Cuidados paliativos na linha de frente do COVID: Podcast com Darrell Owens
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Cuidados paliativos na linha de frente do COVID: Podcast com Darrell Owens 1

Muitos de nós com papéis clínicos estão esperando o outro sapato cair. Hoje ouvimos do Dr. Darrell Owens, DNP, MSN, chefe de cuidados paliativos do campus Northwest da Universidade de Washington, um hospital comunitário em Seattle. O hospital UW Northwest nasceu o impacto da epidemia de COVID em uma das áreas mais atingidas do país.

Darrell intensificou o processo de maneira notável e aspiracional.

Primeiro ele é plantão 24/7 manter metas de conversas sobre cuidados com pacientes idosos no departamento de emergência sob investigação do COVID que não possuem um status de código estabelecido. No podcast, Darrell nos mostra o idioma que ele usa para falar com esses pacientes sobre os maus resultados da RCP e ventilação entre adultos mais velhos com COVID. Observamos no podcast que o Center to Advance Palliative Care reuniu recentemente o Toolkit para COVID, incluindo um guia de comunicação cuidadoso liderado por Tony Back e nossos amigos da VitalTalk.

Segundo, Darrell estabeleceu um serviço de cuidados paliativos em seu hospital para pacientes em medidas de conforto exclusivo. Darrell e sua equipe admitem e são os primeiros a chamar esses pacientes. Esse serviço descarrega os hospitalistas para que eles possam cuidar de outros pacientes.

Darrell fala conosco sobre os desafios da titulação de medicamentos para pacientes sintomáticos quando você tenta minimizar o uso de equipamentos de proteção que entram e saem da sala e sobre os desafios de voltar para casa do trabalho para sua família depois de tratar pacientes com COVID o dia inteiro.

Ao fechar, repito duas coisas do podcast.

Primeiro, nós também podemos e devemos avançar. Ao envolver os pacientes em metas de discussão de cuidados no momento da admissão, é provável que ajude os pacientes a tomar decisões diferentes das que eles poderiam ter feito caso houvesse discussões com médicos apressados ​​e menos qualificados (ou seja, a discussão usual sobre o status do código). Antes de começarmos o racionamento, podemos e devemos envolver os pacientes nos objetivos informados da mais alta qualidade nas discussões sobre cuidados. Os resultados dessas discussões informadas provavelmente diminuirão a necessidade de leitos e ventiladores de UTI escassos. É por isso que Darrell está especificamente de prontidão para essas conversas. Simplificando, fazemos melhor. Temos a melhor habilidade. Além disso, como Darrell, também podemos criar ou expandir serviços de cuidados paliativos para oferecer o melhor atendimento possível a esses pacientes e liberar hospitalistas e outros para atender às crescentes necessidades clínicas devido à pandemia.

Segundo, Eric e eu nunca estivemos mais orgulhosos de nossos campos. Todos os dias ouvimos histórias de geriatras, clínicos em cuidados paliativos e bioeticistas surgindo para a ocasião para atender às necessidades desse momento. Como observa Eric, descobriremos muito sobre nós mesmos e o que defendemos nessas próximas semanas e meses.

Obrigado por tudo que você faz.

– @ AlexSmithMD

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TRANSCRIPT (disponível em breve)

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, quem nós temos hoje?

Alex: E hoje, nos juntamos a nós, do estado de Washington, Darrell Owens, que é chefe de seção de cuidados paliativos e de suporte da Universidade de Washington, no noroeste do campus. Bem-vindo ao podcast do GeriPal, Darrell.

Darrell: Muito obrigado, prazer em estar aqui.

Eric: Então, falaremos sobre sua experiência com a COVID em Seattle, parte de nossa série COVID. Portanto, para aqueles que não viram nosso primeiro podcast sobre conceitos básicos de COVID ou racionamento durante pandemias, que é nosso segundo podcast, este é o terceiro de nossa série.

Eric: Darrell, antes de entrarmos no tópico, todos começamos com um pedido de música. Você tem uma música para o Alex?

Darrell: Eu faço. Eu gostaria da música “I Believe”.

Alex: Ótimo. Obrigado por me apresentar esta música.

Alex: (cantando)

Eric: Darrell, posso perguntar por que você escolheu essa música?

Darrell: Essa música veio até mim com base em uma paciente em novembro passado que estava planejando seu próprio serviço memorial. E era uma música muito especial para ela, então eu fui procurá-la e realmente soou verdadeira para mim e eu realmente a amei desde então.

Eric: Eu queria começar porque acho que, em lugares como São Francisco, onde eu e Alex estamos trabalhando, estamos esperando o outro sapato cair. Eles estão no meio disso, várias semanas à frente nessa curva epidemiológica. Eu só quero ter uma noção, como são as coisas para você agora?

