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Modelos de pagamento alternativos estão aqui para ficar? Uma perspectiva estratégica 1

Hospitais e médicos estão cada vez mais perguntando sobre o futuro de programas de pagamento alternativos, especialmente a iniciativa abrangente de atenção primária (Seção 3021), organizações de atendimento responsável (Seção 3022) e programas de pagamento em pacote (Seção 3023) incluídos na Lei de Cuidados Acessíveis. De acordo com os Centros de Serviços Medicare e Medicaid, a participação de hospitais e médicos foi generalizada, mas os resultados foram variados.

fundo

O uso de programas de pagamento alternativos para controlar os gastos em saúde, melhorando a coordenação dos cuidados, não é novo. Duas décadas atrás, eles eram chamados de programas de “pagamento por desempenho”, ou P4P, motivados por aumentos anuais de 7% nos custos com saúde e resultados mistos de esforços de assistência gerenciada nos anos 90. A maioria dos programas P4P visava hospitais; alguns médicos direcionados; e todos resultaram em uma enxurrada de atividades para criar organizações médico-hospitalares (ou PHOs), associações de médicos independentes (ou IPAs) e outros arranjos estranhos para que os fornecedores pudessem colaborar legalmente em arranjos de compartilhamento de riscos. Os resultados foram confusos: as economias para os contribuintes foram modestas, mas lições importantes foram aprendidas:

  1. É possível melhorar a qualidade e reduzir custos simultaneamente – os dois são objetivos complementares e não contraditórios. Dados de organizações veneráveis ​​como RAND e Dartmouth mostraram mais cuidado, não necessariamente um cuidado melhor.
  2. Existe uma ampla variabilidade no desempenho dos fornecedores em torno de resultados, custos, cobranças e lucratividade, independentemente de seu status como entidades sem fins lucrativos, de propriedade de investidores ou públicas. Assim, houve ampla oportunidade para os contribuintes direcionarem o atendimento direto ao paciente a organizações de melhor desempenho com incentivos atraentes que recompensavam a eficiência e a eficácia.
  3. As organizações fornecedoras desistiam dos programas P4P se seus custos de participação fossem altos demais. A maioria subestimou seus custos de credenciamento; mudanças operacionais; coleta de dados e relatórios de resultados; sistemas de informação; e serviços profissionais prestados por seus advogados, contadores e consultores. E a participação dos fornecedores era especialmente problemática nos mercados em que os pagadores concorrentes patrocinavam programas P4P com especificações diferentes.
  4. O acesso a dados válidos e confiáveis ​​sobre custos, qualidade, resultados, referências e economia foi um ponto importante. Os médicos eram céticos quanto aos dados que consideravam inválidos ou não confiáveis ​​e suspeitavam que os contribuintes distorcessem o que relatavam. Até a medição de custos e economia era contenciosa: não se pensava que os dados de sinistros fossem uma imagem completa de todos os custos, um debate que continua hoje.
  5. O desempenho do médico foi fundamental para a economia. Os esforços do P4P que resultaram em redução de custos centraram-se nos encaminhamentos médicos e no julgamento clínico deles.

O mesmo, mas diferente

Isso foi ontem. Hoje, chamamos os programas de “modelos de pagamento alternativos”, mas o objetivo é o mesmo: reduzir custos, melhorando a maneira como o atendimento é gerenciado. E as lições dos P4Ps fazem parte da pedagogia atual do APM. Mas desta vez existem duas diferenças principais.

Primeiro, a participação nos APMs hoje está sendo impulsionada pelo Medicare, não pelas seguradoras privadas, para dobrar a curva de custos do governo federal. O Medicare é sem dúvida o pagador mais importante no sistema de saúde dos EUA, cobrindo 58 milhões de idosos e adultos com deficiência e representando 20% do total dos gastos com saúde. Não é por acaso que os APMs foram incluídos na Lei de Cuidados Acessíveis para transferir a responsabilidade pelos custos para hospitais e médicos. E é consequente que a participação em APMs esteja incluída na nova fórmula de pagamento de medicamentos do Medicare, o Acesso ao Medicare e a Lei de Reautorização do CHIP de 2015, como uma opção para os médicos otimizarem seu reembolso do Medicare.

