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No podcast desta semana, falamos sobre insegurança alimentar em idosos com Hilary Seligman, MD da UCSF. Hilary fez um trabalho pioneiro nesta área. Parte deste trabalho foi financiado pela Fundação Archstone (divulgação completa: Archstone é um financiador do GeriPal).

Hilary’s os conhecimentos especializados variam de programas federais de nutrição (incluindo SNAP), banco de alimentos e rede de alimentação de caridade, política de fome, acessibilidade e acesso a alimentos e fatores determinantes da escolha de alimentos relacionados à renda.

Eu tenho uma confissão. Eu não sabia quase nada sobre insegurança alimentar antes deste podcast. É fome? Por que devemos pensar em insegurança alimentar e saúde na mesma frase? Por que isso é um problema para os idosos em particular?

Fiquei absolutamente impressionado com o que aprendi neste podcast. Desde então, citei Hilary Seligman 4 ou 5 vezes em outras reuniões.

A insegurança alimentar é um daqueles tópicos sobre os quais as pessoas não falam, mas provavelmente é muito mais crítico para a saúde e o bem-estar das pessoas com quem nos preocupamos do que outros tópicos em que gastamos muito tempo e dinheiro (por exemplo, inibidores da colinesterase para demência )

Então ouça e se você quiser aprofundar-se em alguns dos tópicos de que falamos, aqui estão os links:

Desfrutar!

– @ AlexSmithMD

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



Ouça os Podcasts do GeriPal em:

TRANSCRIPT




Eric: Bem-vindo ao podcast GeriPal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, em nosso estúdio, temos um convidado muito especial

Alex: Uma convidada muito especial, Hilary Seligman, pesquisadora clínica, professora associada de medicina e estuda insegurança alimentar. Bem-vindo ao podcast do GeriPal, Hilary.

Hilary: Obrigado. Obrigado por me receber.

Eric: Estou muito empolgado por aprender muito sobre esse tópico, porque não sei muito sobre esse assunto, mas antes de nós, você tem um pedido de música para Alex?

Hilary: Eu tenho um pedido de música para Alex. É “Onde as crianças brincam?” de Cat Stevens.

Alex: Esta é uma música fantástica. (cantando)

Alex: Normalmente, meus vocais se alongam como no último Hotel California com músicas muito altas. Essa música realmente atinge o limite inferior do registro vocal.

Eric: Qual é a sua história com a música, Alex?

Alex: Joguei este no Dia da Terra no ensino médio. Foi como um dos primeiros Dias da Terra, você sabe, quando eles começaram o Dia da Terra e tocaram com uma banda na frente de toda a escola. Foi ótimo, exceto que, a certa altura, eu deveria sinalizar para o nosso baterista, Rodrigo, para fazer essa coisa de carrilhão e eu esqueci. E depois, os colegas de banda disseram “Cara, você esqueceu de sinalizar”.

Eric: Eu culpo o Rodrigo. Ele deveria saber.

Alex: O baterista, sim.

Eric: Percussionista.

Alex: Sim.

Eric: Esse é o trabalho deles. Eles conseguiram um emprego. Você só tinha que fazer isso. Tipo, por que era sua responsabilidade, Alex?

Alex: Deveria ter sido eu [laughing].

Eric: Hilary, posso fazer uma pergunta realmente estúpida?

Hilary: Vá em frente.

Eric: O que é insegurança alimentar?

Hilary: Sim, eu sabia que isso estava por vir. O USDA define insegurança alimentar como a falta de acesso a alimentos suficientes para uma vida ativa e saudável, que não chega exatamente à maneira como a conceituamos nos EUA. Nos EUA, é muita coisa, pelo menos na maneira como medimos sobre falta de dinheiro ou outros recursos financeiros para alimentação. Mas há muitas outras coisas na vida que dificultam o acesso aos alimentos e elas tendem a ocorrer com insegurança alimentar; portanto, pensamos nelas com frequência no mesmo balde. São coisas como: minhas dentaduras não funcionam bem, então é um desafio para mim comer. É difícil para mim chegar ao supermercado. Não tenho capacidade para preparar uma refeição a partir de ingredientes crus. Todas essas coisas, geralmente, principalmente em adultos mais velhos, tendem a ocorrer juntas e, por isso, geralmente as tratamos em um grande balde.

Alex: E a minha pergunta é: isso obviamente tem validade de rosto como um problema sério, certo? Insegurança alimentar. Isso é algo que, você sabe, a maioria do nosso público é de médicos, certo? Médicos, enfermeiros, alguns assistentes sociais. Isso é algo que pertence à esfera clínica? Isso é um problema de saúde?

Hilary: Sim. Agora estamos começando a entender as profundas implicações clínicas que a insegurança alimentar tem. E uma das maneiras pelas quais pensamos nisso é todos os mecanismos pelos quais a insegurança alimentar afeta sua saúde.