Darrell: Faço parte do sistema de saúde da Universidade de Washington. Somos um sistema de três hospitais. O Centro Médico da Universidade de Washington é um sistema de dois campus. Portanto, estou no campus do hospital comunitário e atualmente temos o maior número de casos COVID dentro do sistema universitário e o segundo mais alto na área de Seattle.

Darrell: Esta manhã, o censo diário mostra que tivemos 24 casos de COVID internamente, quatro dos quais estão na UTI. E, portanto, certamente não é um negócio normal. De outra forma, o censo no outro hospital diminuiu para o tradicional … Não estamos fazendo nenhum caso cirúrgico, nenhum caso eletivo e não temos visitantes, por isso é um lugar muito estranho e estranho.

Eric: Como é o serviço de cuidados paliativos agora?

Darrell: Portanto, o serviço de cuidados paliativos é apenas eu e uma enfermeira. Sofremos um downsizing há alguns anos. E quando isso aconteceu e começamos a ver o que estava acontecendo no centro de cuidados de vida em enfermagem do outro lado do lago, decidi que, com nossa liderança, os cuidados paliativos precisavam escolher … e então o que isso significava era procurar dados para quem estava indo bem, quem não estava e como eu poderia apoiar melhor nosso hospitalista. Nós somos a equipe menor.

Darrell: E, portanto, é um tratamento paliativo integral. Sou parte integrante da equipe aqui, parte da equipe hospitalista, parte da equipe da UTI e tenho sido parte ativa da resposta do COVID.

Alex: Quais são as principais alterações que você fez para lidar com o fluxo de trabalho clínico e lidar com a resposta do COVID?

Darrell: Então, a primeira coisa que fizemos foi implementar um processo de triagem paliativa em pronto-socorro. Então, junto com o pessoal da emergência e os hospitalistas, analisamos os dados que temos disponíveis da Itália, da China e do que o CDC tem para ver como são esses resultados para aqueles que não sobrevivem.

Darrell: E, portanto, dependendo dos dados analisados, geralmente são de 60 a 65 anos ou mais, com condições de saúde subjacentes. Quais são essas condições de saúde subjacentes, ainda parecíamos ter muita incerteza, mas porque esses são os que têm maior risco de tratamento talvez não benéfico, como a RCP no momento da morte ou intubação. E, novamente, para pessoas frágeis, para começar, qualquer pessoa com mais de 60 problemas de saúde subjacentes que se apresentou ao pronto-socorro precisava de uma tela de cuidados paliativos.

Darrell: Portanto, se alguém já apresentou ao pronto-socorro e seu status de código foi documentado como DNR / DNI, eles vão para uma lista de triagem que é um relógio, um observar e observar. E para aqueles que foram determinados como código completo ou falta de status de código documentado, que foi uma experiência dolorosa apenas ver e ser lembrado de quantas vezes ele não é documentado para idosos frágeis em qualquer lugar.

Darrell: E se o código estiver completo, isso exige uma tela imediata e eu os vejo na sala de emergência. E temos uma meta abreviada de discussão sobre cuidados naquele momento. É muito proscritivo. Expliquei a eles que não temos os resultados de volta. É aqui que está a suspeita. Os médicos do pronto-socorro já lhes disseram isso, e falamos sobre os resultados de intervenções heróicas no caso de estarem determinados a ser COVID positivos e, por isso, falamos sobre o que podemos fazer e o que não podemos fazer.

Darrell: Até o momento, eu examinei 39 pessoas na sala de emergência. Nem todos exigiram uma conversa porque já chegaram com o status de código totalmente endereçado como DNR / DNI. Mas provavelmente 25 a 30, tivemos essa conversa. É um acesso 24/7, que tem sido um pouco desgastante, mas incrivelmente útil, porque, um, estamos abordando o status do código para um grupo que apresenta resultados ruins em geral para intervenções heróicas de qualquer maneira, como RCP ou menos, talvez com ventilação mecânica.

Darrell: Mas as pessoas são muito gratas e atenciosas por suas respostas e até agora nossas UTIs estão disponíveis para as pessoas que precisam delas. Temos a capacidade e esse aspecto realmente crítico dessa resposta é a integração dos cuidados paliativos no pronto-socorro. E isso funciona aqui porque somos um ramo da comunidade.

Eric: E há quanto tempo você começou isso?

Darrell: Cerca de cinco anos, parece. Realmente, acho que já se passaram 10 dias. Talvez perto dos 14. Perdi um pouco de tempo lá, mas não faz mais de duas semanas.

Eric: O que te motivou? Qual foi a coisa que você disse: “Eu preciso fazer isso?”

Darrell: Porque temos um papel muito valioso a desempenhar e estou muito próximo de nossos hospitalistas. E eu também estava muito preocupado com a utilização de recursos para as pessoas no momento certo e já lutamos com um sistema que é um sistema de ver-fazer, fazer-mais e faturar mais, e esse modelo não funciona. Não funciona para os idosos frágeis, para começar. E isso não funciona em geral.

