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História de Caso

Mulher de 83 anos com histórico médico anterior de câncer de mama, derrames múltiplos, disfagia, hipertensão e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) apresentada a um hospital externo com estado mental alterado, encefalopatia metabólica, apetite reduzido, lesão renal aguda e E. coli/Proteus infecção do trato urinário (ITU). Lá, ela foi diagnosticada com úlcera gástrica perfurada, que foi reparada, com colocação de tubo de gastrostomia (G). Posteriormente, o paciente desenvolveu febre e pneumonia aspirativa, que foi tratada com ampicilina / sulbactam. Uma imagem de acompanhamento revelou uma nova perfuração gástrica ao longo do fundo do estômago com coleção de líquido perisplênico, juntamente com derrame pleural com possível comunicação com a coleção de líquido no estômago. Devido ao seu histórico médico complexo, uma intervenção adicional não foi realizada e a família concordou com medidas de conforto, e a paciente teve alta para casa.

A família compareceu ao pronto-socorro no mesmo dia da alta, pois o paciente não se alimentava e a família precisava de auxílio para o uso da sonda G. A tomografia computadorizada (TC) interna do abdome / pelve mostrou novamente uma coleção em organização próxima ao baço (Imagem 1). Derrame pleural esquerdo de médio porte com colapso do lobo inferior esquerdo devido à comunicação com a perfuração foi observado na TC. O paciente recebeu fluidos IV e uma dose de vancomicina e zosyn no ED. Uma consulta de radiologia vascular e intervencionista (VIR) foi recomendada para drenagem potencial do abscesso perisplênico e derrame pleural esquerdo.

Mulher de 83 anos com abscesso periesplênico - Labogatório 2
Imagem 1. TC de abdome demonstrando coleção em organização (círculo preto, aproximadamente 7 cm x 3 cm) posterior / superior ao baço próximo ao local da perfuração gástrica anterior em relação a um abscesso.
Mulher de 83 anos com abscesso periesplênico - Labogatório 3
Imagem 2. Pequenos bastonetes gram-negativos em uma coloração de Gram de Burkholderia cenocepacia de uma subcultura.
Mulher de 83 anos com abscesso periesplênico - Labogatório 4
Imagem 3. Morfologia da cultura de Burkholderia cenocepacia em uma placa de ágar sangue após incubação durante a noite: colônias lisas estão presentes (após incubação prolongada, as colônias ficaram amareladas – não mostrado na imagem).

O VIR drenou o abscesso perisplênico, que foi enviado ao laboratório de microbiologia para culturas aeróbias e anaeróbias. A coloração de Gram revelou muitos glóbulos brancos (WBC) e leveduras raras. A cultura cresceu 3+ Burkholderia cepacia complexo (Burkholderia cenocepacia) e 3+ Candida glabrata. A coloração de Gram e colônia da subcultura de B. cepacia em uma placa de ágar sangue são mostrados nas Imagens 2 e 3. C. glabrata também foi isolado da cultura de urina. Teste de susceptibilidade de B. cepacia mostrou que era sensível tanto ao meropenem quanto ao sulfametoxazol-trimetoprima. A vancomicina e o zosyn foram interrompidos e o paciente foi mudado para trimetoprim sulfametoxazol IV por B. cepacia e IV micafungina para C. glabrata.

Devido à perfuração recorrente, o tubo G não pôde ser usado; um tubo de jejunostomia (J) foi colocado em seu lugar. As alimentações foram iniciadas com sucesso com o tubo J. Sulfametoxazol-trimetoprima também foi administrado por meio do tubo J. A endoscopia de acompanhamento mostrou esôfago normal, a perfuração conhecida no fundo gástrico e duodenopatia eritematosa ao nível do bulbo duodenal, o restante do duodeno era normal. O estado clínico da paciente melhorou e ela recebeu alta hospitalar com apoio dos serviços de saúde domiciliar.

Discussão

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Apresentamos uma apresentação incomum de Burkholderia cenocepacia, um membro de B. cepacia complexo, no fluido de abscesso perisplênico. B. cepacia complexo consiste em pelo menos 17 espécies estreitamente relacionadas. São bactérias Gram-negativas aeróbias e móveis em forma de bastonete. B. cepacia complexo foi bem caracterizado como patógenos oportunistas, particularmente em pacientes com fibrose cística e doença granulomatosa crônica (CGD). No entanto, eles também podem infectar pacientes imunocompetentes e foram relatados como causadores de endocardite (especificamente em usuários de drogas intravenosas), pneumonite, ITUs, osteomielite, dermatite e outras infecções de feridas. Nos Estados Unidos, B. multivorans e B. cenocepacia juntos representam aproximadamente 80% de B. cepacia infecções complexas. Burkholderia foram isolados em equipamentos hospitalares contaminados e até mesmo em desinfetantes. Eles representam um grande problema nas infecções nosocomiais devido principalmente à sua capacidade de sobreviver em ambientes aquosos.1 São bactérias que vivem no solo, comumente encontradas nas raízes das plantas. Eles são de interesse ambiental devido às suas propriedades antifúngicas e antinematodais, bem como à capacidade de degradar muitos compostos tóxicos na agricultura (pesticidas, herbicidas, conservantes).2 Clinicamente importante Burkholderia espécies fora do B. cepacia complexo inclui B. pseudomallei, o agente causador da melioidose, e B. mallei, o agente causador do mormo.1

