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Depois de Astana: a agenda pós-conferência para a atenção primária à saúde global 1

Desempenho impressionante

A Conferência Global da OMS / UNICEF sobre Atenção Primária levou 80 representantes do Ministério da Saúde e milhares de delegados internacionais à capital do Cazaquistão para reafirmar os princípios da Declaração de Alma-Ata de 1978. A Declaração atualizada de Astanais construiu em torno de três pilares; empoderamento da comunidade, trabalhando com setores não relacionados à saúde para melhorar a saúde e integrando serviços e disciplinas de saúde em torno da atenção primária e saúde pública (figura 1).

Depois de Astana: a agenda pós-conferência para a atenção primária à saúde global 2

Figura 1. Os três componentes da atenção primária à saúde

Cazaquistão hospedado com calma. O orgulho nacional, o comprometimento tocante e sincero com a atenção primária à saúde e o espírito comemorativo criaram uma sobrecarga sensorial de US $ 3 milhões, alimentada por petrodólares, que combinou o imperialismo da era soviética com o kitsch alto. Os participantes desfrutaram de transporte urbano especialmente encomendado, comida gratuita (com carne de cavalo), uma recepção opulenta na residência do prefeito e até uma ópera.

A conferência foi marcada por máquinas de fumaça, luzes piscantes e coreografias, além de drama não planejado no palco quando o vice-secretário de Saúde dos EUA e o governo russo foram convocados pelos participantes do painel por políticas regressivas de gênero e prisão ilegal, respectivamente. Porém, nem tudo foi uma ação de extrema dificuldade: como regra, cada sessão tinha cinco membros do painel – dois brilhantes, dois não tão brilhantes e um oficial do ministério que se destacava por um texto longo e muitas vezes irrelevante.

De volta para o Futuro

A estrela indiscutível do show foi a Declaração original. Mesmo aos 40 anos de idade, os princípios permanecem frescos e audaciosos; exigindo sistemas de saúde integrados e centrados no paciente que se envolvam com os determinantes sociais, políticos e econômicos mais amplos da saúde. Os cuidados primários devem estar próximos das comunidades, atendendo às necessidades locais, prestados por equipes multidisciplinares, orientados para a prevenção e equipados para gerenciar a maioria dos problemas de saúde sem encaminhamento. O conteúdo se sobrepõe quase de maneira implausível a projetos contemporâneos, como o Five Year Forward View da Inglaterra.

A sessão plenária forneceu um roteiro para os países em desenvolvimento: concentre-se no aprimoramento dos médicos da atenção primária, melhore a qualidade, amplie o espectro da assistência clínica (incluindo promoção da saúde, prevenção, triagem, reabilitação e cuidados paliativos) e empregue assistentes sociais de atenção primária, promotores de saúde e psicólogos para ir além do biomédico.

A questão do financiamento acrescentou pertinência, dada a narrativa de desenvolvimento internacional (cristalizada na Agenda de Ação de Adis Abeba e os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável) que enfatizam a autossuficiência doméstica. Tim Evans, do Banco Mundial, falou sobre como os ministros da Saúde podem formular seus argumentos ao lidar com ministros do Tesouro, centrando-se amplamente na relação custo-benefício da atenção primária. Havia também lembretes constantes de que o investimento estrangeiro pode ser atraído para a atenção primária, vinculando-o a compromissos globais pré-existentes. Praticamente todos os Estados Membros assinaram os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, que incluem um compromisso com a Cobertura Universal de Saúde – a aspiração tripartida de fornecer acesso universal a serviços de saúde abrangentes com proteção financeira adequada – fortemente impulsionada por Gates, Banco Mundial e OMS. O Dr. Tedros, Diretor Geral da OMS, enfatizou repetidamente que a atenção primária (APS) é a melhor (e mais barata) plataforma para melhorar o acesso e aumentar os serviços; ‘Sem UHC sem APS’.

Integração

Para países com sistemas de atenção primária bem desenvolvidos, o desafio era uma melhor integração. Estruturar treinamento médico e hospitais em torno de órgãos únicos não faz sentido na era da multimorbidade. A função de coordenação da atenção primária deve ser estendida para unir os serviços clínicos em todos os níveis (primário, secundário, terciário), em torno das necessidades individuais dos pacientes. As equipes de atenção primária também devem se integrar mais profundamente aos serviços locais, comunidades e agências não relacionadas à saúde que influenciam os resultados da saúde local. Uma terceira faceta da integração diz respeito ao casamento da gestão individual e da população na atenção primária (um elemento muito próximo do meu coração).

Atualmente, a maioria dos sistemas concentra toda a atividade em ajudar indivíduos, seja com ciática ou parando de fumar. Captação e empanelamento são pré-requisitos para incentivar as equipes de atenção primária a se concentrarem na prevenção primária em grande escala. O próximo passo é seguir a Eslovênia, a Bélgica e certas práticas dos EUA no uso de dados de atenção primária para melhorar os determinantes estruturais que afetam as subpopulações locais (moradias, playgrounds, refeições escolares, ciclovias etc.). Essa aspiração repetida expôs questões normativas sem resposta sobre as atribuições da equipe clínica e os limites da atenção primária à saúde.