Darrell: E pensei que precisamos ter conversas iniciais, mas essas conversas não podem ser tradicionais: “Agora, diga-nos o que você gostaria de fazer se seu coração parar, se isso parar de funcionar?” Este não é o momento, portanto, enquanto os hospitalistas e os médicos de emergência estão acostumados a ter essas discussões, todos sabemos que eles têm um conjunto de habilidades variadas e sua capacidade de fazê-las. Por que não fazer com que as pessoas que as fazem rotineiramente ajudem seus pacientes? equipe tendo essas conversas, porque é isso que fazemos.

Darrell: Então, eu realmente senti que essa era uma maneira de garantir que tivéssemos o máximo possível de espaço para aqueles que precisassem, e seus pacientes e familiares seriam informados sobre o que estava acontecendo e quais as escolhas que eles poderiam fazer poderiam. ou pode não ajudá-los ou realmente prejudicá-los. Então essa é a primeira coisa.

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Darrell: A próxima coisa que fiz foi assumir o cuidado de todos os pacientes de tratamento de conforto. Então paramos de admitir pacientes internados em hospícios. Trabalhamos com nossos prestadores de cuidados paliativos comunitários para realizar internações hospitalares gerais em um determinado momento, mas, no momento, não podemos converter essas pessoas em hospícios que trazem outro conjunto de funcionários para o hospital, que traz hospital externo ou pessoal externo. Isso significa que eles estão usando nosso EPI. Isso significa mais exposição.

Darrell: Então, no momento, não estamos admitindo pacientes de cuidados paliativos. E, geralmente, o paliativo, eu admito todos os pacientes de cuidados paliativos de qualquer maneira, mas o que decidimos fazer é que qualquer pessoa que faça a transição para confortar os cuidados por qualquer motivo será gerenciada pelo serviço de cuidados paliativos.

Eric: Isso significa que você escreverá pedidos para eles, fará o arredondamento diário deles?

Darrell: Isso está certo. Isso está certo. E eu já faço isso para os pacientes do hospício. Eu sou o provedor de admissão para os pacientes do hospício. Nós os gerenciamos de qualquer maneira. E assim, para dispensar os hospitalistas e liberar mais tempo em seus painéis, os profissionais de cuidados paliativos podem gerenciar os pacientes em tratamento de conforto. Podemos fazer isso durante o sono praticamente para não minimizá-lo, mas é isso que fazemos.

Darrell: E por assim dizer, tudo bem, bem, o conforto que os pacientes vêm ao meu serviço. Isso é arredondamento diário, pedidos diários e libera os hospitalistas para que estejam mais disponíveis para lidar com outros pacientes mais doentes. E essa é a segunda coisa que fizemos aqui.

Eric: Posso te perguntar? Vamos voltar a dormir. O que você faz quando está dormindo? Digamos que você vá para casa, você está contratando esses pacientes para outras equipes que você está gerenciando ou apenas recebendo tudo por telefone? E quem mais está ajudando você?

Darrell: E assim, após o expediente, há os hospitais noturnos de rotina que atendem a qualquer uma dessas chamadas, mas acho que você sabe que o atendimento após o horário de atendimento é muito mínimo. Se você está gerenciando durante o dia, é uma ligação mínima à noite, exceto se houver alguma … Eles ligam se houver uma morte.

Darrell: Portanto, isso não é muito trabalhoso, mas é arredondamento diário. E agora, como os visitantes podem entrar em busca de pacientes para tratamento de conforto, permitimos a entrada de dois visitantes. Alguns optaram por não fazê-lo, o que é uma ligação diária. Portanto, a enfermeira registrada da minha equipe está fazendo as ligações diárias e, enquanto trabalha aqui no hospital conosco, ela é uma enfermeira experiente de 10 anos, portanto fica bastante confortável com essas conversas. Ela está bastante à vontade para que as famílias recebam uma atualização todos os dias por causa do fato de que muitas delas simplesmente não querem ir ao hospital, elas têm medo. E isso também tem sido uma ajuda.

Darrell: Suporte adicional, bem, agora estou tirando as segundas-feiras, então nesta segunda-feira, será o primeiro dia em que sairei do hospital. Temos alguns enfermeiros cirúrgicos muito experientes que atualmente não estão fazendo nada. Eles não estão funcionando, um dos quais tem muitos e muitos anos de experiência em neurocirurgia com objetivos de classificação de atendimento, esse tipo de coisa.

Darrell: E então ela vai dar uma volta por mim, para que eu não precise vir fazer rodadas. E o pager será encaminhado para a enfermeira registrada em nosso pager de serviços, para que ela possa triar essas chamadas recebidas. E então, se surgir um problema na tela do departamento de emergência, veremos como será.

