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Enfermeiras hospitalares ajudam a mitigar o COVID-19 em asilos 2

por: Terry E. Hill, Taejoon Ahn, Rebecca Rozen, Joe Greaves

Para alguns de nós, o mês mais cruel foi de meados de março a meados de abril, durante o qual nossos avisos sobre infecções por COVID-19 em cuidados de longa duração (LTC) pareciam receber pouca resposta. Aqui em um condado de Bay Area, isso mudou quando as enfermeiras dos hospitais contrataram instalações LTC e acionaram a coordenação público-privada em todo o condado. Como resultado, surgiu uma oportunidade de criatividade, em vez de apontar o dedo.

A chamada de alerta que todos deveriam ter ouvido falar veio de um relatório de 18 de março do asilo em King County, Washington: 81 de 130 residentes foram infectados, dos quais 46 foram hospitalizados e 22 morreram. De acordo com o artigo de acompanhamento do New England Journal of Medicine, esses números cresceram rapidamente para 101 residentes infectados, dos quais 55 foram hospitalizados e 34 morreram, além de 50 infecções entre profissionais de saúde e 16 entre visitantes. As infecções por COVID-19 se espalharam para outras 30 instalações LTC no município.

Dois dias após o relatório do Estado de Washington, o Departamento de Saúde Pública da Califórnia divulgou uma carta dizendo aos lares que eles deveriam “se preparar para receber residentes com suspeita ou confirmação de infecção por COVID-19”. As instruções mais detalhadas incluíam marcadores como os seguintes:

  • Garanta que a instalação tenha um suprimento adequado de máscaras faciais, respiradores N95, protetores faciais ou óculos de proteção para os olhos, aventais e luvas….

O comunicado do Departamento de Saúde do Estado de Nova York foi mais direto:

  • A nenhum residente será negada a admissão ou admissão no lar de idosos apenas com base em um diagnóstico confirmado ou suspeito de COVID-19.

Os defensores dos lares de idosos, as associações comerciais, os médicos e os acadêmicos protestaram em uníssono que, sem recursos adequados, pessoal e experiência em controle de infecções, essas orientações eram mal informadas ou ilusórias.

Os desafios da transmissão comunitária e da infectividade assintomática

Enquanto esse impasse político continuava, as realidades no terreno começaram a surgir nas fotos de enfermeiras vestindo sacolas de lixo para vestidos e em manchetes lúgubres, por exemplo: “Um lar de idosos na Califórnia foi evacuado depois que sua equipe não apareceu”. Tornou-se cada vez mais óbvio que a transmissão baseada na comunidade era generalizada e que as configurações de LTC não seriam poupadas. Os lares de idosos examinavam a equipe sintomática na porta da frente, de acordo com as diretrizes, enquanto a equipe assintomática infectada entrava com uma carga viral.

O alerta mais alto sobre infecção assintomática ocorreu em um relatório de 27 de março, mostrando que mais da metade dos residentes de casas de repouso positivas para COVID eram assintomáticos. Não houve diferença na infectividade entre os residentes assintomáticos, pré-sintomáticos ou sintomáticos.

Essas informações estavam desconfortavelmente com um dos autores (TEH) que visitou uma casa de repouso para surtos, na qual a equipe havia se esforçado bastante para coorte residentes positivos para COVID e colocar EPI completo nessa ala. O acesso aos testes, no entanto, era apenas para residentes sintomáticos, o que tornava provável que um auxiliar de enfermagem em outra ala com EPI inadequado estivesse prestando cuidados íntimos a um residente assintomático positivo para COVID antes de se mudar para o próximo morador para um encontro igualmente próximo. As perspectivas de contenção de COVID-19 não pareciam boas.

Um prompt para colaboração da comunidade

Um novo modelo começou a surgir quando funcionários públicos do condado de Contra Costa pediram à John Muir Health, um sistema hospitalar comunitário, que oferecesse equipes de emergência e treinamento em controle de infecções para um lar de idosos com um grande surto. O CEO da Muir pediu a todos os departamentos relevantes que contribuíssem imediatamente, precedendo preocupações sobre concorrência, finanças ou política, que poderiam ser resolvidas mais tarde. Além da enfermagem, vários departamentos foram contratados, incluindo equipe médica, laboratório, compras, cuidados paliativos e o programa de residência em medicina familiar. John Muir Health e Kaiser Permanente começaram a trabalhar juntos em outro surto, este em uma instalação de vida assistida, após o qual todos os hospitais do condado concordaram com uma divisão de responsabilidade pelo alcance proativo de todas as 32 casas de repouso do condado, seguidas por um processo semelhante. abordagem ao número muito maior de instalações de vida assistida. Uma parceria público-privada semelhante está se formando ao lado no Condado de Alameda.

