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Integração proativa dos princípios de geriatria e cuidados paliativos na DPOC: Podcast com Anand Iyer 1

Qual o papel da geriatria e dos cuidados paliativos no cuidado de indivíduos com DPOC? Conversamos esta semana com Anand Iyer, principal autor do artigo da JAMA IM desta semana sobre esse assunto. Está um pouco distante dos nossos tópicos em andamento no COVID, mas, como o trabalho dele junto com seus co-autores (Randy Curtis e Diane Meier) JAMA IM acabou de ser publicado, achamos que agora é o momento certo para destacar o #PalliPulm.

O que é o #PallPulm? #PalliPulm é algo que Anand Iyer fundou e é uma comunidade on-line de médicos, investigadores, pacientes e outros interessados ​​na interseção de cuidados paliativos e geriatria. Anand também é professor assistente na Divisão de Medicina Pulmonar, Alergia e Cuidados Críticos da Universidade do Alabama em Birmingham (UAB) e professor do Centro de Cuidados Paliativos e de Suporte da UAB.

A pesquisa de Anand sobre esse assunto mostrou muitas coisas, incluindo
pacientes com DPOC são frequentemente encaminhados tarde demais para cuidados paliativos e
cuidados paliativos, os pneumologistas costumam equiparar cuidados paliativos a cuidados paliativos, há altos sintomas e necessidades emocionais em pacientes com DPOC
e os familiares consideram que os cuidados paliativos devem ser integrados desde o início aos cuidados da DPOC. Aqui estão os links para alguns desses artigos:

Também conversamos sobre este podcast com David Currow sobre o uso de opioides na dispnéia:

Então ouça e participe da conversa em #PalliPulm!

de: @ewidera

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



Ouça os Podcasts do GeriPal em:

TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao Podcast Geripal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, quem nós temos no Skype hoje?

Alex: Hoje, no Skype, temos Anand Iyer, professor assistente da Universidade do Alabama em Birmingham, que está na divisão de alergia pulmonar e cuidados intensivos. Ele também tem uma consulta no centro de cuidados paliativos da UAB e é o fundador da …

Eric: #Pallipulm.

Alex: #Pallipulm. Falaremos mais sobre isso.

Eric: Portanto, antes de falarmos sobre #Pallipulm, seja bem-vindo ao podcast Geripal. Você tem um pedido de música para Alex?

Anand: Sim, provavelmente é a sua primeira pessoa do Alabama. Eu escolhi uma música que saiu do Muscle Shoals. Espero que seu público conheça o Muscle Shoal. Provavelmente todos os hits dos anos 60 saíram dali, o mesmo estúdio de gravação.

Eric: Nunca ouvi falar disso antes.

Anand: Sim, você precisa pesquisar no Google. Então, Rita Franklin, Leonard Skinner, Rollingstones, todo mundo gravou lá. Terra de 1000 Danças por Wilson Pickett. Deixe-me ver o que você tem.

Alex: Tudo certo.

Alex: (Cantando).

Anand: Sim, demais.

Alex: Isso é um congestionamento.

Anand: Isso é um congestionamento. Isso fará com que seus dois anos de idade dancem ali.

Alex: Essa foi divertida.

Eric: Isso foi demais. Eu tenho energia agora. Eu nem preciso de café.

Eric: Então Pallipulm, o que diabos é # Pallipulm? Isso é um tipo de Berry?

Anand: Sim, Pallipulm é uma comunidade on-line que iniciei no ano passado para clínicos, investigadores, pacientes e cuidadores para levar cuidados paliativos para pessoas com doença respiratória crônica, e agora cresceu para ser algo em todo o mundo. Mas se você é fã de Guerra nas Estrelas, acho que Pallipulm é um estado de ser mais elevado. É onde você pode trazer o melhor de ambas as disciplinas para uma pessoa. Cuidados paliativos, medicina pulmonar. É um lado bom da força. [laughter]

Eric: Eu amo isso.

Alex: Espere, isso era uma analogia sobre reunir o lado bom e o lado sombrio em uma pessoa ou algo assim. [laughter]

Anand: Eu não sei sobre o lado sombrio, mas ….

Alex: Eu ia perguntar qual é a luz, qual é a escuridão. É bom. É bom. [laughter]

Eric: E você escreveu muito sobre isso, e focou muito em … Como você se interessou por esse tópico?

Anand: Como tudo, começa ao lado da cama. Você poderia cuidar de pacientes como residentes, todos nós provavelmente admitimos dezenas, senão centenas, de pacientes com exacerbações de DPOC no hospital ou vendo-os na clínica e descobrimos que eles têm muitas necessidades, não apenas estendendo-se por conta própria, mas também para seus familiares. E, como colega, fiz mais disso e vi que essas necessidades eram enormes, e fui eu quem as intubou.