Alex: Este será seu primeiro dia de folga em um bom tempo, então?

Darrell: Cerca de 30 dias.

Alex: Uau. Eu só quero reiterar apenas para nossos ouvintes, resumir as principais mudanças para que eles possam pensar em iniciar essas mudanças em sua própria instituição. E a primeira é que você entra, está de plantão 24 horas por dia, 7 dias por semana, para ter discussões sobre objetivos de atendimento a pessoas com suspeita de COVID ou COVID positivo, atendidas no pronto-socorro mais velhas e com condições crônicas e que não participaram dessas discussões anteriormente ou não possui um status de código estabelecido.

Alex: E, em seguida, a segunda parte é que você basicamente aumentou suas obrigações de serviço para as pessoas hospitalizadas em atendimento de conforto onde você era a equipe principal que cuidava delas. E sim, isso é sobre captura, Darrell?

Darrell: Faz. Absolutamente faz. E, novamente, não parece … Quero dizer, novamente, não somos uma UCSF ou não somos nosso principal campus de Montlake. Somos um hospital comunitário de 150 leitos e funciona. Isso funciona para nós. O volume não é, para mim, eu tenho … Hoje, começamos a manhã com quatro pacientes em tratamento de conforto. Temos um último paciente de cuidados paliativos. Esse será o último até decidirmos trazer novamente os pacientes do hospício.

Darrell: Eu tive duas mortes hoje de manhã e, portanto, é um resumo da alta e é a ronda. Essa é uma ligação para a família e, em seguida, você recebe suas consultas de cuidados paliativos de rotina, que estão em baixo durante esse período, porque nosso censo está em baixa no hospital. Então é um trecho? Sim. É um trecho significativo? Não, agora não. E é por isso que continuamos pensando: “Bem, quando o outro sapato cai?”

Darrell: Temos capacidade de ocupação. Temos camas disponíveis, mas o importante é que tenhamos funcionários prontos. Temos hospitalistas prontos, porque eles têm mais capacidade, porque os cuidados paliativos de mim mesmo estão atendendo os pacientes que podemos gerenciar que os liberam.

Eric: Não tenho certeza se você já pensou nisso e certamente espero que isso não aconteça. Qual é o seu plano se ficar doente?

Darrell: Então, um dos meus colegas do campus de Montlake, então esse é o nosso outro campus, obteve credenciais de emergência aqui da posição de cuidados paliativos que foram credenciadas aqui, orientadas aqui. Mesmo sendo um hospital, dois campi, ainda temos alguns problemas de integração, mas sim, há um plano de backup. Ele assumiria a responsabilidade aqui.

Eric: E para os pacientes com COVID que você está atendendo, você está fazendo algo diferente? Ouvi algumas pessoas pensando em usar videoconferência nas salas ou talvez decidir que não precisam vê-las todos os dias? Você está fazendo algo diferente?

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Darrell: Então, eu diria que é breve, os encontros são breves. Ainda estou entrando na sala para vê-los, porque para o nosso hospital, eles estão atrás de portas de madeira. Portanto, não há uma janela que possamos … Na UTI, obviamente, é uma história diferente. Mas quando estão em tratamento intensivo, estão atrás de portas de madeira.

Darrell: E então eu sinto que entrar é uma peça importante. Provavelmente é mais a minha necessidade do que a deles. Admito isso abertamente, mas somos rigorosamente supervisionados. Temos o que chamamos de oficiais. Estas são enfermeiras que foram remanejadas da cirurgia, sala de recuperação, etc. O que você veste e o que desgasta seu vestuário de proteção. E você precisa entrar e sair da sala e é um processo muito rigoroso e bom. Então, eu me sinto bem com isso.

Darrell: Eu lutei desde o começo com nossas duas primeiras pessoas com COVID que foram transferidas no atendimento de conforto. Estávamos utilizando alto fluxo aquecido para eles, o que requer precauções no ar. Portanto, esse é um processo N95 ou PAPR. E assim, o problema agora é que vamos afastá-los do fluxo alto e faremos isso com eles atrás da porta de madeira.

Darrell: Então, normalmente, podemos acompanhar, vamos começar com a enfermeira que estará na sala. Vamos dar um pouco de PRN. Vamos ver como fazemos. Começaremos uma titulação mais lenta, mas isso realmente expõe uma enfermeira toda vez que você entra e sai para tentar uma medicação para PRN. Segundo, você pode avaliar com frequência porque eles estão atrás da porta de madeira e um deles era um paciente ingênuo com opióides, então eu realmente lutei com isso.