As enfermeiras estão indo para as casas de repouso para fazer avaliações de prontidão e treinamento em controle de infecções, juntamente com planos de ação para abordar lacunas em recursos e cuidados. Eles estão acompanhando para ajudar as casas de repouso com esses planos de ação. O alcance telefônico não pode rivalizar com essa avaliação e assistência no local. Os funcionários de uma casa de repouso haviam verificado todas as caixas de prontidão certas durante uma avaliação telefônica e anunciaram que estavam prontos para aceitar pacientes positivos para COVID. As enfermeiras do hospital chegaram logo depois e rapidamente concluíram: “Não, ainda não”.

O que diferencia as enfermeiras hospitalares?

As listas de verificação COVID-19 são abundantes e úteis, mas uma lista de verificação não faz as coisas acontecerem. Para atingir o objetivo de prevenir a transmissão de doenças infecciosas, enfermeiros experientes em controle de infecções trazem um pensamento crítico, confiança, determinação e conhecimento de solução de problemas. Eles absorveram as lições do movimento de segurança do paciente. Eles podem alavancar agrupamentos para fazer ajustes rápidos no fluxo de trabalho e estão acostumados a funcionar em uma cultura de responsabilidade.

Profissionais em asilos, por outro lado, devem se contentar com recursos limitados em uma cultura de baixas expectativas. Mesmo sob observação direta das autoridades reguladoras, os padrões mais básicos podem não ser atendidos. Um comunicado de imprensa do CMS de 2 de abril informou que “36% das instalações inspecionadas nos últimos dias não seguiram as diretrizes adequadas de lavagem das mãos e 25% não demonstraram o uso adequado dos EPI”, enquanto eram ativamente observadas pelos pesquisadores.

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Os diferenciais de poder entre os enfermeiros nessas equipes hospitalares e os enfermeiros em casas de repouso não podem ser exagerados. Os gerentes de controle de infecção hospitalar buscam objetivos mensuráveis ​​apoiados por executivos de hospitais e apoiados por sistemas de melhoria de desempenho com a participação ativa de líderes médicos. O preventista de infecções exigido pelo regulamento do lar de idosos pode ser um enfermeiro profissional licenciado em período parcial. O conhecimento, poder e recursos necessários para uma rápida mudança no fluxo de trabalho estão além do alcance da maioria dos preventistas de infecções em casas de repouso.

O que torna o treinamento no local tão importante agora?

Os líderes de enfermagem do lar de idosos podem ser totalmente capazes e comprometidos, mas o que os enfermeiros do hospital trazem é uma expectativa maior de que os padrões sejam cumpridos e, enquanto no local, eles também veem por si mesmos as barreiras que devem ser superadas. EPI suficiente está realmente disponível? A colocação e retirada da roupa poderia ser feita com segurança em um armário de equipamentos limpo? Deve ser feito em um pátio externo e o pátio precisa de um toldo ou barraca? Os exercícios e simulações de emergência foram dominados? Uma questão importante é se as enfermeiras do hospital acham que elas próprias poderiam cuidar com segurança de pacientes positivos para COVID nesse cenário, turno após turno.

Tão importante quanto o conhecimento e o know-how sobre o controle de infecções é o efeito positivo na confiança da equipe do lar de idosos que pode resultar dessas sessões. Além da doença, o medo está dizimando os níveis de pessoal em asilos, a maioria dos quais tem cobertura mínima ou inexistente. Se os funcionários tiverem mais confiança de que podem proteger a si mesmos e suas famílias, é mais provável que venham ao trabalho. Preservar a equipe atual com seu conhecimento tácito e relacionamento com o paciente é de suma importância. Muitos se tornaram hábeis em gestão comportamental de residentes com demência, por exemplo. Voluntários ou pessoal de emergência trazido como substituto pode nunca ter pensado muito em prevenir quedas, desidratação ou úlceras de pressão ou confortar uma pessoa idosa no final da vida.