Hilary: O primeiro lugar em que as pessoas sempre vão é a qualidade e a quantidade de alimentos que você come, porque sabemos que quando o orçamento de alimentos diminui para muito, muito, muito pouco, as pessoas compensam alterando a quantidade de alimentos que comem, que comem menos obviamente . Mas eles também concentram sua ingestão alimentar em alimentos muito baratos, que tendem a ser muito baixos em nutrientes e muito ricos em energia. Portanto, esses são os alimentos que você pensaria levar à obesidade, diabetes ou pressão alta, porque os alimentos processados ​​tendem a ser ricos em sal.

Hilary: Tudo isso é verdade e, portanto, sabemos que a insegurança alimentar está ligada aos resultados de saúde dessa maneira, mas também existem várias outras maneiras, e mencionarei duas das maneiras mais importantes. Uma é que a insegurança alimentar é tão … Ou a comida é uma necessidade tão básica que, quando as pessoas não sabem de onde virá a próxima refeição, sua largura de banda cognitiva se concentra em onde elas irão receber a refeição. e aglomera todos os tipos de outras coisas que, em muitos casos, estão relacionadas à saúde. Vou verificar meu açúcar no sangue? Vou reabastecer meu medicamento? Et cetera. Também existem demandas concorrentes. Tenho dinheiro para alimentos e para meu copagamento? Eu tenho dinheiro para comprar comida e meus remédios?

Hilary: E então o último que mencionarei que é extremamente importante é que sabemos que a insegurança alimentar e a saúde precária estão realmente fortemente ligadas nos EUA. E parte disso ocorre porque a insegurança alimentar causa problemas de saúde. Mas também sabemos que ter problemas de saúde nos EUA é realmente caro. Tanto porque há despesas que não estão no bolso, mas também porque, quando você está doente ou frágil, torna-se muito mais desafiador manter um emprego. E também sabemos que problemas de saúde o colocam em maior risco de insegurança alimentar

Eric: E esses estudos, que analisam resultados e insegurança alimentar, lamentam minha insensatez, mas quando pensamos em como eles definem a insegurança alimentar, é tanto acesso à comida quanto à alimentação saudável? Como eu devo conceituar isso?

Hilary: A medida que usamos tanto para pesquisa quanto para fins clínicos está realmente perguntando às pessoas sobre a falta de dinheiro em alimentos.

Eric: OK.

Hilary: No entanto, sabemos que, quando você tem todos esses outros fatores de risco, também corre alto risco de insegurança alimentar. E sabemos que os idosos também correm um risco muito alto de insegurança alimentar. No geral, cerca de 1 em cada 11 pessoas nos EUA vive em uma casa com insegurança alimentar, e os adultos mais velhos correm o mesmo risco que a população em geral. E, em alguns casos, com risco ainda maior pelas razões que acabei de mencionar.

Alex: E eu quero diferenciar, se você puder, poderia dizer um pouco mais sobre como a insegurança alimentar difere da fome? E só estou pensando, certamente nos círculos de pesquisa, que a insegurança alimentar é uma coisa. Mas para o público leigo ou os médicos que possam ser novos nesse conceito, como eles acham isso diferente da fome, da qual certamente já ouviram falar?

Hilary: Que ótima pergunta. E particularmente importante para entender por que falamos sobre fome ou insegurança alimentar e saúde na mesma frase.

Hilary: A fome é definida como a sensação física que você obtém quando não tem acesso à comida ou quando o almoço está atrasado ou você está fazendo dieta ou algo que todos experimentamos em insegurança alimentar difere porque inclui a sensação física da fome e todo o resto. as estratégias de enfrentamento que você usa quando antecipa que não terá dinheiro suficiente para comer. E a razão pela qual é tão importante é que a maioria dos resultados de saúde sobre os quais estamos falando com insegurança alimentar não está relacionada à fome em si e por si mesma, mas às estratégias de enfrentamento. E é por isso que nos círculos de pesquisa e cada vez mais nos círculos clínicos, estamos realmente concentrando nossa atenção na insegurança alimentar, mesmo que isso embote a resposta emocional que as pessoas têm com essa palavra fome. E se disséssemos com mais frequência a nós mesmos e realmente tentássemos processar o fato de que 1 em cada 9 americanos e 1 em cada 9 idosos vivem em uma casa nos EUA que corre o risco de ficar com fome, acho que teríamos uma resposta muito mais comunitária isso ativaria muito mais esforços para reduzir a insegurança alimentar nos EUA

Alex: Então, o risco de passar fome é uma maneira de chamar a atenção disso … Porque você está absolutamente certo, como a insegurança alimentar não tem uma valência emocional para a maioria das pessoas.

Hilary: Está certo.

Alex: Considerando que a fome é uma poderosa ressonância emocional com as pessoas. Então, se você pode amarrar as coisas, eu gosto da maneira como você disse isso: 1 em cada 9 idosos corre o risco de sentir fome porque eles têm insegurança alimentar.

Hilary: Sim. Portanto, se você pensar bem, se você tivesse US $ 5 por dia para gastar em comida, ou seja, o que alguém recebendo benefícios SNAP ou benefícios de Assistência Nutricional Suplementar pode ter em seus benefícios, US $ 5 por dia para gastar em comida, você teria que decidir como gastar esses US $ 5. E você pode comprar um menu de opções de alimentos saudáveis, o que provavelmente não traria calorias suficientes para você não sentir fome. Ou você pode optar por comprar alimentos com muita energia e denso e não sentirá fome. Mas essas compensações que você fez, o fato de que você tem … Em vez de comer aveia com frutas por cima no café da manhã, você optou por comer uma rosquinha, porque isso a encheria por mais tempo. Tem muita gordura, tem mais açúcar.

