COVID-19 Pacientes com “Cristais Verdes de…” PARE! Por favor, não os chame assim - Lablogatory 1
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As inclusões citoplasmáticas azul-esverdeadas em neutrófilos e monócitos são uma novidade na hematologia. É raro ver essas inclusões em esfregaços de sangue periféricos e, quando o vemos, há excitação, mas também tristeza, porque, quando observadas, geralmente indicam um prognóstico ruim e morte iminente. Assim, nós os ouvimos chamados “cristais verdes da morte” ou “cristais da morte”. Eu sei que não gostaria de ler o prontuário médico de um membro da família e ver a referência a “cristais da morte”. É um termo insensível e que a comunidade médica está tentando desencorajar. E, de fato, embora normalmente indique um mau prognóstico, nem todos os casos levam à morte. Em relatórios publicados, foi demonstrado que a mortalidade a curto prazo em pacientes com esses cristais é de cerca de 60%.1

Essas inclusões raras são refratárias e de forma irregular, e são encontradas em neutrófilos e, ocasionalmente, em monócitos. A cor parece ser subjetiva aqui. Eles os chamam de verdes quando inclusões em fotos ou células que estou vendo parecem muito azuis para mim. A cor percebida pode depender do tipo de mancha (Giemsa, Wright ou Wright-Giemsa) usada e de quão sofisticados ficamos nos nomes e nas descrições das cores. Ou talvez eu seja apenas daltônico! Algumas pessoas (como meu marido) são “grumos” e chamam qualquer coisa de azul esverdeado, azul ou verde, mas não reconhecem sutilezas de cores. Assim, acho que para fazer todos felizes, ou comprometer, a descrição azul esverdeada pode se encaixar melhor.

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Figura 1. Inclusões azul esverdeado vistas nos neutrófilos. Fotos cortesia de Alana D. Swanson. UMMC

Essas inclusões azul esverdeado foram originalmente relatadas em pacientes com lesão e insuficiência hepática. Os resultados laboratoriais incluem elevações na AST, ALT e LDH. Mais recentemente, houve casos sem evidência de lesão hepática. Os pesquisadores agora estão descobrindo que esses cristais podem ocorrer em pacientes com lesão tecidual que não o fígado e em pacientes com falência de vários órgãos. Em pacientes sem lesão hepática, o fator comum é que o LDH está elevado, indicando lesão tecidual. Além disso, juntamente com esses cristais, os níveis de ácido lático podem ser usados ​​como preditores de sobrevivência. Níveis mais altos de acidose láctica no momento em que os cristais são observados são preditores negativos de sobrevida.2

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Na tentativa de determinar o significado clínico desses cristais, eles foram sujeitos a várias manchas diferentes para determinar seu conteúdo. A associação com insuficiência hepática levou os pesquisadores a hipótese de que os cristais eram um produto biliar em circulação. Desde então, os cristais são negativos nas manchas biliares. Quando corado com outras manchas, o Oil Red O mostrou positivo nos neutrófilos, indicando alto conteúdo lipídico. As inclusões não apresentaram coloração positiva com corante de ferro ou mieloperoxidase. As manchas ácidas rápidas mostraram que as inclusões eram positivas rapidamente.3 Esses cristais também mostram uma semelhança interessante com os histiócitos do azul do mar, que os associam ainda mais a lesões nos tecidos. Após análise, acredita-se agora que esses cristais contenham depósitos semelhantes a lipofuscina, que representam produtos de degradação lisossômica, e podem estar presentes em vários tipos de lesão tecidual.2

Com a pandemia atual, tenho visto relatos desses cristais em pacientes com COVID-19. Eu ouvi falar de colegas tecnólogos vendo isso, e um artigo recente descreveu os primeiros casos relatados em pacientes com COVID-19. Essas incidências recentes podem levar a novas informações sobre exatamente o significado clínico que elas possuem. Cerca de um terço dos pacientes com COVID-19 têm ALT e AST elevados, embora ainda não esteja claro se a disfunção hepática é causada diretamente pelo vírus, devido à sepse ou outras complicações das comorbidades dos pacientes. Muitos pacientes com COVID-19 têm doença leve, mas alguns desenvolvem pneumonia grave, complicações respiratórias e insuficiência de vários órgãos. A mortalidade é aumentada nesses pacientes gravemente afetados. Para entender e gerenciar melhor o tratamento para o COVID-19, os médicos buscam identificar indicadores biológicos associados a resultados adversos.1