Essas equipes hospitalares resolverão todos os nossos problemas?

Duas ou três enfermeiras de hospital que passam meio dia várias vezes em uma semana em um lar de idosos não superam todas as barreiras à assistência segura na era COVID-19. Eles farão, no entanto, uma melhor identificação de problemas do que jamais poderia ser feito à distância. A maioria dos hospitais já possui uma infraestrutura de contato com os cuidados pós-agudos, graças a anos de trabalho em readmissões, pagamentos em pacote e atendimento responsável. No modelo usual, os líderes de enfermagem do hospital convidaram funcionários de suas casas de repouso preferenciais para participar de reuniões de colaboração no hospital. Nessas reuniões, agora realizadas virtualmente, as enfermeiras do hospital oferecem orientação e apoio semelhantes aos oferecidos pelos departamentos de saúde pública – mas é aí que o modelo típico de ligação tende a terminar.

Depois que as mesmas enfermeiras fazem avaliações no local no lar de idosos, elas devolvem relatórios convincentes à liderança do hospital e às autoridades de saúde pública, muitas das quais não sabem, por exemplo, que o teste de ajuste por máscara é praticamente inédito na enfermagem casas. Histórias potencializam mudanças. Embora as enfermeiras não possam aumentar milagrosamente a capacidade de teste, suas descrições da equipe que trabalha sem o EPI apropriado podem motivar disputas de compras que valem a pena. Como chave-limite, eles podem facilitar a coordenação relacional na qual as equipes de hospitais e asilos aumentam sua confiança mútua, comunicação e solução de problemas, o que pode facilitar as inevitáveis ​​discussões difíceis sobre transferências de pacientes. Quando essas enfermeiras dizem que as instalações de Riverbend estão prontas para os cuidados com o COVID-19, mas Shady Grove nem chega perto, tanto as autoridades de saúde pública quanto seus próprios hospitais prestam atenção.

Nossa experiência sugere que, com uma quantidade modesta de coordenação dos departamentos de saúde locais, as equipes hospitalares podem colaborar sobre quem assume a responsabilidade de chegar a quais instalações da LTC e ajudar a resolver problemas espinhosos de EPI, testes, pessoal e colocação. Aqui em East Bay, o Hospital Council Northern and Central California e a Alameda-Contra Costa Medical Association participam das deliberações do departamento de saúde pública, aumentando assim as chances de encontrar ambientes adequados com pessoal adequado. Os surtos de LTC ainda continuarão, é claro. Em particular, as casas de repouso e suas equipes continuarão a ser bodes expiatórios populares. A crise atual deve levar a uma reflexão sobre os vieses estruturais da economia da saúde que levaram a essa realidade. Essas enfermeiras hospitalares não são a solução completa, mas seu alcance proativo pode impedir “mini-surtos” de LTC que podem sobrecarregar um hospital vizinho, e seu conhecimento em solução de problemas facilita a criatividade no ecossistema local de assistência médica.

Um exemplo de criatividade colaborativa pode ser visto nesta mensagem de sábado de manhã de uma equipe do hospital para outra, logo após obter uma lista de instalações prioritárias do departamento de saúde pública (nomes removidos): “Nossa equipe pode levar os 9 primeiros edifícios no topo da lista, pois temos a largura de banda para concluir todos os nove sites na próxima sexta-feira. Isso daria a você o fundo 5. Parece razoável? A maneira como podemos salvar a vida dos residentes de asilos durante a era COVID-19 é fazer com que as enfermeiras de hospitais procurem um endereço de asilo, dirijam, encontrem o estacionamento e a porta da frente, respirem fundo e comece a fazer as coisas acontecerem.

Autor Bios:

  • Terry E. Hill, MD, FACP, é geriatra e diretor médico da COVID-19 da Associação Médica Alameda-Contra Costa, apoiada em parte pela Fundação Stupski.
  • Taejoon Ahn, MD, MPH, é Presidente e CEO do John Muir Medical Group e Professor Clínico Assistente no Departamento de Medicina de Família e Comunidade da Universidade da Califórnia, San Francisco.
  • Rebecca Rozen, MSc, é vice-presidente regional do Hospital Council Northern e Central California.
  • Joe Greaves, MA, é diretor executivo da Associação Médica Alameda-Contra Costa.

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