Hilary: Essas estratégias de enfrentamento têm algumas implicações a longo prazo que serão importantes clinicamente se forem mantidas por anos ou décadas. E sabemos que o padrão típico de insegurança alimentar nos EUA não é uma experiência de muito curto prazo, mas é algo com o qual as pessoas lidam há muitos, muitos e muitos anos. E, nesses anos, o efeito cumulativo de lidar com a insegurança alimentar ano após ano após ano tem implicações adversas para sua saúde.

Alex: Gostaria de saber se poderíamos, e deveríamos voltar ao programa SNAP, o Programa de Assistência Nutricional Suplementar. Eu disse isso certo?

Hilary: Sim.

Alex: Sim. No que podemos fazer sobre isso? Mas primeiro me pergunto se poderíamos falar mais sobre … Então, estabelecemos a ligação entre insegurança alimentar e saúde. Podemos falar mais sobre o que os médicos podem fazer? O que os médicos perguntam sobre isso na prática cotidiana ou é apenas se você tem certos gatilhos e depois como, o que eles perguntam? Talvez o primeiro seja o que eles perguntam.

Hilary: Os idosos correm um risco muito alto de insegurança alimentar e tendem a ter muitas das doenças que vemos como bandeiras vermelhas que nos levam a querer rastrear.

Hilary: Sabemos que os médicos são muito, muito pobres em conseguir identificar quais de seus pacientes provavelmente apresentam insegurança alimentar. Portanto, quando você está falando de um adulto mais velho, de uma população crônica ou de uma população frágil, as recomendações de especialistas, não fundamentadas em evidências particulares, seriam para todo mundo. Existem alguns algoritmos preditivos que foram criados para adultos mais velhos, em particular, que tentam usar dados administrativos para descobrir quem é mais provável que a população tenha insegurança alimentar na população. E há coisas que você imagina, pessoas que estão inscritas no Medicare e no Medicaid, por exemplo. E existem outros fatores de risco, como ter múltiplas comorbidades que o tornam um risco realmente alto de insegurança alimentar.

Hilary: Mas para a maioria das pessoas que dizemos, a única maneira de realmente descobrir é perguntar. E no cenário clínico, pedimos o uso de uma tela de dois itens chamada Sinal Vital da Fome. Você pode usar o Google Sinal Vital da Fome, e isso pergunta aos pacientes: muitas vezes ou nunca é verdade que você precisava se preocupar com o acesso à comida antes do final do mês? E é verdade que você não teve acesso a alimentos saudáveis?

Alex: E ambos são frequentemente … O que foi?

Hilary: Frequentemente, às vezes ou nunca é verdade.

Alex: Ok, entendi. Então pergunta de triagem de dois itens. E a primeira pergunta é: às vezes você se preocupa por não ter comida suficiente no final do mês? E a segunda pergunta foi …

Hilary: Você às vezes fica sem comida?

Alex: Você às vezes fica sem comida? E como você pontua isso?

Hilary: Se você responder que às vezes ou com frequência está enfrentando isso, às vezes ou com frequência a uma dessas duas perguntas, consideramos sua comida insegura. E a razão é que a desvantagem de “diagnosticar” inadequadamente alguém com insegurança alimentar é muito baixa porque, na verdade, o que você está tentando fazer é tentar identificar as pessoas que têm uma necessidade social, e essa necessidade é um emergente ou necessidade urgente de apoio com alimentos. Porque essas são as pessoas para quem você deseja investir o tempo clinicamente para tentar conectá-las aos recursos alimentares, na comunidade ou nos recursos federais.

Eric: Na prática médica, quem é a responsabilidade? A, para rastrear e fazer qualquer coisa a respeito. Como na faculdade de medicina, nunca me ensinaram nada sobre o que fazer com a insegurança alimentar. Fui ensinado sobre perda de peso, diagnóstico, tentando trabalhar com isso, verificando seus níveis de tireóide, todas essas outras coisas. Mas o que devo fazer como praticante se for positivo?

Hilary: Ótima pergunta.

Eric: Ou apenas os envio à assistente social, se houver alguma?

Hilary: Primeiro de tudo, tivemos muita experiência com pessoas diferentes na prática realizando a triagem de insegurança alimentar. Sua pergunta é realmente, o médico ou o enfermeiro devem fazer essa triagem clínica? E acontece que as pessoas estão mais confortáveis ​​e mais dispostas a revelar sua insegurança alimentar quando não é o médico que faz a triagem. E quanto mais longe é para o médico, maior a probabilidade de as pessoas revelarem. É muito mais provável com a enfermeira, ainda mais com o assistente da enfermeira e talvez até com a equipe da recepção que está fazendo o check-in.

Eric: Verdade?

Hilary: Portanto, o que dizemos não é absolutamente necessário para o clínico fazer a triagem, mas uma necessidade realmente importante para o clínico acompanhar um resultado positivo.