Anand: E assim, repetidamente, repetidamente, e até um ponto em que isso chega psicologicamente a você, onde você é, o que está acontecendo aqui? Eles não sabem o que está acontecendo no curso da doença e sua utilização é alta, chegando ao hospital repetidamente. Além disso, eles têm uma qualidade de vida muito ruim no final de suas vidas e podem realmente usar cuidados paliativos, mas nunca os recebem. Então eu comecei como uma carreira de pesquisa. Muita da minha pesquisa inicial foi muito clínica e coisas como aumento da artéria pulmonar e amostras do Medicare, mas mudei para como os cuidados paliativos se encaixam nesse quadro nos últimos anos.

Eric: E eu posso imaginar que existe uma espécie de analogia com a insuficiência cardíaca em cuidados paliativos, de certa forma, quando pensamos em especialistas em insuficiência cardíaca, alguns dos melhores tratamentos sintomáticos para dispnéia e insuficiência cardíaca são realmente um bom gerenciamento de insuficiência cardíaca. Pude ver pela mesma coisa, algumas das melhores maneiras de tratar a dispnéia e a DPOC é realmente um bom gerenciamento da DPOC.

Eric: Então, quando pensamos nas necessidades desses pacientes, se focarmos realmente em bons cuidados pulmonares de sua DPOC para tratar sua dispnéia, você realmente precisa de outro especialista envolvido nos cuidados deles? Temos todas as necessidades atendidas?

Anand: A grande resposta é não, nós não. A dispnéia é apenas uma peça do quebra-cabeça. Sim, é uma das maiores peças, mas também a depressão, a ansiedade e a incapacidade de lidar com a consciência prognóstica. Essas são todas as coisas que eu descobri em minha própria pesquisa, mas essa foi a extensão para o paciente e seus cuidadores. Portanto, há muito a oferecer, não apenas em cuidados paliativos, mas em geriatria em um escopo mais amplo.

Eric: Sim. Bem, vamos falar sobre algumas de suas pesquisas. Então você fez um estudo nos Anais da ATS, American Thoracic Society. Olhando para algumas das necessidades de pacientes e familiares, você deseja descrever um pouco sobre o que você fez lá e o que encontrou?

Anand: Sim, esse foi um estudo qualitativo de pacientes com DPOC moderada a grave e seus cuidadores familiares. Tivemos gravação de áudio, semi-estruturada em entrevistas aprofundadas e, em seguida, realizamos análises temáticas e descobrimos cinco temas principais levantados pelos pacientes e seus cuidadores. Aqueles estavam lidando com a DPOC, sintomas emocionais, sintomas respiratórios, entendimento da doença e consciência prognóstica. Mas o que foi único nesse estudo foi o foco nos cuidados paliativos precoces, e é assim que se cuida muito antes do fim da vida.

Anand: Os pacientes e seus cuidadores aceitaram universalmente o conceito, embora quase nunca tivessem ouvido falar dele. E esses cinco temas de necessidades foram compartilhados em toda a gravidade da doença. Portanto, não era apenas algo que está acontecendo atualmente que você deveria esperar até o final da vida para fazer, mas poderia começar a incorporá-lo na DPOC menos grave. E esse tem sido o cerne da minha pesquisa nos últimos dois anos. Não espere até que estejam na abertura da UTI para iniciar os cuidados paliativos.

Eric: E quando você fala sobre cuidados paliativos iniciais, do que estava falando lá? Você estava falando sobre a identificação precoce de necessidades de cuidados paliativos em ter como cuidados paliativos primários, onde as pessoas estão atendendo a essas necessidades, ou são os cuidados paliativos iniciais na DPOC, onde você está recebendo cuidados paliativos em nível especializado para esses indivíduos com DPOC?

Anand: Direita. Ótima pergunta. Eu tenho, como um dos meus mentores, que meio que ajudou a criar esse campo de cuidados paliativos precoces em oncologia. E isso é no momento do diagnóstico no câncer avançado da Canon. Então isso é um pouco mais complicado. É difícil dizer que você pode fazer cuidados paliativos precoces no diagnóstico da DPOC. Mas você deseja que um pneumologista ou um clínico geral tenha um conjunto básico de cuidados paliativos primários e habilidades geriátricas, para iniciar o processo sempre que encontrar um paciente, seja com DPOC moderada grave ou até mais outros estágios, para reconhecer que eles precisam começar a iniciar algo. E então, quando as coisas ficarem um pouco mais difíceis, consulte.

Anand: Muitas figuras do CAPSI e de outras organizações ilustram isso muito bem. A quantidade da dose de Jerry Pal aumenta cada vez mais à medida que a pessoa se aproxima cada vez mais do fim da vida.

