, mesmo que um estudo não relate significância prognóstica, essa opinião pode mudar no futuro com mais estudos. Essas inclusões cristalinas poderiam ser usadas para prever o tempo para o primeiro tratamento (TFT) ou sobrevida global? (OS). Até o momento, devido à raridade dessas inclusões citoplasmáticas, não há evidências de valor prognóstico. Da mesma forma, o mecanismo relacionado à sua formação e seu papel na LLC ainda não foi determinado.

Nosso paciente do estudo de caso e os vários relatos encontrados na literatura tinham imunofenótipos comuns de citometria de fluxo. Todos os pacientes foram previamente diagnosticados com LLC ou linfoma linfocítico, ou foram diagnosticados no momento da descoberta dessas inclusões. Embora essas inclusões cristalinas por si só não sejam consideradas diagnósticas para CLL, seu reconhecimento pode ser usado para auxiliar no diagnóstico imediato de uma doença linfoproliferativa. E eles são tão bonitos! Qual cientista de laboratório médico não ama células bonitas? Seja como aquele mouse. Seja curioso, mantenha os olhos abertos e fique atento a essas células interessantes em pacientes com LLC, mas, mais importante, em pacientes com linfocitose sem um diagnóstico conhecido de distúrbio linfoproliferativo.

Referências

  1. AJMC, 7 de janeiro de 2019
  2. Leucemia linfocítica crônica: uma visão geral do diagnóstico, prognóstico e tratamento
  3. Huang, Y., Zhang, L. Intracellular rod-like crystals inronic lymphocyte leukemia. Int J Hematol 112, 267 (2020). https://doi.org/10.1007/s12185-020-02933-7
  4. Numeroff, Laura If You Give a Mouse a Cookie. 1986
  5. Ramlal, B, DiGiuseppe, JA. Inclusões cristalinas intracitoplasmáticas na leucemia linfocítica crônica. Clin Case Rep. 2019; 7: 1460-1461. Https://doi.org/10.1002/ccr3.2250
  6. Cecilia M. Rodríguez, Carmen Stanganelli, Claudio Bussi, Daniela Arroyo, Darío Sastre, Viviana Heller, Pablo Iribarren & Irma Slavutsky (2018) Inclusões filamentosas intracitoplasmáticas e IGHV rearranjos em um paciente com leucemia linfocítica crônica, leucemia e linfoma, 59: 5,1239-1243, DOI: 10.1080 / 10428194.2017.1370549

-Becky Socha, MS, MLS (ASCP)CM BB CM formou-se no Merrimack College em N. Andover, Massachusetts, com bacharelado em tecnologia médica e concluiu seu mestrado em Ciências de Laboratório Clínico na Universidade de Massachusetts, Lowell. Ela trabalhou como Tecnóloga Médica por mais de 30 anos. Ela já trabalhou em todas as áreas do laboratório clínico, mas tem um interesse especial em Hematologia e Banco de Sangue. Quando ela não está ocupada sendo uma cientista maluca, ela pode ser encontrada do lado de fora andando de bicicleta.

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