Alex: Mas por que você acha que, quanto mais distantes estão do clínico, mais confortáveis ​​estão fazendo essa pergunta?

Hilary: Eu acho que é o diferencial de poder que entra na sala. Mesmo entre os médicos que são mais bons em criar relacionamento, sempre há um efeito de jaleco branco na sala, querendo ou não. E quanto mais nos afastarmos disso.

Hilary: A insegurança alimentar historicamente tem sido vista como muito estigmatizante. E tem havido muito trabalho para perguntar aos pacientes, você quer que as pessoas conversem com você sobre isso no cenário clínico ou se sente estigmatizado por isso? E, invariavelmente, os pacientes dizem: “Fico feliz que meu médico saiba disso. Fico feliz por termos conversado sobre isso”. E os médicos dizem: “Eu entendo algo sobre esse paciente que eu não entendi antes que é importante para o nosso encontro clínico”.

Hilary: Uma boa pesquisa mostrou que não é estigmatizante discuti-lo, e não é estigmatizante e pode até ser útil para que essa discussão ocorra pelo clínico. Mas o próprio processo de triagem ainda faz com que os pacientes se sintam muito desconfortáveis.

Alex: Isso é interessante. Então, digamos que um paciente chega, clínica de geriatria, um paciente entra, recepção, eles examinam esse paciente, mostram positivo, informam o médico. Como o clínico deve entrar na conversa com o paciente sobre isso?

Hilary: Há várias maneiras de inseri-lo, dependendo do que está em discussão na sua conversa hoje. Portanto, existem algumas respostas diferentes que as pessoas podem ter. Uma é a não adesão aos medicamentos e a recarga de medicamentos prescritos. Uma maneira de entrar nessa conversa é conversar sobre o tipo de escolhas que os pacientes estão fazendo ao decidir se devem fazer um copagamento para um refil de medicamento ou mesmo decidir se devem ou não comparecer a uma consulta de acompanhamento. Então essa é uma maneira de entrar na conversa.

Hilary: A segunda maneira de entrar na conversa é com dietas. Muitos de nós, com relacionamentos de longo prazo com os pacientes, conversamos sobre o que você come e, quando você entende que um paciente é inseguro em relação aos alimentos, ele tem um equilíbrio completamente diferente para essas conversas, porque o que você pode reconhecer é: bem, você sabe, todo o meu tenta pedir a esse paciente que faça a transição do arroz branco para o arroz integral, por que isso é tão difícil? É uma coisinha, ou se afastar das tortilhas e substituí-las por alguns vegetais. Por que isso é tão difícil?

Hilary: Quando você coloca isso no contexto de uma tensão econômica em um orçamento alimentar muito limitado, e peço às pessoas que sempre voltem a pensar consigo mesmas, pode levar US $ 5 por dia que as pessoas gastam em comida. Então você pode começar a chegar ao seu paciente de uma nova maneira, porque entendemos alguns dos impactos realmente tremendos que esses pedidos de mudanças na dieta podem estar tendo no orçamento alimentar da família. E, na verdade, talvez tenhamos que nos afastar de algumas dessas recomendações alimentares, porque elas podem se sentir desapoderadoras e frustrantes para pessoas que não têm capacidade financeira para fazê-las e, em vez disso, focar em coisas como tamanhos de porção.

Eric: Sim, e eu posso imaginar como médico, é realmente difícil entender essa ideia de US $ 5 por dia como seu orçamento geral. Isso me lembra o privilégio de um lugar em que eu entrei. Como, como eu faria 5 dólares por dia?

Hilary: É uma ótima pergunta, e não quero interrompê-lo, mas direi que há uma semana do ano que é frequentemente gasta fazendo um desafio SNAP, em que as pessoas se voluntariam para entender as experiências de pessoas com insegurança alimentar. gaste US $ 5 por dia. Agora, você provavelmente está acostumado a gastar US $ 5 por dia apenas na Starbucks. É difícil. É realmente difícil e particularmente difícil quando você está em uma família unipessoal, que é a experiência de muitos adultos mais velhos, porque há muito poucas economias de escala.

Hilary: Uma das coisas que você notará rapidamente não é apenas o quão difícil é, mas o quão ruim você se sente quando come essa dieta. São muitos alimentos processados. São muitos alimentos ricos em calorias e açúcar. E uma das outras coisas que você notará, é perfeitamente possível comer uma dieta saudável com US $ 5 por dia, se você puder gastar muito tempo e energia física. E tempo e energia física são duas coisas que também são extraordinariamente escassas entre todos os adultos nos EUA.

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Eric: Então, como tempo e energia … Como obter refeições saudáveis?

Hilary: Porque os ingredientes crus são muito mais baratos. E assim, quanto mais você for capaz de fazer isso, mais você estará comprando o frango inteiro em vez das partes do frango. Quanto mais você conseguir fazer o seu, saboreie sua própria aveia durante a noite, deixe de molho seus próprios grãos da noite para o dia. Quanto mais você pode fazer tudo isso, mais baratas ficam as suas refeições.

Eric: Você pode obtê-lo em massa.