Eric: E no estudo, e ao conversar com pacientes e familiares, houve algo que o surpreendeu tanto quanto as necessidades deles?

Anand: Bem, acho que o enfrentamento foi apenas mencionado. Eles não tinham idéia do que fazer com a doença. Gosto de como fazer as coisas. Um cara acabou de falar, ele levou a manhã toda apenas para trazer a energia e a vontade de ir e esvaziar sua tigela de água para cachorro. E então ele falou sobre esse era seu foco principal no dia, que era chegar lá, trocar sua tigela de água por seu cachorro. E eu pensei, ok, bem, isso é incrível. Isso é muito isolamento social. Há muita depressão por lá, muitos problemas de mobilidade física, como podemos fortalecer? E comecei a pensar em todas essas coisas que eu poderia fazer por uma intervenção, que poderiam ajudá-lo a fazer isso e que poderiam melhorar a qualidade de vida dele.

Anand: Mas todo mundo meio que ecoou isso. E então, o que nunca fazemos como pneumologistas é chegar aos cuidadores, provavelmente sempre, e eles estavam trazendo as mesmas coisas para si mesmos. Uma vez que a DPOC foi diagnosticada em minha amada, seu humor mudou. Eles começaram a ficar com raiva. Eu não sabia o que fazer com eles. Eu estava assustado. Eu nunca saí de casa. Fiquei socialmente isolado, com medo e ansioso. Eu gostaria de poder lhes dar uma lata de ar que alguém disse. Então, eles estavam começando a expressar muita ansiedade. E, eu já tinha visto, mas eles estavam me contando e eu tinha citações exemplares no jornal, que eram fascinantes.

Alex: Você mencionou ansiedade aqui e um dos principais temas que descreve são questões emocionais. Quando penso nos pacientes que já vi com DPOC, a ansiedade parece vir à tona mais do que a depressão. E me pergunto se isso faz parte das manifestações físicas da própria doença. Falta de ar é um estado que causa ansiedade em muitas pessoas. Gostaria de saber se isso nasceu em sua pesquisa.

Anand: Sim, com certeza. Quero dizer, é como recuar à hierarquia de Maslow. Você tem que tentar pensar em sobrevivência. E você vai pensar, ficará muito ansioso quando não puder respirar. Então sim, há um ciclo vicioso lá que se perpetua. E acho que muitas vezes há até um fenótipo, porque essas pessoas fumaram a vida inteira. E assim, tabagismo, ansiedade e depressão estão intrinsecamente interligados e auto-medicados pelo fumo. E assim, a depressão existe na DPOC e, portanto, eu não esqueceria disso também.

Eric: Tudo bem, então temos essas necessidades de cuidados paliativos, essas necessidades de cuidados paliativos precoces nesses indivíduos. Então, apenas meio que reafirma-os, lidando com a DPOC, sintomas emocionais, sintomas respiratórios, entendimento da doença e consciência prognóstica. O que você fez a seguir em seu tipo de pesquisa sobre esse tópico?

Anand: Então, simultaneamente, eu também estava entrevistando médicos de cuidados paliativos e medicina pulmonar para entender os cuidados paliativos precoces, e isso foi bastante revelador. Se você tentar projetar qualquer intervenção ou intervenções em nível de sistema, precisará entender o que os médicos da linha de frente estão pensando sobre o campo. E isso foi bastante interessante porque fizemos um estudo qualitativo em que entrevistamos clínicos de cuidados intensivos pulmonares e de cuidados paliativos sobre cuidados paliativos precoces e DPOC e encontramos muitas barreiras e facilitadores para levar os cuidados paliativos precoces a essa população de pacientes. Eles estavam em temas de temas educacionais, clínicos e operacionais. Essas são as três grandes categorias.

Anand: Mas, fundamentalmente, os pneumologistas foram, como fazem no câncer e nas pessoas em oncologia, não conseguiram o termo cuidados paliativos correto.

Eric: Como assim?

Anand: Quero dizer, foi fundamentalmente trocado repetidamente durante a entrevista. Só era útil para o fim da vida e era frequentemente trocado por hospício.

Alex: Por isso, era sinônimo de cuidados paliativos e de final de vida.

Anand: Você provavelmente já ouviu muito jazz.

Alex: Sim, isso parece familiar.

Anand: Mas é mais fascinante, porque lidamos com cuidados intensivos pulmonares, trabalhamos com clínicos em cuidados paliativos o tempo todo na UTI. Então, eu esperava ter uma aparência de, você sabe o que é isso, pessoal, mas os médicos de cuidados intensivos são treinados para trazer as pessoas de volta da beira da morte. Faz parte da nossa pontuação. Somos treinados para intubar, chocar e ressuscitar. Foi então que comecei a ter o conceito PalliPulm para alguém que pode olhar para ela e pensar que ela tem 88, 92 anos de idade com pneumonia, insuficiência respiratória.

