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Para citologistas que realizam avaliações rápidas no local (ROSE) em biópsias de aspiração por agulha fina (FNA), há uma plataforma de treinamento onde você é guiado e apoiado até que esteja pronto para voar sozinho. Quando eu estava pronto para deixar aquele ninho, eu voei! Eu vi (e ainda vejo) o mundo através dos óculos da cor ROSE e me apaixonei pela responsabilidade de ser competente em avaliar a adequação por conta própria. Mas ainda me lembro da ansiedade de meu primeiro FNA solo em diagnóstico por imagem – um homem com uma massa mediastinal, 6,2 cm, ocupando muito espaço no tórax para ele ser assintomático. Durante o intervalo, confirmei as informações do paciente e o local anatômico da biópsia. No computador, posso ver a massa na imagem da tomografia computadorizada, e então olhei para dentro da sala e vi o paciente deitado, coberto por um pano esterilizado e em um estado muito mais relaxado do que eu. O diagnóstico por imagem é provavelmente o departamento mais frio do hospital, e eu estava nervosa (mas felizmente não obviamente) suando. Preparo minhas lâminas, identifico tudo que preciso e vou para a sala de procedimentos para a primeira passagem de agulha. Eu faço meus esfregaços, enxáguo minha agulha na solução salina balanceada de Hanks e volto para o lado do paciente para minha segunda passagem da agulha. Repito o processo e coro meus esfregaços. No microscópio, vejo que minha lâmina está saturada de células epitelioides. Antes de realmente ter a chance de interpretar o que estava vendo e formular um diagnóstico diferencial, entrei no piloto automático e pensei: “TIMOMA!” “Tudo bem, foco. Não se precipite. Pode ser apenas um palpite de sorte. Olhe para a segunda passagem ”, disse a mim mesmo. Eu movo o próximo slide para o palco, e é ainda mais celular do que antes. Estou em uma mente de timoma de uma faixa e me segurando firme. Digo ao radiologista que os esfregaços são adequados, mas preciso de mais 3 passagens de uma agulha de calibre 25 ou 2 passagens de uma agulha de calibre 22 para o meu bloco de células, o que ela preferir, e também preciso de biópsias de núcleo. Recebi mais duas passagens de agulha de calibre 22, concluí minha planilha de avaliação rápida FNA, verifiquei a requisição de biópsia e os rótulos dos recipientes, agradeci à equipe e subi as escadas para o laboratório. Que adrenalina! Agora eu só preciso do selo de aprovação do meu patologista responsável pelo serviço de citologia para o dia, e recebo luz verde! Apresentei o caso ao nosso diretor de citopatologia, ele me perguntou o que pensava, timidamente sugeri um timoma e ele concordou, disse que era uma ótima amostra e processei o restante do meu PAAF. Ufa. Eu fui aprovado e, no entanto, devido a um tumor incomum, estudei brevemente na escola.

Aqui está aquele primeiro caso individual – uma FNA do Mediastino Anterior em um paciente do sexo masculino de 62 anos sem histórico anterior de câncer:

Estudos de caso de citologia mediastinal - Lablogatory 2
Imagens 1-6. FNA mediastinal anterior – 1, esfregaço corado com DQ; 2, esfregaço corado de Pap; 3, seção de bloco de células H&E; 4, AE1 / AE3 + imunocoloração; 5, CK5 / 6 + imunocoloração; 6, p63 + Imunocoloração.

Diagnóstico citológico:

– A citologia apresenta características altamente sugestivas de neoplasia epitelial tímica.
Nota: Realizamos colorações imunocitoquímicas em seções de parafina do bloco de células. As células tumorais mostram coloração positiva para AE1 / AE3, CK5 / 6, CK7, p63 e CD117; e coloração negativa para CD45, CD5, CD57, TTF-1, sinaptofisina e PAX-8. O índice de proliferação por imunomarcação Ki-67 é de aproximadamente 10%. A combinação de morfologia e perfil imunológico no contexto da apresentação clínica é consistente com timoma.

Dois meses depois, o timo foi ressecado e diagnosticado da seguinte forma:

– Timoma invasivo, tipo B3 da OMS

Estudos de caso de citologia mediastinal - Lablogatory 3
Imagens 7-8. Ressecção do timo – 7, seção H&E 100X; 8, seção H&E 400X.