Hilary: Mas é preciso muito mais energia, muito mais planejamento e muito mais largura de banda para fazer isso. E, novamente, a largura de banda cognitiva não é algo que uma família com insegurança alimentar tenha sobra porque há muita energia sendo colocada em outras coisas.

Alex: Eu gosto dessa ideia do desafio SNAP. Você sabe aproximadamente em que época do ano? Ok, vamos procurar isso. Colocaremos um link para ele no post associado a este podcast em nosso site GeriPal.

Alex: Eu queria me virar, se pudéssemos, ok, então o clínico está entrando em uma discussão, talvez em torno de medicamentos, escolhas que estão fazendo, notando que não estão recebendo recargas, em torno dessa questão de insegurança alimentar. O que os médicos podem fazer para ajudar pacientes com insegurança alimentar?

Hilary: A melhor coisa para um paciente com insegurança alimentar é conectar-se, conectá-lo ao SNAP, e há realmente altas taxas de pessoas elegíveis ao snap que não estão matriculadas na população adulta.

Eric: Você pode me dar uma lista do que é o SNAP?

Hilary: Sim. O SNAP é o Programa de Assistência Nutricional Suplementar. É um programa federal de nutrição que costumava ser chamado de Programa Food Stamps, para que você possa pensar nele como vale-refeição, mas o nome foi alterado principalmente porque a palavra “vale-refeição” trazia muito estigma. Agora, ele não é entregue por meio de vales-refeição ou vale-refeição, é um cartão de benefícios eletrônico semelhante a um Visa ou MasterCard, que você pode usar na mercearia para ingredientes alimentares não preparados.

Eric: E quem é elegível para o SNAP?

Hilary: Os critérios de elegibilidade variam de estado para estado, mas, em geral, pessoas que são cidadãos dos Estados Unidos e cuja renda está abaixo de 130% da linha de pobreza federal após certas deduções serem elegíveis.

Hilary: Agora, é fundamental na população idosa perceber que, como as despesas médicas que podem ser deduzidas em sua renda, a lista de deduções médicas aceitáveis ​​é muito, muito, muito longa. E, portanto, os idosos com renda acima de 130% da linha de pobreza federal também são elegíveis para os benefícios do SNAP.

Alex: Digamos que um paciente seja elegível, qual é o processo de ajudar esse paciente a obter … Bem, como eles descobrem? Nós os referimos a um assistente social? Qual é o processo de inscrição do seu paciente no SNAP?

Hilary: Os benefícios do SNAP são administrados no nível do estado. Portanto, os critérios exatos e os processos exatos são diferentes para cada estado. Aqui, entrando online como seu amigo. Em muitos estados, você pode iniciar o processo on-line, o que é ótimo se você tiver a capacidade de oferecer suporte a esse trabalho no cenário clínico, principalmente porque geralmente somos muito mais experientes com computadores do que nossos pacientes. Em alguns estados, o aplicativo inteiro pode ser preenchido on-line ou por telefone, incluindo a assinatura real do aplicativo. E então o cartão de benefícios chega pelo correio.

Alex: Ótimo.

Eric: E parece que o SNAP é útil para essas pessoas, talvez lhes dê um pouco de suplementação para pagar por alguns desses alimentos. Para muitos acessos de nossos idosos, eles talvez não consigam chegar ao supermercado. Existem coisas que podemos fazer por esses indivíduos?

Hilary: Sim. Pensamos em quatro baldes da maneira como uma pessoa com insegurança alimentar obtém alimentos, e os dois primeiros são coisas em que não costumamos pensar como clínicos, mas são os mais importantes para nossos pacientes, e isso é movimentando alimentos no seu orçamento de alimentos. Por exemplo, não vou verificar meu nível de açúcar no sangue este mês porque não posso pagar mais tiras, vou comprar comida e confiar na família e nos amigos ou na sua rede informal de apoio, que às vezes é muito prolongada estratégia de enfrentamento para as pessoas.

Hilary: Quando essas duas estratégias de enfrentamento se esgotam, as pessoas tendem a ter que se mudar para a comunidade e então existem dois baldes. Um é o programa federal de nutrição, e o SNAP é o mais destacado para os idosos. Mas também a comida que vem, por exemplo, através do programa de alimentação para adultos que fornece comida para as refeições congregadas, vem dos programas federais de nutrição, também pagos pelo Farm Bill, assim como o SNAP e outros programas federais de nutrição como esse.

Hilary: E então o quarto balde é o sistema de caridade, e o sistema de caridade inclui refeições entregues em casa e refeições sob medida médica e outros bancos de alimentos e despensas de alimentos que podem ser acessados ​​por alguém fisicamente capaz de pegar mantimentos e trazê-los para casa. também.

Eric: E as refeições entregues em casa, são como refeições sobre rodas?

Hilary: Exatamente.

Alex: Portanto, temos médicos que podem se referir ao SNAP, talvez capazes de explorar com seus pacientes as difíceis escolhas que estão fazendo. Esses US $ 5 por dia em recursos suplementares, parece tão pouco. O que você está defendendo no que diz respeito à mudança de política no momento? O SNAP está ameaçado, a quantidade de assistência nutricional suplementar deve ser superior a US $ 5? Existem outras coisas que poderíamos estar fazendo de uma perspectiva política e programática?