Anand: Eu posso intubar. Eu posso usar cânula nasal de alto fluxo. Eu posso pensar em opióides ou morfina para a Disney. Posso começar a pensar em outras medidas em um evento de fãs. E devo fazer isso? Devo fazer isso? Qual seria o melhor interesse para ela? Esse tipo de coisa é o poder de ter as duas em suas mãos, bem legal.

Eric: O pneumologista tem outras preocupações com os cuidados paliativos?

Anand: Sim, então eles levantam o material clínico, como quando nos referimos a cuidados paliativos? Eles não vão bater nos meus pacientes? Eles não vão dar a eles muitos benzos até que tenham uma parada respiratória? E então, como você deve adicionar material de cuidados paliativos à nossa vida clínica já ocupada e os cuidados paliativos serão capazes de lidar com a DPOC? Porque os números são infinitamente maiores que o câncer.

Alex: Sim, grandes números.

Eric: Os médicos em cuidados paliativos têm preocupações semelhantes ou quais foram suas preocupações, se houver?

Anand: Sim, então suas preocupações estavam próximas. Quero dizer, eles reconheceram os equívocos que o pneumologista veria, então eles sabiam que eles existiam. Eles também estavam preocupados em como gerenciar opióides, benzos e DPOC, e quando seriam os gatilhos apropriados e como prognósticos e DPOC, e então teriam largura de banda. Por isso, ficou bem paralelo entre as duas disciplinas.

Alex: Deseja dizer mais sobre essa preocupação com o uso de opioides e benzodiazepínicos em pacientes com doença pulmonar preexistente?

Anand: Eu acho que sempre se refere a coisas como alta hipercapnia crônica e esse tipo de estado de hipoventilação. Você dá opioides demais a alguém nesse estado; na verdade, pode causar supressão respiratória suficiente para precipitar uma parada respiratória e a DPOC que pode levar a hipercapnia e insuficiência hipercápnica aguda. E onde CHC pode se tornar sonolento, obtundado e precisa ser intubado.

Alex: Você pode apenas dizer o que é hipercapnia para nossos ouvintes que não são.

Anand: Ótimo ponto. Níveis altos de dióxido de carbono, e é isso que deixa as pessoas com sono, e as pessoas com DPOC têm muito CO2, e as deixam cansadas, e então podem ficar obcecadas, o que é o que entro em intubação. Isso acontece o tempo todo aqui em cima. Está na UTI. Essa é uma das razões da transferência.

Alex: Espere, desculpe, é um dos motivos da transferência de hipercapnia ou é hipercapnia relacionada aos opióides?

Anand: Quero dizer, pode ser hipercapnia relacionada ao opióide ou apenas hipercapnia da exacerbação da DPOC.

Alex: Então, você acredita que essa preocupação com os opioides que levam à hipercapnia dos pacientes com DPOC, ou seja, os próprios opióides diminuem a frequência respiratória, de modo que as pessoas com DPOC que correm o risco de acumular CO2 na corrente sanguínea, isso é ainda mais exacerbado pela a baixa frequência respiratória e eles não estão emitindo esse CO2, que se acumula na corrente sanguínea, os deixa com sono, não conseguem proteger as vias aéreas e correm o risco de não respirar.

Anand: Direita. Isso é exatamente correto. Quero dizer, não estou afirmando isso como oposto, acho que precisa ser um esforço combinado entre um clínico de cuidados paliativos e o pneumologista trabalhando juntos para encontrar a dose certa que seria suficientemente segura. E tive pacientes pessoalmente que iniciaram doses baixas de opioides e tiveram um tremendo benefício em aliviar a dispnéia. Portanto, não é sem dúvida que isso pode ajudar, é apenas algo muito diferente clinicamente do que alguém com câncer, onde você pode fazer isso um pouco mais livremente.

Eric: E também quero consultar nossos ouvintes se você quiser aprender mais sobre dispnéia, tanto na DPOC quanto no câncer. Fizemos um podcast há cerca de um mês com David Caroll, da Austrália, tópico realmente ótimo. Falamos muito sobre a pesquisa por trás disso, incluindo a base de evidências de opióides e dispnéia. E eu acho que uma das principais coisas que leva para casa é que geralmente são doses menores de opioides, dadas como medicamentos de ação prolongada. Mais uma vez, eu realmente encorajo você a ouvir o David Caroll Podcast.

Alex: Interessado em ouvir o que você usa ao dizer opióides em baixa dose, o que você está usando?

Anand: Como a oxicodona, cinco miligramas duas vezes por dia, conforme necessário, algo assim. E eu descobriria que não vai machucar ninguém.