Relatos de casos raros foram previamente documentados B. cepacia isolado de abscessos / infecções esplênicas. A maioria B. cepacia infecções esplênicas ocorreram secundariamente a pneumonia ou envolvimento de múltiplos órgãos em pacientes com DGC. 3, 4, 5 No entanto, um relatório indicou que B. cepacia-abcessos esplênicos múltiplos mediados, no contexto de malignidade e diabetes. 6 Enquanto os abscessos esplênicos no contexto da meliodose, seja devido a B. pesudomallei ou B. mallei infecção, foram relatados, 7 B. cepacia-infecções esplênicas mediadas raramente são encontradas.

B. cepcacia complexo tem resistência intrínseca a vários antibióticos, incluindo penicilinas, amoxicilina-clavulanato, ertapenem, polimixina B, colistina e fosfomicina.8 B. cepacia O complexo possui uma β-lactamase induzível, codificada pelo gene penA, que pode hidrolisar a penicilina e usá-la como fonte de carbono. Em um estudo envolvendo 40 isolados de corrente sanguínea de B. cepacia em pacientes sem fibrose cística, 93% dos isolados foram sensíveis à ceftazadima e 95% dos isolados foram sensíveis ao sulfametoxazol-trimetoprima.9 Após discussão com nossos colegas de doenças infecciosas, acreditamos que o B. cepacia isolado de nossa paciente foi provavelmente uma infecção nosocomial de possível contaminação de seu tubo G em combinação com a perfuração gástrica.

Referências

  1. Jorgensen, JH, Pfaller, MA, & amp; Carroll, KC (2015). Manual de microbiologia clínica. Washington, DC, DC: ASM Press.
  2. Departamento de Biologia do Kenyon College. (22 de abril de 2011). Burkholderia cepacia. Recuperado em 21 de setembro de 2020, em https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/MicrobeWiki
  3. Clegg HW, Ephros M, Newburger PE. Pseudomonas cepacia pneumonia na doença granulomatosa crônica. Pediatr Infect Dis. Jan-Fev 1986; 5 (1): 111. PMID: 3945563.
  4. Sirinavin, Sayomporn MD*; Techasaensiri, Chonnamet MD*; Pakakasama, Samart MD*; Vorachit, Malai DSc; Pornkul, Rattanaporn MD; Wacharasin, Rames MD Síndrome hemofagocítica e microabscessos esplênicos de Burkholderia cepacia em uma criança com doença granulomatosa crônica, The Pediatric Infectious Disease Journal: setembro de 2004 – Volume 23 – Edição 9 – p 882-884 doi: 10.1097 / 01.inf.0000137565.23501.03
  5. Bottone EJ, Douglas SD, Rausen AR, Keusch GT. Associação de Pseudomonas cepacia com doença granulomatosa crônica. J Clin Microbiol. Maio de 1975; 1 (5): 425-8. doi: 10.1128 / JCM.1.5.425-428.1975. PMID: 1176612; PMCID: PMC275137.
  6. Jayawardena, MN, Chandrasiri, NS, Wijekoon, S., Madanayake, P., Corea, E., Ranasinghe, DD, & Lamahewage, ND (2017). Burkholderia cepacia; uma causa incomum de abscessos esplênicos múltiplos: relato de caso. Sri Lankan Journal of Infectious Diseases, 7 (2), 123. doi: 10.4038 / sljid.v7i2.8146
  7. Chen, H., Hu, Z., Fang, Y., Lu, X., Li, L., Li, Y, Mao, X, Qian, L. (2018). Abscesso esplênico causado por Burkholderia pseudomallei. Medicamento, 97(26). doi: 10.1097 / md.0000000000011208
  8. Patel, JB, Weinstein, MP, Eliopoulos, GM, Jenkins, SG, Lewis, JS, Limbago, B., Mathers, A., Mazzulli, T., Patel, R., Richter, SS, Satlin, M., Swenson , JM, Traczewski, MM, Turnidge, JD & Zimmer, BL (2017). Padrões de desempenho para testes de sensibilidade aos antimicrobianos. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute.
  9. Bressler AM, Kaye KS, LiPuma, JJ, Alexander, BD, Moore, CM, Reller, LB & Woods, CW Fatores de risco para Burkholderia cepacia bacteremia complexa entre pacientes de unidade de terapia intensiva sem fibrose cística: um estudo caso-controle. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28 (8): 951-8 doi: http://dx.doi.org/10.1086/519177
Mulher de 83 anos com abscesso periesplênico - Labogatório 5

-J. Stephen Stalls, MD, é residente em patologia PGY-II do Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial da East Carolina University. Ele planeja buscar bolsas de hematopatologia e patologia molecular, mas também gosta muito de seu tempo no laboratório de microbiologia. Fora do trabalho, ele gosta de tocar bateria e ir a shows.

Mulher de 83 anos com abscesso periesplênico - Labogatório 6

-Phyu Thwe, PhD, MLS (ASCP)CM é Consultor Técnico / Diretor Técnico do Laboratório de Microbiologia Clínica do Vidant Medical Center, Greenville, NC.

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