Darrell: E conversei com meus colegas no Evergreen Hospital, meus colegas de cuidados paliativos por lá. Eles pegaram o peso dos pacientes iniciais do centro de saúde e disseram: “Sinto que precisamos começar com uma dose baixa de opioide na infusão contínua desses pacientes”, porque, como o risco é, eu mando uma enfermeira lá repetidamente com aumento risco de exposição, e dois, o paciente tem uma morte terrível porque não os avaliamos o suficiente.

Darrell: Em circunstâncias normais, eu provavelmente não iniciaria um gotejamento de baixa dose de opióides para titulação de um fluxo alto, mas tomamos a decisão de fazer isso em uma infusão de hidromorfona em dose muito baixa e realmente funcionou muito bem. E os pacientes conseguiram ficar muito confortáveis. Mas foi difícil para mim começar um paciente ingênuo com opióides em uma infusão de hidromorfona. Mas o risco é que eles morram terrivelmente.

Darrell: Então, analisamos e tratamos como se estivéssemos retirando um ventilador e isso fazia mais sentido.

Eric: Você está mudando alguma maneira de gerenciar sintomas como esse com base na tentativa de minimizar a quantidade de vezes que os enfermeiros entram e saem de uma sala? Eu vi um lugar onde a máquina de infusão está realmente fora da sala e o tubo está passando por baixo da porta e através da … Você está pensando sobre isso?

Darrell: Eu não estou. Não sei se mais alguém está.

Eric: Não, não essa parte, mas apenas pensando em mudar a forma como você administra ou administra os medicamentos.

Darrell: Sim. Portanto, há muito mais programado, o horário da medicação versus o PRN. Tentei espaçá-lo entre o quarto e o quarto trimestres e, depois, a outra coisa é que as enfermeiras me abençoaram com o código para ajustar a dose nas bombas, e você sabe que é uma benção sagrada. E para que, se eu entrar, e o paciente claramente precisar ficar desconfortável e precisar de uma titulação da dose, normalmente você voltará. Você diz à enfermeira. A enfermeira entra e ajusta a bomba. Bem, é uma exposição adicional de que você não precisa, então eu ajustarei a bomba ali. Se precisar de uma titulação, é menos uma pessoa entrando na sala. E agora eu tenho os códigos para a bomba.

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Eric: E uma coisa que estamos tentando fazer em nosso serviço agora é realmente muito consciente de que a falta de visitantes e mesmo antes disso, as famílias frequentemente sentem que não estão obtendo informações suficientes. Então, estamos tentando ligar para os membros da família com frequência. Você está fazendo algo diferente na maneira como aborda os membros da família?

Darrell: Então, é muito telefone, porque normalmente você vê pacientes quando volta. Você vê os pacientes em que a enfermeira liga e diz: “Oh, a família está aqui” e você corre e diz olá para eles, mesmo que você já tenha arredondado. Mas agora, é muito mais telefônico e nós deixamos … Novamente, se você estiver em tratamento de conforto, pode receber um visitante, mas novamente você é super …

Darrell: Se for um paciente relacionado ao COVID, eles seguirão o mesmo procedimento. Recebemos visitas para o paciente da COVID, mas elas devem ser supervisionadas para garantir que não rompam o contato. E assim eles são supervisionados. Eles são ajudados a colocar seu protetor pessoal e isso leva alguém que entra na sala com ela porque a enfermeira está agora na sala com ela e é limitada a 15 minutos.

Darrell: Outros pacientes que não tomam nenhuma precaução, ainda estamos limitando a dois visitantes e isso parece ser … Todos os visitantes são direcionados para a frente. Eles precisam ter seu nome listado. Eles têm que fazer a triagem para que o hospital fique trancado e todo mundo seja canalizado pela frente.

Eric: Existem lições realmente importantes aprendidas nos últimos 10 dias, como “Uau, eu gostaria de saber isso há 10 dias”?

Darrell: Portanto, não necessariamente uma nova lição, mas um lembrete de que, novamente, as pessoas não documentam o status do código em nenhum lugar. E você passa tanto tempo olhando o gráfico desse jovem de 88 anos com demência avançada e não há nenhuma conversa ou documentação sobre o status do código em nenhum lugar a ser encontrado, ou, se estiver, está oculto. E isso me trouxe muito mais luz. E todos nós sabíamos que isso era um problema, mas isso é realmente um problema quando você está tentando resolver isso agora.

Darrell: E acho que a outra coisa que há 10 dias atrás eu não teria pensado nessas conversas, que as pessoas são tão abertas a essas conversas quando temos essas conversas sobre cuidados avançados e isso meio que flui como parte de uma consulta. Mas as pessoas realmente estão abertas a elas.

Alex: Darrell, eu queria entender esse tópico sobre a comunicação, as conversas. Eu acho que é realmente notável, Darrell, que você tenha participado dessas conversas no departamento de emergência, e isso está refletindo em nosso último podcast com Doug White sobre o racionamento de camas na UTI. Antes de começarmos o racionamento, como dissemos naquele podcast, há tantas etapas que devemos tomar para aumentar o suprimento, nossa capacidade de pico, para envolver os pacientes no planejamento de cuidados avançados na comunidade.