Alex: Duas vezes ao dia. A meia-vida é curta o suficiente para ser de quatro a seis horas ou algo assim, mas você dá duas vezes ao dia.

Anand: Sim, eu provavelmente ficaria bem com isso.

Alex: Sim. Mas em mais do que isso, você pode estar preocupado.

Anand: Eu ficaria um pouco mais preocupado. Mas, novamente, eu ainda estou apenas começando, então …

Alex: Certo, certo. Você usaria morfina líquida?

Anand: Sim, no ambiente hospitalar, eu usaria dois miligramas de morfina IV, mas posso vê-los no visual e assisti-los, e eu recebia muito mais frequentemente. Observei isso e posso vê-lo. aquele.

Eric: E apenas um grito para os nossos ouvintes. Mais uma vez, penso que para mim, a única coisa importante a levar de David Currow foi como todos esses opióides de ação prolongada, mas eles têm formulações de ação prolongada que não temos aqui nos EUA em geral, o que é uma dose mais baixa. Então, alguém por aí nos dá um formato de baixa dose e longa duração.

Alex: Nós precisamos disso. E o outro que foi retirado do podcast de David Currow foi que, para pessoas com falta de ar moderada a grave que começaram com opióides de ação prolongada, não houve danos em termos de depressão respiratória que atingiram o nível de alarme clínico.

Eric: Sim. Nos estudos utilizando baixa dose de opióides de ação prolongada.

Anand: Direita.

Eric: Então, como isso se converte em medicina clínica é outra questão.

Alex: Direita.

Anand: Sim. E quero dizer, e alguns estudos mostraram alguns eventos adversos em adultos mais velhos, em particular, por isso precisamos ser cautelosos com os opióides e benzos nessa população de qualquer maneira. Então continue jogando lá fora.

Eric: Então, voltando ao tipo de que você aprendeu com os médicos em cuidados paliativos, os pneumologistas, houve um consenso sobre quem deveria receber um tipo de atendimento paliativo em nível de especialidade?

Anand: Sim, Provavelmente. Quero dizer, as pessoas forneceram alguns critérios de referência e quase todos pensaram que o lado clínico achou que você obtinha um certo VEF entre 50%, de modo que o colocaria em uma DPOC moderada ou grave a muito grave para usar esses estágios e critérios. Por tanto tempo, a função em um teste de função pulmonar, pessoas com falta de ar severa, hospitalizações freqüentes tornou-se um critério. Se você é internado ou é reparado na UTI em particular. Não sei se vocês sabem disso, mas uma pessoa que foi admitida por exacerbação da DPOC, uma em cada quatro pode morrer no ano seguinte. E um e dois morrerão dentro de quatro anos.

Anand: Portanto, uma exacerbação grave é um evento bastante sentinela para a DPOC. Então, tudo o que você viu na residência e admitiu, essas pessoas têm uma alta mortalidade no próximo ano. Então isso é um gatilho imediato para mim, que eles provavelmente precisam de cuidados paliativos nesse momento. Iniciando coisas como desvio e ou tendo coisas como depressão e ansiedade. Mas a lista era enorme, o que poderia ser trazido com hospitalizações frequentes continuava aparecendo repetidamente.

Eric: Sim. Parece que parte disso é do ponto de vista do prognóstico; o prognóstico deles pode ser significativamente pior. Então, eu penso na DPOC também. Eu acho que um dos desafios é o prognóstico. Como eu posso olhar como o índice do barco, é um velejador Bodhi.

Anand: Sim, acho que ambos. Sim, eu faço os dois.

Eric: Tudo certo. O índice do barco, que realmente não ajuda, é uma idéia prognóstica de quatro anos, com base no tribunal. Eu não acho isso incrivelmente útil. Como você pensa sobre o prognóstico e a DPOC?

Anand: Boa pergunta. Quero dizer, penso nisso, você já viu todo mundo que já viu pessoas com a pior função pulmonar que você pode imaginar viver por anos. E, portanto, esse é o desafio com o qual trataríamos o rosto e colocar os cuidados paliativos em um estado de doença crônica. Essa vida é mais longa e eles têm uma qualidade de vida muito pior em muitos sentidos do que alguns com câncer avançado.

Anand: E Emmy Kelly publicou um ótimo artigo que dizia que eles, pessoas com DPOC, dispnéia, náusea, vômito, dor, ansiedade, tudo isso de vez em quando, na proporção de um câncer avançado. Como você prognóstico? Quero dizer, acho que é um nível individual, sem usar as pontuações. Sabemos o que as pontuações podem fazer, mas você ainda meio que diz, ainda tenta pintar esse retrato da trajetória desconhecida e, trazendo-o até o paciente e sendo sincero com ele, não sabemos que trajetória, mas conhecemos alguns dados, temos alguns que podemos contar, mas você pode viver muito tempo, mas eis o que sabemos.