Hilary: Tantas boas perguntas lá. Primeiro de tudo, US $ 5 por dia não é muito, mas pode percorrer um longo caminho em uma casa que é insegura alimentar. E esses US $ 5 por dia podem na verdade dobrar o orçamento de alimentos das pessoas ou triplicar seu orçamento de alimentos que eles têm atualmente disponível. E sabemos de muito bom trabalho acadêmico e de muita conversa com pacientes em contextos clínicos que os benefícios SNAP existentes não são adequados e há uma necessidade excessiva de alimentos que é muito clara. Uma pessoa inscrita no SNAP, no entanto, tem uma probabilidade 20 a 30% mais baixa de ser insegura alimentar do que uma pessoa semelhante não inscrita no SNAP.

Hilary: Outra maneira de dizer que é o SNAP reduz a insegurança alimentar em cerca de 20% a 30%, o que é tremendo. Na verdade, é considerado um dos dois mais importantes programas antipobreza dos Estados Unidos em termos de escopo e escala.

Hilary: O SNAP, o primeiro e o outro, é o crédito de imposto de renda ganho, que geralmente não ajuda famílias de idosos, porque não estão obtendo renda. Portanto, o SNAP é realmente o programa de alívio da pobreza mais eficaz que temos nos EUA.

Hilary: Sua próxima pergunta é sobre quais políticas estão sobre a mesa. Bem, há várias políticas que estão sendo debatidas agora no nível federal. Tudo isso reduziria os níveis de benefícios e o número de pessoas qualificadas para os benefícios do SNAP. Ao mesmo tempo, há esforços estatais para tentar fazer o oposto, em alguns casos, e alguns deles são particularmente relevantes para adultos mais velhos. Por exemplo, há esforços para tornar o aplicativo SNAP mais otimizado em algumas configurações para adultos mais velhos. E isso pode ter um impacto realmente profundo no número de pessoas que podem se inscrever e, talvez, mais importante ainda, no número de pessoas que podem se inscrever.

Hilary: Uma das coisas que sabemos sobre essas famílias é que os níveis de renda provavelmente não mudarão. Eles não mudam com muita frequência. E, portanto, a necessidade de provar que sua renda não muda a cada 6 ou 12 meses ou ser expulsa do SNAP é absurda. Assim, os esforços para que essa população, por exemplo, nos mostre sua renda uma vez e confiaremos que provavelmente permanecerá a mesma pelos próximos três ou quatro anos podem ser realmente eficazes na manutenção de benefícios para adultos mais velhos famílias.

Alex: É interessante que haja uma tensão nesse ponto político entre o que está acontecendo no nível federal e o que está acontecendo no nível estadual. O SNAP é um programa federal, certo? Mas a elegibilidade e o processo de inscrição são decididos pelos estados? Os estados contribuem de todo? É como o Medicaid, onde há uma porção federal e uma porção estadual?

Hilary: Sim, o SNAP é um programa de direitos. Portanto, se você atender aos critérios básicos de elegibilidade, terá direito, como cidadão dos Estados Unidos, aos benefícios do SNAP, o que o torna muito exclusivo entre muitos de nossos programas sociais.

Hilary: O governo federal paga pelo valor em dólar do benefício SNAP mais a metade dos custos administrativos. Portanto, o que o estado coloca é relativamente baixo, e isso significa que os estados têm um enorme incentivo econômico para ajudar as pessoas a se inscreverem se forem elegíveis no programa. Além disso, e isso é muito subestimado, mas muito importante, presume-se que todo dólar em benefícios SNAP tenha US $ 1,90 em atividade econômica direta na comunidade, porque esse dólar é gasto imediatamente. Tem que ser gasto dentro de um mês, geralmente. É gasto localmente e em alimentos, que tem toda uma cadeia de produção por trás e várias pessoas que contribuíram para a produção, processamento, entrega e transporte desses alimentos. E, portanto, é um benefício econômico para os estados ajudar as pessoas a manter suas matrículas.

Hilary: Mas o SNAP é de longe a maior parte do Farm Bill. E assim, qualquer esforço para reduzir nossos gastos com o Farm Bill é rapidamente pressionado contra o desejo de expulsar as pessoas das funções do SNAP.

Eric: E fora do SNAP, existem outras coisas que cidades ou estados estão fazendo que você acha realmente interessantes ou inovadoras para ajudar nessa questão de insegurança alimentar, especialmente se for em torno de adultos mais velhos?

Hilary: Sim, muitas comunidades locais responderam aos níveis inadequados de benefícios no SNAP e ao fato de que muitas pessoas com insegurança alimentar não são elegíveis para o SNAP criando seus próprios programas de cupons locais. Executamos um em San Francisco chamado EatSF, chamado em outros lugares, Vouchers For Veggies. E, essencialmente, isso permite que o financiamento local ajude a atender o que chamamos de lacuna no SNAP, o que resta depois que você recebe todos os seus benefícios do SNAP e você ainda não tem dinheiro suficiente para comer. E, em muitos casos, esses comprovantes são bons apenas para alimentos saudáveis ​​específicos, como frutas e legumes.