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Segundo, as medidas usadas pelo Medicare para avaliar a eficácia desses programas são mais sofisticadas, mais granulares, mais clinicamente relevantes, mais verificáveis, mais transparentes e melhorando constantemente. Nos dias do P4P, o acesso e o controle dos dados eram a fonte do conflito: os fornecedores estavam em desvantagem porque não tinham acesso aos dados de reclamações e seguravam as seguradoras privadas. Atualmente, os dados são mais amplamente acessíveis, mais sensíveis a variações na acuidade das populações clínicas e equilibrados na ponderação de melhor qualidade e custos reduzidos. E o CMS demonstrou vontade de modificar suas especificações e medidas para facilitar a participação bem-sucedida dos fornecedores. É por isso que todos os anos são anunciadas novas medidas e metodologias em cada programa.

Então, os APMs estarão disponíveis nos próximos anos? Sim, mas com estas ressalvas:

  1. Os incentivos à participação em APMs devem ser aumentados pelo Medicare. Muitas organizações gastaram mais para participar do que economizaram. Por exemplo, após três anos, os custos de participação no Programa de Poupança Compartilhada do Medicare (ACO) excederam as economias de três em cada quatro participantes. No entanto, a maioria considerou seus investimentos valiosos à medida que seus processos de coordenação de cuidados melhoraram. E em seu relatório no mês passado, o CMS observou que as economias em APMs parecem estagnar depois de três anos – lógico, já que os primeiros resultados se concentram nos frutos mais baixos. Assim, à medida que o Congresso debate a reforma tributária e o orçamento federal, o financiamento contínuo do Center for Medicare e Medicaid Innovation, principal superintendente de APMs em nome do CMS, e aumenta a vantagem para os provedores nas economias que eles produzem para o Medicare são as chaves para a viabilidade APMs a longo prazo.
  2. Os consumidores devem estar envolvidos. A melhoria da qualidade e os custos reduzidos dependem amplamente do envolvimento do paciente, mas a maioria dos APMs não os inclui como participantes ativos. Os APMs devem comunicar clara e definitivamente os resultados de suas economias de custos e melhorias de qualidade aos pacientes. Compartilhar riscos financeiros e economia com os consumidores pode mudar o jogo para o Medicare.
  3. Contratantes adicionais – seguradoras privadas, Medicaid, grandes empregadores – devem pegar carona nos esforços de APM do Medicare. O Medicaid cobre 74 milhões de pessoas e o governo federal financia 57% desses custos. O CMS poderia incentivar os estados a padronizar os programas de APM e compartilhar dados e melhores práticas consistentes com seus programas. O mesmo vale para os esforços de seguradoras privadas e grandes empregadores, onde os programas de APM para a população abaixo dos 65 anos têm um grande potencial. Simplificar a maneira como o desempenho do fornecedor é avaliado, padronizar os métodos de pagamento independentes do patrocinador, coordenar o compartilhamento de dados e envolver os consumidores como participantes ativos da economia compartilhada são alavancas que o governo federal tem à sua disposição. O uso mais consistente e generalizado de APMs para organizar e avaliar custos e qualidade resultará em custos mais baixos e melhor atendimento a todos.

Acho que os APMs vieram para ficar, mas continuarão se transformando. Com isso, as capacidades organizacionais em coordenação de assistência, informática, modificação do comportamento do consumidor, gerenciamento médico e controle de custos serão postas à prova.

Paul H. Keckley, Ph.D. ([email protected]), Faz pesquisa independente em saúde e análise de políticas e é editor-chefe da O Relatório Keckley [www.paulkeckley.com]. Ele também é membro de Speakers Express. Para oportunidades de falar, entre em contato Laura Woodburn.

As opiniões expressas pelo autor não refletem necessariamente a política da American Hospital Association.

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