Anand: Sua função pulmonar diminuirá ao longo de sua vida útil. Você não poderá ir até a caixa de correio e voltar no próximo ano. Você pode não conseguir. Em dois anos, você poderá não conseguir sair de casa. E então comecei a conversar, comecei a pintar coisas realistas. Começo a desenhar o espaço da vida deles e começo a usá-lo para me orientar com o prognóstico. Então, o que você quer fazer? Só quero subir e descer os degraus do meu apartamento. Ah, tudo bem. Nós podemos fazer isso. Você quer ir a pé até sua igreja, que fica a uma milha de distância. Ainda não vejo isso acontecendo, a menos que façamos algumas coisas. Então, eu amarrei em coisas simples.

Alex: Sim, esse foi um ótimo segmento. Só aí você destacou três conceitos incrivelmente importantes e provavelmente mais. Um, reconhecer e normalizar a incerteza, prognóstico inerente aos pacientes com DPOC, muito menos previsível em termos de mortalidade que o câncer. Mas, no entanto, previsivelmente haverá uma perda de função e você o enquadrou em termos do que as pessoas se importam, principalmente dos adultos mais velhos. Como eles vão dar a volta e sair para fazer as coisas que gostam de fazer, e como isso vai mudar com o tempo? E que você enquadrou isso em termos do conceito de espaço da vida. Que é uma contribuição da UAB, Universidade do Alabama em Birmingham.

Anand: Sim, grite para Richard Allman e Cynthia Brown e Patricia Sawyer ou para alguns dos criadores desse instrumento.

Alex: Anand, você poderia apenas dizer um pouco mais. Poucos de nossos ouvintes são pesquisadores, mas muitos deles entenderão intuitivamente esse conceito de espaço da vida. Quero apenas lhe dar uma oportunidade de pegar uma caixa de sabão. Fale um pouco sobre isso.

Anand: Sim claro. Venho definindo o espaço ao vivo e a DPOC em paralelo a isso, porque acho que é apenas um conceito fascinante. Cynthia Brown, Richard Allman foram alguns dos meus mentores há cerca de 15 anos aqui na UAB como um jovem estudante de medicina que estuda tipos de princípios de geriatria aqui. E meu espaço é uma espécie de seu entorno imediato, é o … Mas é um instrumento que foi desenvolvido aqui que calcula sua distância, sua frequência e independência de movimento entre cinco níveis de espaço ao vivo para seus quartos e onde você dorme, em torno de sua casa , imediatamente fora de sua casa, para seu bairro e fora de sua cidade. E pinta esta bela imagem de como alguém pode sair de um cômodo até o exterior de sua cidade e atrai-se bem com inúmeros resultados em adultos mais velhos, e o estudo de envelhecimento da UAB. Previa internações em hospitais, hospitalizações e mortalidade.

Anand: Então, quando você diz que está restrito em seu espaço de vida, há uma certa pontuação que irá prever com razoável certeza, você poderá ser internado em um lar de idosos em breve se for um adulto mais velho. E descobri que o espaço restrito da vida em um estudo piloto prevê a exacerbação da DPOC e acompanha bem muitos resultados funcionais para pacientes com DPOC.

Alex: E o que eu mais gosto no que você fez há pouco tempo atrás foi descrever como o espaço da vida de uma pessoa seria impactado pela progressão da doença. Em outras palavras, à medida que sua doença progride, é provável que seu espaço de vida se contraia. E, no entanto, você estava descobrindo o que é importante para eles e alinhando essas atividades importantes com maneiras que você pode acomodar, ajudando-as a melhorar sua qualidade de vida, o que é fantástico.

Anand: Sim, precisamos de apoio do pagador, porque você imagina algo tão simples quanto o oxigênio suplementar. E você pensa em uma mulher mais velha e frágil, com DPOC, que pesa 95 libras, pedindo que ela carregue um tanque de oxigênio de cinco a 10 libras. Isso se torna uma corda, certo? Vocês amam o termo. Coloquei meu chapéu de geriatra, tenho que descobrir uma maneira de amarrar essa corrente, para não mantê-la em casa. Porque ela quer usar seus brincos de diamante e ir à igreja, e ela não quer ficar com ela e usá-la amarrada para mantê-la em casa. E eu entendo isso o tempo todo. Isso é uma ocorrência semanal. Isso vai me prender em minha casa. Isto é uma bola e uma corrente. Como devo inclinar essa coisa?