Hilary: Não quero esquecer aqui também que muitas pessoas simplesmente não são elegíveis para o SNAP e ainda são inseguras alimentares, e isso também é importante para essa população; pessoas sem documentos, pessoas cujas rendas estão logo acima desse limite de elegibilidade e outras populações que … Não-cidadãos que estão documentados. Existem várias outras populações que estão realmente lutando para sobreviver para conseguir comida na mesa e, no entanto, não existem opções de programas federais de nutrição.

Alex: Isso é ótimo. Ok, eu tenho mais duas perguntas. Meu primeiro é para Eric.

Eric: Sim.

Alex: Você é o diretor da irmandade da Geriatrics Fellowship aqui na UCSF.

Eric: Sim.

Alex: Você ensina insegurança alimentar em sua bolsa de geriatria?

Eric: Não nós não. E acho que essa é a questão clássica em torno do que focamos. Nós nos concentramos muito na perda de peso em adultos mais velhos e também incorporamos a isso o acesso à comida. Portanto, uma quantidade justa é focada nisso, mas não muito especificamente fora da insegurança alimentar. Na verdade, há um pouco disso, mas não é especificamente-

Alex: Portanto, você não ensina seus colegas a examinar a insegurança alimentar ou aprender sobre o SNAP ou as opções ou o impacto que isso pode ter ao tomar medicamentos, escolhas difíceis que estão fazendo?

Eric: Talvez haja pessoas em nossa irmandade –

Alex: Eu amo colocar Eric no lugar quente.

Hilary: Os adultos mais velhos com perda de peso, existem muitas razões, obviamente, para os adultos mais velhos perderem peso, mas os mais velhos com perda de peso precisam absolutamente ser rastreados quanto à insegurança alimentar. Embora existam muitas e muitas coisas que podem coexistir que são importantes nessa perda de peso, a falta de dinheiro para alimentos está muito bem documentada como um fator complicador significativo na perda de peso.

Alex: Mas suspeito que seja a situação nos Estados Unidos em que a maioria dos programas de bolsas de geriatria não esteja educando os bolsistas sobre esse importante domínio. É relativamente recentemente reconhecido em cena. What do you have to say to these geriatric fellowship directors to get them to include it in their curriculum?

Hilary: Well, let me say two things about this. One is that food insecurity has traditionally been more of the domain of public health and of healthcare, and that’s why you get this tension. And yet we know now that the clinical sequelae of food insecurity are broad enough and deep enough that if we aren’t asking about food insecurity, we are missing a really important contributor to health outcomes that we are often sort of beating our heads against the wall. Like, what is going on here? How am I able to help? How am I able to make the situation better?

Hilary: So it is often gratifying for both the patient and clinician to have the opportunity to realize that, oh, I understand what’s going on here. That would be if this were a needle in a haystack and not 1 in 11 people in the U.S., then we would say, you know, we’re not missing that many people, but there are an extraordinary number of people in the U.S. for whom this is relevant.

Eric: We had a podcast on the social determinants of health and one of the questions was, at what point is it like the healthcare system’s responsibility for some of these social determinants and at what point are we just feeding into this medical industrial complex that just wants to take over all aspects of life and then make a profit over it?

Eric: So when we think about food insecurity, how important is it for healthcare systems to think about it? Because I believe you, it sounds like it influences outcomes versus saying, you know, it’s important and it’s important that others deal with it. Where do you fall on that?

Hilary: This is such an important question and I would say it’s the most important question that people in the social determinants of health world are wrestling with. And here is where I come down is that, we don’t in 2020 have the luxury of saying that’s not our problem because our patients are dealing with the consequences of their social needs every day. And they’re having significant impacts on their clinical trajectory. And I think if healthcare is only helping those social needs and not helping those structural problems or those policies that create those social determinants of health. We are always going to be on, you know, like the rat running in the wheel because we can’t address these problems. Only by addressing these social needs in the minute, during a clinical visit, we will become overwhelmed with needs. And so ultimately we have to be better advocates for policies and structures that better address the social determinants of health so that we don’t have to address them in the clinic where it isn’t time efficient and it isn’t cost efficient.

Alex: Did you want to say something here about the difference between social determinants and social needs?

Hilary: Yeah, the social determinants are those structures and those systems and those processes that predispose people to adverse health outcomes where they live and work and play. Just because you are experiencing some or all of those systems or structures that predispose you to adverse health, doesn’t mean you necessarily have a social need today. And the people who we really want to prioritize for accessing the charitable food system or accessing SNAP benefits are those people who have a social need today, those people who not only tell you that they’re food insecure, that over the last 12 months they’ve worried where their next meal was going to come from, but those people who are saying, not only is that true for me in the last 12 months, but actually today I’m worried that I’m not going to have enough money to get me to the end of the week. Those are the people who have an acute social need and that’s where clinical care and clinical settings have to be at the table. Because if we’re not, we are allowing our patients to develop acute complexity of their diseases that they don’t otherwise need to be exposed.