Alex: E o que você está fazendo aqui é realmente envolver os pacientes exatamente quando estão gravemente doentes e apresentar essas metas de conversas de assistência que são tão vitais porque, como você sabe, os pacientes são notavelmente abertos a essas conversas e quando você apresenta informações, eles podem fazer escolhas diferentes do que fariam se fosse apenas uma espécie de … Se seu coração parar, você deseja que o reiniciemos ou se estiver com falta de ar [crosstalk 00:23:42] ventilador no pior.

Alex: O CAPC divulgou hoje o guia de comunicação. Eles lançaram um pacote inteiro sobre o kit de ferramentas para COVID-19. E uma daquelas peças lideradas por um de seus colegas, Tony Back, da Universidade de Washington, é um guia de comunicação que inclui vários aspectos diferentes, incluindo como responder a perguntas sobre, estou sendo racionado? É porque eu sou mais velho? Isso é por causa da minha raça ou etnia? Encorajo nossos ouvintes a olhar para esse guia de comunicação. Incluiremos um link.

Alex: Gostaria de saber se você tem alguma dica, como você aborda uma comunicação com os pacientes mais velhos que você vê no pronto-socorro? Existe um idioma específico que funciona bem para você? Como está apresentando o prognóstico?

Darrell: Então, depois que eles me ligam e são rastreados, todos são confirmados ou são … Eu tive alguns positivos confirmados e então o resto são descartados. Então, entrei. Expliquei que sou de geriatria e cuidados paliativos e que faço parte da equipe de resposta COVID do hospital. Então, estou aqui para conversar com eles sobre como o COVID pode ou não se aplicar a eles. E reconheço que você foi testado. Foi assim que eles entraram e fizeram cócegas em seu cérebro com esse cotonete, que eles colocaram seu nariz. E aqui está o que sabemos.

Darrell: E eu disse: “Eu gostaria de não estar tendo essa conversa com você. É uma conversa muito difícil e não pretendo me assustar com o fato de estarmos tendo essa conversa, mas realmente precisamos e eis o porquê, que o que sabemos das pessoas, nas experiências das pessoas na China, que as pessoas têm as experiências na Itália e o que sabemos nos Estados Unidos é que você está em uma faixa etária com alguns problemas de saúde subjacentes que, se você for testado positivo para corona, existe um risco muito alto de que as coisas não corram bem, e sabemos disso porque quatro pessoas na outra população, às vezes dependendo do que você lê, até 80% das pessoas que morreram dessa doença estavam no mesma categoria em que você está. “

Darrell: “E então eu quero que você saiba que continuaremos a fazer tudo o que estamos fazendo agora que não sabemos se você está nessa categoria ou não, mas vamos cuidar de você, mas no caso algo catastrófico aconteça, nossa capacidade de ter sucesso com coisas como RCP no momento da sua morte é realmente mínima e, nesse momento, não é algo que recomendamos, porque não é algo que sabemos até agora será bem-sucedido. ajudando você a continuar a sobreviver “.

Darrell: E então é a mesma coisa com a questão respiratória que: “Se você tiver problemas para respirar ou começar a se debater e a respiração começar a falhar, nós cuidaremos absolutamente de você. Nós lhe daremos absolutamente oxigênio, mas se tivermos colocar esse tubo na garganta e nos pulmões e conectá-lo ao suporte de vida, essas são as pessoas que também sabemos que não se saíram muito bem em termos de sobrevivência e, de fato, muito poucas delas sobreviveram e as que sobreviveram, eram mais jovens. Por isso, devemos falar sobre quais são suas preferências “.

Darrell: E é assim que eu digo e é ímpio porque você está em uma máscara atrás de um escudo. Eles estão em uma máscara. É uma sala de fluxo de ar reverso na sala de emergência, então parece que você está do lado de fora com um motor a jato em funcionamento e essas são pessoas idosas frágeis que têm problemas auditivos. Eu tenho problemas auditivos, então é menos que o ideal, mas tem sido incrivelmente bem-sucedido, porque é isso que as pessoas ouvem.

Darrell: Eu acho que o que vimos em nossas outras instituições é que é um processo de duas etapas. Os cuidados paliativos precisam ser intensificados, mas seus colegas precisam estar dispostos a permitir que você intensifique. Portanto, isso representa uma mudança na prática, porque eu devo ter os objetivos de cuidar. Eu sou o único que deveria estar tendo essas conversas se você tiver um resultado positivo. E isso veio da liderança de que, realmente, nessa situação, queremos que Darrell, dos cuidados paliativos, esteja tendo essas conversas porque ele tem a linguagem de script. Ele tem uma maneira muito favorável de fazê-lo e é apenas o melhor para os pacientes e familiares.