Anand: Mas se você pensar bem, eles geralmente não saem do quarto por causa do oxigênio suplementar. É um risco de queda. O tubo percorre a casa ou a viagem por toda parte, e eles não conseguem, é ao mesmo tempo libertador e aprisionador. E então penso nisso no final da mentalidade dos geriatras. Oh meu Deus, eu tenho que descobrir para garantir que eles não fiquem presos em casa por causa disso. É apenas uma maneira simples.

Eric: E você, você criou pagadores e potencialmente fato do sistema. Porque eu adoraria falar brevemente sobre o artigo da revista americana de medicina que você publicou também sobre o gasto no final da vida útil em serviços de saúde para esses pacientes com DPOC, pacientes mais velhos com DPOC. Tudo bem resumir o que você fez naquele argumento e o que encontrou?

Anand: Sim, esse foi um estudo retrospectivo de dados do Atlas de Dartmouth e de falecidos mais velhos com DPOC, tivemos 140.000 falecidos com DPOC com mais de 65 anos. Examinamos gastos e utilização nos últimos dois anos de vida. Portanto, esses são os falecidos que morreram entre 2013 e 2014. Analisamos os gastos gerais e os gastos categóricos nas categorias de pacientes internados e ambulatoriais. 40% dos gastos vieram de pacientes internados, mas os 60% restantes foram para todos os tipos de outros serviços ambulatoriais.

Anand: A utilização foi feita através do telhado. Como você pode imaginar, cerca de 80% foram internados no hospital nos últimos anos de vida, metade foi internada em uma UTI. O tempo de permanência foi muito alto. Mas o que foi surpreendente para mim foi que, do ponto de vista da saúde da população, havia uma tremenda variabilidade em todo o país, de maneiras que diferentes regiões periféricas gastaram e utilizaram. Eu acho que é como se você construí-lo, eles virão mentalidade, centros urbanos altamente populosos tiveram altas taxas de utilização e longos períodos de permanência e essas coisas acompanham bem.

Anand: Mas a aquisição foi mais do que a utilização do hospício. Não tínhamos dados concretos reais sobre cuidados paliativos na DPOC. Eu entrei nesse conhecimento sabendo que os cuidados paliativos eram muito abismalmente utilizados quando se fala de 1%. Qualquer estudo que eu li foi como 1% desta amostra, 1% dessa amostra. Foi um tremendo aumento de 0,3 para 0,9%, algo assim. Foi o que li várias vezes. Bem, isso é triste. E eu sabia que os dados de coisas como uma HPCO ou Organização de Cuidados Paliativos e Paliativos eram que aproximadamente 50% dos falecidos mais velhos recebem cuidados paliativos, o fim da vida.

Anand: E descobrimos algo semelhante: cerca de 47% dos idosos com DPOC receberam cuidados paliativos. E, atualmente, pelo que sei, a duração média de um escritório é de 70 dias para a população média, e isso vem crescendo apenas nos últimos anos. Nesse período, o nosso era de 39 dias em média. Portanto, os pacientes com DPOC estão indo muito tarde e o hospício não acompanhou os gastos, como todas as outras categorias.

Eric: O que você quer dizer com isso não acompanha os gastos?

Anand: Isso significava que todas as outras categorias, como cuidados intensivos, tempo de permanência, tempo de permanência elec e instalações de enfermagem qualificadas, todas tinham alguma associação. Você teve mais utilização, os gastos aumentaram. Mas com cuidados paliativos, as coisas estavam bem planas do outro lado … Havia uma associação linear com os gastos lá. E assim, minha opinião foi que estávamos nos referindo tarde demais. Havia uma utilização geográfica amplamente variável. Alguns lugares eram super baixos, outros eram decentemente altos. Mas se tentarmos causar impacto em resultados como o câncer, eles mal podem esperar até o último mês para fazer isso. É por isso que você precisa de cuidados paliativos precoces.

Eric: Então, o que vem por aí? Então, você nos ensinou que existem altas necessidades de sintomas, necessidades emocionais, necessidades de enfrentamento de indivíduos com DPOC, grandes problemas de utilização, utilização de serviços de saúde que não estamos usando cuidados paliativos com antecedência. O que vem a seguir para você?

Anand: Sim, essa é uma ótima pergunta. Portanto, há muitas incógnitas nos próximos meses, mas todos esses dados forneceram dados tremendos para uma concessão que existe por aí. E assim, dependendo de como isso acontece, é isso que estou tentando construir uma intervenção, um modelo de intervenção em cuidados paliativos precoces através de intervenções prévias de cuidados paliativos bem sucedidos no câncer, adaptadas a adultos mais velhos com DPOC, concentrando-se especificamente em coisas como espaço físico e físico. função, fragilidade, esse tipo de coisa e veja como esse tipo de intervenção pode impactá-la usando um mecanismo de teste piloto. Então é isso que eu gostaria de fazer. Faça a carreira maior. Chame os pneumologistas, bata na cabeça, diga que precisamos fazer mais essas coisas.