Eric: Yeah, I mean I always think back to like the heart failure patient, they come to the hospital, they’re getting three meals a day, we’re giving them low salt, some healthy, tasteless meals, and then we tune up their heart failure regimen perfectly to this inpatient, low salt diet, and we don’t even acknowledge kind of what they’re going back to…

Hilary: Está certo. Well, let me give you a good example of this. We did a study where we looked at the rate of hospital admissions for hypoglycemia in every day of the month. Why on earth would your rates of admissions for low blood sugar be any different on the first of the month, the 12th of the month, or the 27th of the month? And actually that is true if you look across our State of California. But if you separate out just those people living in the lowest income zip codes who are most likely to be food insecure, their risk of being hospitalized for low blood sugar is 27% higher in the last week of the month. So we say to ourselves, that can’t really have an impact in the short term. It can for somebody with diabetes and it can for somebody with heart failure.

Eric: OK. I’m going to ask one question. Dr. Smith sees patients in the hospital. Dr. Smith, you’re on consults right now.

Alex: You’re putting me on the hot seat.

Eric: I’m putting you on the hot seat. How many of your patients screen positive for food insecurity that you saw?

Alex: I have no idea. We didn’t screen them.

Hilary: You’re going to have to come back and tell us.

Alex: But this is a good question. I was going to ask a similar question…

Hilary: Well, actually let me say, the Medicare total health assessment now has a two-item screen for food insecurity so that older adults are getting at least theoretically screened once a year for food insecurity.

Alex: That’s part of their annual visit.

Hilary: Sim.

Eric: And we just did a podcast with William Dale on geriatric assessment in oncology and nutrition. We should include food insecurity. It should be part of a complete geriatric assessment.

Alex: Absolutamente.

Eric: On the palliative care assessment.

Alex: On the palliative care end of the spectrum, I want to ask, is there anything about … We’ve talked quite a bit about geriatrics, outpatients, preventing longer term harms like hyperglycemia, et cetera, longer term preventative issue. How about for people who are living with serious life limiting illness or nearing the end of life? Is there anything about food insecurity in those population?

Hilary: Yeah. I’m going to answer that by answering the opposite, which is ironically if you look at the older adult population, within that older adult population, the people who are most likely to be food insecure are actually the youngest of the older adult population, and there’s been a lot of trying to figure out why this is. The reason is because clinicians and clinical support and communities and social workers, et cetera, often address a patient’s food insecurity as they get more frail without even realizing it. And the reason why is the trigger for connecting with a home delivered meal, for example, is around frailty, not around food insecurity or is around referral to hospice for a terminal diagnosis and not around food insecurity.

Hilary: But all of these interventions that we put in place as people become more frail often are the fix and I think it’s really important for people to understand that we are very good in some situations in addressing this problem. We just have to get better at it, and we have to get better at doing it early in a disease course rather than really latent disease course when people sometimes have other resources that they can bring to bear like enrollment in a hospice program.

Hilary: Now, once you’re talking about enrollment in a hospice program or a terminal diagnosis, the issue that we come up against there is that people often take a terminal diagnosis as an opportunity to reflect on their eating and we’re often instructing people in that setting to make very expensive changes in their dietary intake, both to help treat their disease, but also because we are often treating the side effects of disease with specific foods, particularly in a cancer setting. So for all of these reasons, as people get terminal diagnoses, their desire to spend money on food goes up. And so it becomes more stressful for people to be food insecure.

Alex: Absolutamente. Yeah, and I don’t think it’s something that in palliative care. We could ask Tom Reid, our palliative care fellowship director the same question or Lynn Flint, who is the GeriPal fellowship director the same question. I suspect they’re not teaching this clinically. And I think as we’ve heard a compelling arguments today, the pendulum needs to shift there.

Hilary: Hear, hear.

Eric: We’re going to do a magic wand. You have a magic wand right now and you can make one change.

Hilary: SNAP. SNAP is the most effective program we have.

Eric: What would you change at SNAP?

Hilary: All older adults would be enrolled in SNAP if they met basic eligibility criteria and they may be maintained on their SNAP benefits for as long as they were eligible without the stigma that is often felt by older adults enrolling in SNAP benefits, without the operational complexity of getting to the SNAP office to enroll, without all of the logistical complications of translation and limited health literacy that really make it complicated for many older adults to get on benefits and maintain it. But once you’re on them, SNAP, it is the answer. There are SNAP eligible stores in every county in the U.S. There are SNAP offices in every state in the U.S. And so that is really the most cost efficient answer we’ve got.

Eric: Great.

Alex: Great.

Eric: Well, Hilary, I want to thank you for joining us on this podcast.

Alex: Thank you so much, Hilary.

Hilary: Thank you for inviting me.

Eric: But before we leave, Alex, I know he wants to do a little bit more of the song.

Alex: A little bit more Cat Stevens? (singing)

Alex: And with that, again, Hilary, big thank you. Big thank you to all of our listeners. If you have a moment, please rate us on your favorite podcasting app if you haven’t done so already.

Eric: Thank you to Archstone Foundation. Thanks again, Hillary.

Hilary: Thank you guys. Foi divertido.

Alex: Bye everybody.

Eric: Bye.

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