Darrell: E é essa a luta de alguns hospitalistas e de alguns médicos de medicina de emergência dizerem: “Bem, eu faço metas de atendimento. Sempre fiz metas de atendimento. Por que não faria?” E você também estava recebendo a mensagem: “Vamos descartá-los para a COVID, mas acho que é uma probabilidade muito baixa, portanto não precisamos que Darrell os veja”. É como, não, estamos vendo pessoas que eu juraria que pareciam com a morte, seriam COVID positivas e não somos. E outras pessoas que estavam apenas … Eles tiveram um pouco de diarréia, talvez uma febre seja positiva uma vez.

Darrell: Portanto, não temos um bom valor preditivo sobre … Claro, a radiografia do tórax mostra o vidro fosco e existem outras coisas. Mas não é assim que se faz. Sua reação de … Não acho que seja um nível baixo. Eu acho que isso reflete mais o desconforto do nosso colega ao ter essas conversas do que porque ninguém tem informações suficientes para prever se alguém será positivo ou não.

Eric: Quanto tempo você levou para ver um resultado de teste lá agora?

Darrell: Eu acho que depende do dia da semana, como se eu tivesse um resultado de teste esta manhã de alguém ontem à noite. Eu tenho alguém da tarde de ontem às três, ainda não tenho os resultados dos testes de volta. Então eu não sei. Esta é uma boa pergunta. Não são mais do que 24 horas, mas por que alguns são mais longos que outros, essa é uma boa pergunta.

Eric: Isso é ótimo. Muitos lugares … Conheço alguém que acabou de fazer o teste e recebeu uma palavra dizendo que levaria de cinco a seis dias para voltar. Então é tão variável agora.

Darrell: Internar é diferente, mas quero dizer, não sei sobre ambulatório. Eu só conheço paciente internado, e são 12 a 24 horas.

Eric: Devo dizer que, quando ouço sua história, sinto-me muito orgulhoso em chamá-lo de colega e pensar em todas as coisas incríveis que as pessoas estão fazendo por aí agora, neste período de crise. Como é ir para casa depois de fazer tudo isso? Há outras pessoas em casa com as quais você está preocupado? Como você está navegando nisso?

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Darrell: Então, meu marido é policial. Temos um garoto de 17 anos e meio que não vai à escola agora. E então ele está acostumado com o que os pais fazem. Ele está acostumado com nossos trabalhos e isso, mas há perguntas. Então, imediatamente você vai para casa. Você tira a roupa na garagem. Entro. Tomo banho e troco de roupa. Eu preciso fazer isso? Eu não sei, mas estou fazendo isso. E depois jantamos em família todas as noites e, com 17 anos, meu dia foi bom a bordo, o que é muito bom. É exatamente o que você vai conseguir, COVID ou nenhuma crise COVID

Darrell: E é interessante porque ele disse: “Você tem cuidado, pai? Você está seguro, pai?” E é claro que sim, mas depois assisto à TV, mas somos um distanciamento social. Ele está em seu próprio mundo, fazendo suas próprias coisas de qualquer maneira. E então, na verdade, estamos dormindo em quartos separados, e penso em parte porque nunca sei quando o telefone toca e acorda as pessoas, mas talvez seja apenas o meu estado de espírito.

Darrell: Amigos da família fizeram pães de canela, três dúzias deles. Um dos professores da escola anterior do meu filho que eu trouxe para as diferentes unidades aqui e outro amigo da família assaram biscoitos. Então, eu apenas coloco um sinal neles dizendo que eles são doados por amigos. Eu vi a cozinha deles. Eu sei que é limpo e então as pessoas comem todos eles.

Darrell: Mas eu realmente não posso dizer como será isso. Eu realmente me acalmo? Acho que não. A primeira vez no outro dia foi a mais difícil. A gentleman, he’s under the screening age, and lots of family members that were positive and the ER felt like it was a good idea for me to see anyway because of the high risk. And it was a horribly tough conversation that it was one of those where I’d literally walked out and I felt like I wanted to throw up.

Darrell: So I mean I think that’s … Yeah, I don’t know. Like I said, we’re all waiting for the other shoe to drop. We have capacity, and I think it is because we’re prepared. We are prepared. We have that space.

Eric: Given that, if there are two or three things that every palliative care team out there should do right now to prepare, do you have two or three things?

Darrell: Yeah. You, one, expect that it’s not business as usual. Very first thing, you’re going to have to do things differently, so be open to that. Be totally open-minded. Now the old, “We’re not an admitting service or we don’t do that and we don’t do this,” don’t start with what you don’t do. Start with what you can do, what’s your capacity. I think that’s important.