Avance 3 anos desde o meu caso inicial de timoma até uma biópsia guiada por TC de uma massa mediastinal do lado esquerdo em um homem de 61 anos com história de linfoma. Comecei o procedimento com a suposição de que poderia ver uma transformação linfóide em Linfoma Difuso de Grandes Células B (DLBCL) ou mesmo Hodgkin devido à localização. No entanto, no meu ROSE, as células pareciam semelhantes, mas não exatamente como o timoma de 2014. Eu queria um carcinoma tímico de passagem completa com características escamóides. As células eram mais desorganizadas e pleomórficas na aparência do que o primeiro timoma, com muito mais variação no tamanho do núcleo. Eles simplesmente pareciam mais agressivos. E os linfócitos selaram o acordo sobre o diagnóstico de timoma. Eu sabia que não era DLBCL ou Hodgkin, mas então comecei a olhar mais atentamente para os linfócitos. Havia algo sobre eles também … “LIGHT BULB! OBTENHA MAIS MATERIAL PARA FLUXO! O paciente tem um pequeno linfoma linfocítico. Provavelmente aqui também! ” Sim, há uma grande quantidade de monólogo interno sobre ROSE.

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Depois de examinar as lâminas de Diff-Quik, as lâminas coradas de Pap e as seções de bloco de células H&E, chamei-o como vi: “Carcinoma tímico com características escamosas. População linfoide atípica, recomendar correlação com citometria de fluxo. ”

Estudos de caso de citologia mediastinal - Lablogatory 4
Imagens 9-13. FNA mediastinal esquerdo – 9, esfregaço corado com DQ; 10, esfregaço corado de Pap; 11, seção de bloco de células H&E; 12, p63 + imunocoloração; 13, CD5 + Immunocoloração.

A citologia deste caso foi assinada como:

– Positivo para células malignas.
– Neoplasia epitelial tímica, favorece o timoma tipo B3.
Nota: A amostra contém aglomerados epiteliais atípicos misturados com linfócitos. As colorações imunohistoquímicas realizadas em seções de bloco celular, com controles positivos e negativos adequados, mostram que as células tumorais epiteliais são positivas para pancitoqueratina, CK7, p63, CD5 e CD117, enquanto negativas para CDX2, TTF-1, GATA3 e WT-1 . CD1a e CD57 mostram coloração fraca em linfócitos raros. TDT é negativo. CD99 é positivo no componente epitelial focal e poucos linfócitos. O Ki-67 mostra índice proliferativo de focalmente até 20% no componente epitelial. Os resultados apóiam o diagnóstico de timoma do tipo B3 (carcinoma tímico bem diferenciado).
O relatório de citometria de fluxo demonstrou uma população de células B monoclonais positivas para CD5.

Três meses após a PAAF da massa mediastinal, o paciente foi submetido a uma timectomia radical e recebeu o seguinte diagnóstico:

– Carcinoma de células escamosas tímico surgindo em um fundo de timoma B3 (carcinoma tímico bem diferenciado). O carcinoma está confinado ao timo. A invasão linfovascular é identificada. A margem de ressecção cirúrgica com tinta é negativa para carcinoma.
– Linfonodos envolvidos por linfoma linfocítico pequeno, sem carcinoma metastático visto.
– Os linfócitos no tumor são principalmente células T CD3 +. As áreas focais mostram algumas células B CD20 + e CD23 + que podem representar uma pequena infiltração de linfoma linfocítico.

Estudos de caso de citologia mediastinal - Lablogatory 5
Imagens 14-15: Ressecção Radical do Timo. 14, seção H&E 400X; 15, seção H&E 600X.

Achei este caso absolutamente fascinante. Ser capaz de diagnosticar duas entidades em uma FNA – um carcinoma tímico e um histórico de pequeno linfoma linfocítico de uma amostra. Há algo a ser dito sobre esses tumores raros – depois de examinar os clássicos livros didáticos de câncer de pulmão, mama, cólon e pâncreas dia após dia, os tumores raramente diagnosticados (tanto benignos quanto malignos) são facilmente esquecidos ou para sempre enraizados no conhecimento da citologia banco. Felizmente, em ambos os casos, os timomas caíram no último.

Estudos de caso de citologia mediastinal - Lablogatory 6

Taryn Waraksa, MS, SCT (ASCP)CM, CT (IAC), trabalhou como citotecnologista no Fox Chase Cancer Center, na Filadélfia, Pensilvânia, desde que concluiu seu mestrado na Thomas Jefferson University em 2014. Ela é uma especialista em citotecnologia certificada pela ASCP com uma certificação adicional da International Academy of Cytology (IAC). Ela também é uma homenageada do 2020 ASCP 40 Under Forty.

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