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Essas tensões decorrem de uma incompatibilidade entre a esfera de influência da atenção primária à saúde e a esfera de preocupação. Os médicos têm uma grande participação no sistema de assistência social, crescimento econômico, habitação social, tributação do tabaco e educação infantil, porque esses fatores são responsáveis ​​por aproximadamente 80% dos resultados de saúde. Mas as clínicas de cuidados primários não são e não devem se tornar conselhos da cidade – administrando benefícios, plantando árvores e removendo o amianto. Contudo, vários oradores da conferência arriscaram conflitar os cuidados de saúde primários com desenvolvimentoou simples bom governo. A questão é que, embora os médicos tenham um papel definido a desempenhar no tratamento dos determinantes sociais, provavelmente não vai muito além da documentação de problemas e da defesa de pacientes. No entanto, mesmo esse papel limitado é marcadamente subdesenvolvido. Definir as maneiras pelas quais as equipes de atenção primária podem agitar por mudanças sociais em suas comunidades locais é uma das principais prioridades pós-conferência.

Uma cura para o capitalismo?

O elemento final a ser relatado na conferência foi a falta de debate em torno dos mercados. A declaração original reconheceu os danos causados ​​pelo capitalismo e pela globalização ao, de maneira ambiciosa, exigir uma ‘nova ordem econômica mundial’. Os mercados globais e o desenvolvimento econômico influenciam praticamente todos os aspectos da saúde (positiva e negativamente), incluindo acesso a serviços, preços de produtos farmacêuticos e a disseminação de junk food, tabaco e álcool através das fronteiras internacionais. No entanto, esse tópico vital foi relegado a uma única sessão de café na hora do almoço: “Apelando a um novo argumento econômico – o elemento esquecido da Declaração de Alma-Ata”. A sessão teve pouca participação e falta de nuances.

Dificilmente se espera que os ministros da saúde criem um novo modelo econômico global, mas há uma necessidade urgente de explorar abordagens regulatórias para mitigar as externalidades negativas do comércio global e, ao mesmo tempo, disseminar seus benefícios. E houve muitos benefícios: a liberalização econômica da China tirou 800 milhões de pessoas da pobreza, o capitalismo gerou enorme prosperidade, melhorou os padrões de vida, construiu a democratização da classe média e gerou a receita tributária paga pelos sistemas nacionais de saúde. No entanto, isso foi feito à custa da destruição planetária e de grandes desigualdades. O motivo do lucro “vencedor leva tudo” desencadeou tanta criatividade e riqueza surpreendentes que os líderes ficaram cegos diante da situação daqueles que ficaram para trás. Nas palavras do Dr. Tedros, alcançamos saúde para alguns, não para todos. As vozes globais de saúde pública são necessárias mais do que nunca no mundo volátil do comércio internacional, exigindo regulamentação baseada em riscos e o direito de aplicar medidas regulatórias apropriadas para proteger a saúde.

Agora o trabalho começa

Qual o proximo? A conferência desempenhou muitas das etapas necessárias para a realização da atenção primária à saúde, incluindo equipes multidisciplinares, captação, envolvimento e envolvimento com outros setores. Documentos técnicos de suporte, estudos de caso e uma OMS totalmente envolvida fornecem suporte adicional, mas o caminho não é fácil. Até hoje, muitos dos exemplos nacionais mais impressionantes apresentam comprometimento confuso, negociação aberta, envolvimento com vozes locais e reformas incrementais.

O tempo no cargo é muitas vezes passageiro para os ministros da saúde e é tentador concentrar-se em vitórias rápidas altamente visíveis. O avanço da atenção primária à saúde – eficiente, eficaz e eqüitativa – requer compromisso pessoal e difíceis reformas estruturais. Peço aos políticos e formuladores de políticas que honrem as promessas feitas em Astana em busca da ‘saúde para todos’.

Depois de Astana: a agenda pós-conferência para a atenção primária à saúde global 3O Dr. Luke Allen trabalhou em vários documentos de base para a conferência como consultor da OMS. As visões e opiniões expressas neste artigo são inteiramente suas e não refletem necessariamente as da OMS.

Luke é médico britânico, bolsista clínico acadêmico de Oxford e analista de saúde global que trabalhou para várias organizações internacionais de saúde pública, incluindo a OMS Europa, o Harvard Health Systems Cluster, Public Health England e a Young Professionals Chronic Disease Network.

Luke trabalhou na economia política de doenças não transmissíveis, com ênfase nas desigualdades socioeconômicas. Ele fez lobby junto a representantes eleitos localmente, nas Casas do Parlamento, no Parlamento Europeu e no Senado e Congresso dos EUA. Ele publicou amplamente na literatura popular e revisada por pares com trabalhos na Lancet Global Health, BMJ, New Scientist e Economist. Você pode segui-lo no twitter @drlukeallen



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