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Em meu post anterior aqui no Lablogatory, eu discuti o diagnóstico e a comparação de dois casos de aspiração por agulha fina mediastinal (FNA) – timoma e carcinoma tímico. Expliquei como reconheci instantaneamente os tumores na Avaliação Rápida no Local (ROSE), já que as características eram exatamente como eu me lembrava deles do meu banco de conhecimentos de citologia formulado na pós-graduação. Aqui está um caso que me tirou completamente do jogo. Eu nunca tinha visto esse tipo de tumor nem ouvido falar dele, pelo menos não que eu me lembre, mas essa é a beleza da medicina de laboratório – estamos continuamente aprendendo.

Paciente do sexo feminino, 43 anos, hipertensa e sem histórico de câncer, compareceu a clínica de cirurgia vascular para tratamento de varizes e foi realizada ultrassonografia, observando-se massa em região inguinal esquerda. Posteriormente, o paciente fez uma ressonância magnética, que demonstrou uma massa predominantemente gordurosa naquela área com realce e provável necrose dentro da lesão. O diagnóstico diferencial determinado por imagem foi necrose gordurosa versus lipossarcoma. Com esse risco de malignidade, a paciente procurou nossa instituição para biópsia e orientações adicionais. O departamento de ultrassom visualizou massa inguinal esquerda de ecogenicidade mista, medindo 3 centímetros com área focal de necrose central.

Depois de receber do radiologista duas passagens FNA da massa inguinal esquerda do paciente, fiz esfregaços de imagem em espelho das amostras, secando uma das lâminas para avaliação rápida no local (ROSE), fixando a outra em etanol 95% e enxaguando as agulhas em Hanks Balanced Salt Solution para depois fazer um bloco de células FFPE.

Estudo de caso de citologia - Labogatório 2
Imagem 1. PAF inguinal esquerda, esfregaço corado com DQ.
Estudo de caso de citologia - Labogatório 3
Imagem 2. FNA inguinal esquerdo, Esfregaço manchado de Pap.
Estudo de caso de citologia - Labogatório 4
Imagem 3. FNA inguinal esquerdo. Seção de bloco de células H&E.

Lembro-me dos meus diferenciais – tumor lipomatoso de etiologia desconhecida versus carcinoma de células claras renais versus carcinoma cortical adrenal. Eu sabia que era uma espécie de neoplasia e que tínhamos material adequado para um diagnóstico. Mas não consegui fazer um diagnóstico definitivo, e isso me surpreendeu. Foi quando meu diretor de citopatologia analisou o caso comigo e fui direto para as enciclopédias de citologia.

O espécime FNA foi assinado como uma “Neoplasia de tecido adiposo de aparência benigna, consistente com hibernoma.

Estudo de caso de citologia - Labogatório 5
Imagem 4. Biópsia inguinal esquerda, seção H&E 100X.
Estudo de caso de citologia - Labogatório 6
Imagem 5. Biópsia inguinal esquerda, corte H&E 400x.

O hibernoma também foi diagnosticado na amostra simultânea de biópsia pelo patologista cirúrgico no serviço.

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Hibernomas são tumores raros de gordura marrom que normalmente se desenvolvem onde a gordura marrom é normalmente distribuída por todo o corpo, como parte superior das costas, coxa e retroperitônio.2 A gordura marrom, ou tecido adiposo marrom, é responsável pela termogênese rica em mitocôndrias sem tremores.3 A partir das imagens de citologia, pode-se apreciar os pequenos núcleos e capilares excêntricos, apresentando três tipos de células: adipócitos maduros (pense em lipoma), células semelhantes a lipoblastos (pense em lipossarcoma) e células de hibernoma, que parecem estar altamente, mas uniformemente vacuoladas adipócitos com citoplasma granular.

Dois meses após a biópsia inicial, a paciente foi submetida a ressecção radical do hibernoma da coxa esquerda em bloco com parte do músculo iliopsoas e neurólise do nervo femoral. Os achados intraoperatórios mostraram uma massa bem circunscrita de 5,2 centímetros diretamente abaixo dos vasos femorais, começando na artéria femoral comum e se estendendo até o nível da bifurcação da artéria femoral superficial e profunda. A massa estava aderida à parede posterior do vaso, mas felizmente não envolvia a camada adventícia. A massa, entretanto, era mais aderente ao músculo pectíneo e indissociável da porção média do músculo iliopsoas. A massa também estava aderida ao quadril e, para limpar a massa daquele espaço, foi feita uma artrotomia.

Estudo de caso de citologia - Labogatório 7
Imagem 6. Ressecção inguinal esquerda, seção H&E 100 x.
Estudo de caso de citologia - Labogatório 8
Imagem 7. Ressecção de massa inguinal esquerda, corte H&E 400x.

O patologista cirúrgico assinou o caso da seguinte forma:

– Hibernoma com alterações mixóides focais, 5.3. cm. As margens com tinta não mostravam tumor.

No meio do hibernoma, havia uma lesão nodular mixóide com células fusiformes. Devido a uma questão de lipossarcoma, a análise de microarranjos citogenômicos (CMA) foi realizada, que foi negativa para desequilíbrios genômicos. A imunocoloração realizada em uma seção congelada de tecido mostrou que as células atípicas eram positivas para Desmina, confirmando que se tratava de músculo esquelético.

Se este caso fosse diagnosticado como um lipossarcoma em vez de hibernoma, veríamos lipoblastos atípicos com capilares mais proeminentes, como um lipossarcoma bem diferenciado. Dependendo do tipo de lipossarcoma, pode-se também identificar um estroma mixóide ou células redondas.2

Os hibernomas são um tipo único de tumor onde o consenso sobre como tratá-los permanece dividido – alguns favorecem a observação, enquanto outros sugerem intervenção cirúrgica. Na literatura, não há relatos que sugiram metástases ou degeneração / transformação maligna, mas muitos favorecem uma ressecção, se possível.1

Referências

  1. AlQattan, AS, Al Abdrabalnabi, AA, Al Duhileb, MA, Ewies, T., Mashhour, M., & Abbas, A. (2020). Um Dilema Diagnóstico de um Hibernoma Subcutâneo: Relato de Caso. American Journal of Case Reports, 21, 1–5. https://doi.org/10.12659/ajcr.921447
  2. Cibas, ES e Ducatman, BS (2009). Citologia: Princípios de diagnóstico e correlatos clínicos, Expert Consult – Online e impresso (3ª ed.). Saunders.
  3. Cypress, A., & Khan, C. (2010). O papel e a importância do tecido adiposo marrom na homeostase energética. Curr Opin Pediatr, 22(4), 478-484. https://doi.org/10.1097/MOP.0b013e32833a8d6e
Estudo de caso de citologia - Labogatório 9

Taryn Waraksa, MS, SCT (ASCP)CM, CT (IAC), trabalhou como citotecnologista no Fox Chase Cancer Center, na Filadélfia, Pensilvânia, desde que concluiu seu mestrado na Thomas Jefferson University em 2014. Ela é uma especialista em citotecnologia certificada pela ASCP com uma certificação adicional da International Academy of Cytology (IAC). Ela também é uma homenageada do 2020 ASCP 40 Under Forty.

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