Alex: Isso é ótimo. Sim. Ensine a eles o que são cuidados paliativos. PalliPulm.

Anand: Está exatamente certo, sim.

Alex: Não é um hospício. Ei, você já ouviu falar de outros programas que possuem um PalliPulm? Existem modelos de sucesso em outras partes do país de clínicas de cuidados paliativos ambulatoriais, por exemplo, que estão atendendo muitos pacientes com DPOC?

Anand: Havia um no Canadá onde eles se integraram muito bem para doenças pulmonares intersticiais. Eles integraram os cuidados paliativos usando enfermeiros. Alguns colegas em Illinois e em outros lugares incorporaram um clínico de cuidados paliativos em suas clínicas pulmonares. Essas são razoáveis ​​e parecem ser nossas opções escalonáveis. But I think it’s going to have to be that, you guys know this, there’s not enough to go around and we need pulmonologists and primary care clinicians to get the message and learn the skill sets if we’re going to have a chance to meet the deficit of palliative care and geriatricians that’s coming in the next decade.

Alex: Yeah, absolutely. We need models like enable, which is right. Telephone-Based Nurse-Led, isn’t it? In intervention. We’re going to have a podcast with Marie Makitas in a month or so.

Eric: Yeah, I’m excited about that.

Eric: Sim. Learn more about enable.

Anand: Yeah, that’s what my interventions modeled after, and I know it’s sort of preliminarily feasible and patients with COPD now we just need to tailor it to the older adult population. But we just need to make sure that pulmonologists know what palliative care is. That’s a pretty problem.

Eric: Well there’s things I think that pulmonologists need to know. I’m wondering, are there a couple of things that as geriatricians or as palliative care clinicians that you really wish that we knew or pet peeves that you have?

Anand: Sim. This is a tough question. I don’t think you guys see enough of them to maybe get the experience that I, even in my study care clinicians were concerned about what medicines, like antidepressants and anxiolytics would do to COPD patients. And I think if you gave us a call, we could work together to find a right dose that would be safe. And we’ve did this discussion throughout this podcast, right, that opioids are not necessarily harmful, but if you do it at the right dose, we might be able to work together. Then talking with us about prognostication, I’m one that can bring it up early, but some of my colleagues don’t want to refer to you guys because they feel like people are throwing in the towel, and I don’t think that’s right. I think that you’re going to have to work with us and figure out what that prognosis means and how do you define that better.

Eric: I got another question for you. So I’m really excited about PalliPulm. I want to learn more about it. Actually we are here at our institution, we’re actually working on trying to get palliative care integrated with pulmonary chest clinic with Neal Trivedi and others like that. If I want to kind of dive deeper into this, what can I do to get more involved in the PalliPulm community?

Anand: Well, we’re on Twitter. That’s where we started at PalliPulm, and you can pull up all the hashtags, using the model of this famous podcast that I’ve heard about called Geripal blog…

Eric: I heard about that before.

Anand: Sim. We’re trying to do this similar model and build that this year. That’s the goal for this year is to start… Because I thought, I know people across the country and over across the world that are interested in this topic. They have to exist, and in the course of nine months I found 1200 people.

Eric: Uau.

Anand: So this is worldwide. We have people all over India that are tagging hashtag PalliPulm that are like, wait a minute, this is what I do. I’m an interventional pulmonologist. I love this concept. And so then you’ve got people… Currently, one of my mentees, Dina Khateeb, who is at Mount Sinai finished her pulmonary critical care fellowship now doing a year in palliative care up there in Mount Sinai.

Anand: So, you’ve got people that exist in the world where we’re putting a face and a title to it, and then soon we’re going to provide a resource where people can come to find out more information, probably online. And it would be a blog format.

Eric: What about a podcast?

Anand: Sounds like a great idea. So that’s something we need to start thinking about how to do and doing it.

Alex: Do you play the guitar?

Anand: I play piano.

Alex: Piano, then it’s got to be different. Adoro.

Eric: Well, I learned a ton. I want to thank you for joining us. Anything else you want to talk about with PalliPulm.

Alex: No, man, this is it. Eu amo isso. I appreciate it guys. Thanks for giving me a place to talk about it.

Eric: Well, you can’t leave now because we got a little bit more song left. Let’s hear it, Alex.

Alex: (singing)

Eric: I can always tell when Alex loves playing a song.

Eric: Well, again, a big, big thank you for joining us and to all of our listeners for joining us and supporting the Geripal podcast. If you would like to support the Geripal podcasts, you can always go to your favorite podcasting app and rate us. And now, Alex, what’d you say?

Alex: I said thank you to Archstone foundation.

Eric: Goodnight everybody.

Alex: Bye folks.



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