Darrell: Next, make sure you’ve got working relationships with whoever is a primarily admitting and managing COVID patients. This has come up with one of our sister hospitals where they’ve done … The palliative care did some work in the emergency room and then pulmonary critical care said, “Well, why on earth would we make this person DNR/DNI? We’ve got plenty of resources right now. And those are the patients that if they crash and you tube them, you’re going to consume resources and be committed to consuming those resources for a long amount of time. You had 70-something year old, pulmonary fibrosis, now COVID positive on a vent.

Darrell: So our colleagues have to think differently too. We have capacity right now but if you start not screening and you wait until you’re overwhelmed and then decide to involve palliative care, that’s not good. So you should have a solid relationship with your intensivist and your hospitalist.

Eric: Yeah, I like that point. I mean it just highlights also the fact if you have these conversations even outside of pandemics, people often … Not often … People frequently may not want the default that medicine defaults them to. And even in the states of non-rationing, like you’re in right now, you’re not actually rationing healthcare, lifesaving treatments. It’s still important to have these discussions and to create structures like you are to actually do this proactively.

Darrell: Yeah. And you know the sad thing is that while there’s been no resistance from the patients when we’ve had these conversations, the resistance has come from some of the colleagues, “Well, why would you make them DNR?” It’s like, “Wait, they’re okay … Whose need are you meeting here? Why do you need this person to be full code? We need to address what your issues because the patient is okay with it.” So I think that that’s the challenge too. And so I think people come to the table with who they are.

Alex: Yeah. I want to ask … I have one more question. My last question is, one the topic of rationing, the greater good of society, the public health ethic saving the most lives at this time in this state of emergency, does that ever come into individual conversations? And my question is, do you ever bring it up or do patients ever bring it up in the sense that are you doing this because I’m old or you’re rationing? Or do they ever say, “Hey, save that ventilator for somebody younger and healthier. I’ve had a full rich life and I know that I … I understand I won’t do very well, on a ventilator,” for example?

Darrell: So I think part of the conversation is always that people in this age category based on the evidence we have, have not done well. So that’s a pretty global kind of piece, people in your age category, I should say. I have never said to this point where we feel like it’s probably a good idea we conserve these resources first. I’ve never had to say that but I had someone, a person in her 90s who clearly after having these conversations said, “Well, why in the hell would you do that to me anyway,” a whole kind of, “I don’t want that.”

Darrell: So she was along the full lines and I’ve had one other person say, “I would never want CPR if it was going to risk exposure of me getting someone else sick especially if I had died and they were doing CPR to try to bring me back.” And he brought that up on his own because we know that CPR would be a horrible exposure, that you’re going to increase your risk of staff exposure during the cluster of what is the code. And so only two people, one in her 90s who was somewhat joking kind of saying, “What, are you kidding me? Why would you do this?” And the other one who is much more altruistic saying, “No, I wouldn’t want to expose anybody for that.”

Eric: Darrell, any other things that you’d want to say to other palliative care teams right now?

Darrell: That Again, when you step up to the plate, it depends on your relationship with your hospital. But not everybody is going to be ready for you to step up to the plate. So you may have to be a little more assertive in saying we do have a role here to play and here’s how we can help you with that. So I think people should realize there will be some resistance in some institutions. I am blessed there has been none at this campus. But I know that within our own system, there has been and I anticipate there will be.

Eric: Last question from my end, for those patients that you used to admit for hospice, do you know what’s happening with them right now?

Darrell: They just stay on comfort care. I mean these were conversions. They were in the hospital and they would convert to hospice. And so now, they just stay on comfort care.

Eric: Okay, I get it. So instead of having a hospice team come in, they’re staying on comfort care.

Darrell: Yeah. And for the sole purposes of really decreasing exposure to hospice teams and PPE conservative.

Eric: Well, Darrell, I want to thank you very much for joining us. Again, I am just I’ve never been prouder just to be part of this community hearing what people are doing. I want to thank you for that and all the amazing work you and your team are doing and your hospital is doing too.

Alex: Yeah. Thank you for sharing your story, Darrell.

Darrell: Yeah. And I can’t say enough. I work with the most incredible group of people. It has just been … They’re just awesome. I’m proud of them as well.

Eric: Well, maybe Alex can sing them a song. Alex, do you want to give us a little bit more of that?

Alex: (singing)

Eric: Darrell, again, a very big thank you for joining us. To all of our listeners, please be safe out there and really, if you’re part of a palliative care team, think early about how we can actually step up to the plate and follow leads like Darrell out there. I know I’m thinking about that. And thank you to the Archstone Foundation.

Alex: Thank you, Archstone Foundation.

Eric: Goodbye, everybody.

Alex: Thank you, Darrell. We appreciate it. Take care. Stay safe.

Darrell: Sim. Thank you very much.

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