Em um estudo na cidade de Nova York, Cantu e colegas relataram seis pacientes com COVID-19 que apresentaram cristais verde-azulados em neutrófilos e / ou monócitos. Todos os seis pacientes apresentaram linfocitopenia inicial e AST, ALT, LDH e ácido lático significativamente elevados no momento em que os cristais foram observados. Todos os pacientes apresentavam comorbidades, mas apenas dois dos seis apresentavam doença hepática aguda. Curiosamente, nos seis casos relatados no estudo, apenas um teve inclusões azul esverdeado relatadas no diferencial manual original. Os demais foram encontrados retrospectivamente ao correlacionar os casos com pacientes com ALT e AST elevados. Todos os pacientes morreram dentro de 20 dias do diagnóstico inicial.1

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O consenso de vários artigos nos últimos anos é que esses cristais estão sendo subnotificados. Como visto no estudo acima, os cristais foram originalmente vistos em apenas um dos seis pacientes. Um olhar para trás revelou os outros casos. Com um aumento nos casos de COVID-19 em nossas instalações, essas inclusões de cristal verde-azulado podem ser uma novidade que está acabando. Podemos ver um aumento na presença deles, e precisamos ser capazes de reconhecê-los e denunciá-los. Essas informações são importantes para relatar se os médicos devem usar essas inclusões de cristal junto com as elevações agudas da transaminase e do ácido lático para prever maus resultados para o paciente.

Clínicos, hematologistas e tecnólogos de laboratório devem ser educados e ter um alto nível de conhecimento dessas inclusões. A Universidade de Rochester realizou um estudo há alguns anos atrás que observou que, como esses cristais são raros, os técnicos podem não estar atentos a eles. Depois que os técnicos os veem, eles parecem estar em alerta e mais são relatados. O hospital instituiu uma campanha de “maior conscientização”, que resultou em um aumento na detecção. Isso revelou casos que não estavam relacionados a lesão hepática, incluindo pacientes com câncer metastático e sepse. No entanto, um importante fator de correlação foi que todos os pacientes apresentaram elevações leves a graves das enzimas hepáticas. Com mais consciência, estamos começando a vê-los em pacientes sem lesão hepática, mas com outras inflamações e lesões nos tecidos.4

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Figura 2. Inclusões de cristal azul esverdeado observadas em um paciente diagnosticado com sepse e falência de vários órgãos. Foto cedida por Karen Cable, YRMC.

Vamos aumentar nosso nível de consciência dessas inclusões de cristal talvez não tão raras. E, por favor, certifique-se de chamá-los pelo nome preferido, inclusões de neutrófilos verde-azulados! Não vamos falar sobre cristais da morte ou cristais da morte.

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Muito obrigado à minha colega Alana D. Swanson, MLS (ASCP)CM , Centro Médico da Universidade de Maryland e Karen Cable, Chefe da Seção de Hematologia, Centro Médico Regional de Yavapai, Arizona, para as fotos usadas neste blog.

Referências

  1. Cantu, M, Towne, W, Emmons, F et al. Significado clínico de inclusões citoplasmáticas de neutrófilos e monócitos em azul esverdeado em pacientes críticos positivos para SARS-CoV-2. Ir. J. Haematol. 26 de maio de 2020.
  2. Hodgkins, SR, Jones, J. Um caso de inclusões de neutrófilos azul esverdeado. ASCLS Today. 2019; 32: 431.
  3. Hodgson, TO, Ruskova, A., Shugg, CJ, McCallum, VJ e Morison, inclusões de neutrófilos e monócitos do IM Green – hora de reconhecer e relatar. Ir. J. Haematol, 2015; 170: 229-235.
  4. Patel, N, Hoffman, CM, Goldman, BJ et al. As inclusões verdes em neutrófilos e monócitos são um indicador de lesão hepática aguda e alta mortalidade. Acta Haematol. 2017; 138: 85-90
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-Becky Socha, MS, MLS (ASCP)CM BB CM formou-se no Merrimack College em N. Andover, Massachusetts, com bacharelado em tecnologia médica e completou seu mestrado em ciências clínicas em laboratório na Universidade de Massachusetts, Lowell. Ela trabalha como tecnóloga médica há mais de 30 anos. Ela trabalhou em todas as áreas do laboratório clínico, mas tem um interesse especial em Hematologia e Bancos de Sangue. Quando ela não está ocupada sendo uma cientista louca, ela pode ser encontrada do lado de fora andando de bicicleta.

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