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Convidados Kathleen Unroe e Ellen Kaehr 1

Muitos de vocês ouviram nosso podcast anterior com Jim Wright e David Grabowski sobre o COVID em longo prazo e pós-tratamento intensivo. Neste podcast de acompanhamento, falamos sobre a situação em cuidados prolongados e pós-agudos em Indiana com Kathleen Unroe, professora associada da Universidade de Indiana, cientista do Regenstrief Institute e um PI da Optimistic e fundador da Probari, e Ellen Kaehr , Professor Assistente de Clínica Médica da Universidade de Indiana e geriatra e diretora médica de um lar de idosos. Alguns destaques para molhar o apetite:

  • Cerca de 2/3 do lar de idosos de Ellen é COVID positivo. Isso levou a muitos desafios – como isso aconteceu? (equipe assintomática). Como coorte? Problemas com EPI, com transições para o hospital, com visitantes.
  • Conversamos sobre o impacto exclusivo do COVID em pessoas com demência. Por exemplo, pessoas móveis com demência vagam, o que tem aspectos negativos, mas as mantém funcionais / móveis. Agora eles estão confinados em seus quartos e correm um risco muito maior de debilidade / declínio. Eles também estão percebendo uma perda de orientação devido à falta de atividades estruturadas.
  • Falamos sobre o impacto nas instalações de vida assistida, algo que Kathleen tem pensado cada vez mais a partir de uma perspectiva política. Existem duas vezes mais pessoas vivendo em instalações de vida assistida que lares de idosos. E, no entanto, as instalações de vida assistida receberam pouca atenção nessa epidemia.
  • Impacto nos fornecedores. Isso tem sido tão difícil. E médicos e funcionários estão trabalhando tão duro para enfrentar esse desafio. Como podemos nos apoiar nesse período difícil?

E eles escolheram uma música IMPRESSIONANTE, Paradise, do falecido compositor John Prine, que infelizmente morreu de doença relacionada ao COVID. Eu não pude evitar sobrepor algumas harmonias na faixa vocal. Cante junto!

– @ AlexSmithMD

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



Ouça os Podcasts do GeriPal em:

TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, continuamos nossos podcasts COVID e temos dois convidados muito especiais conosco hoje.

Alex: Temos dois convidados especiais do grande estado de Indiana. Temos Kathleen Unroe, professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana e cientista do Regenstrief Institute. Bem-vindo ao podcast GeriPal, Kathleen.

Kathleen: Obrigado.

Alex: E temos Ellen Care, professora assistente de medicina clínica na Faculdade de Medicina da Universidade de Indiana. Ela é geriatra, trabalha em atendimento pós-tratamento agudo e de longo prazo, onde também atua como diretora médica. Bem-vindo ao Podcast GeriPal, Ellen.

Ellen: Obrigado por me receber.

Eric: Então, vamos falar sobre como é a COVID agora em Indiana, em particular? Também vamos mergulhar no COVID nas populações de lares de idosos. Mas antes de abordarmos esses tópicos, gostaríamos de pedir uma música para Alex. Algum de vocês tem um pedido de música para Alex?

Kathleen: Sim. Eu gostaria de solicitar o Paradise de John Prine.

Alex: E você pode nos dizer por quê?

Kathleen: Bem, eu acho … bem, antes de mais nada, John Prine é uma das vítimas de maior destaque do COVID-19, mas também essa música, parece um elogio, e estamos lidando muito com paliativos. se preocupe em como ajudar as famílias a se despedirem de seus entes queridos agora e, mesmo depois que as pessoas falecem, não podemos fazer memoriais e funerais, e ter famílias e amigos reunidos para se despedir. Então, essa questão de como dizer adeus, eu acho, está capturada nessa música.

Alex: Obrigado. Ótima escolha. Se estiver ouvindo, fique à vontade para cantar junto com as harmonias.

Alex: (cantando)

Kathleen: Obrigado Alex.

Alex: Obrigado.

Eric: Então, talvez possamos começar com uma visão geral geral. Ouvimos muito sobre o COVID na cidade de Nova York e em Washington. Como é agora em Indiana?

Kathleen: Bem, certamente estamos sofrendo aqui também. Muitos desafios semelhantes. Portanto, temos cerca de 6,7 milhões de pessoas no estado de Indiana. Indianapolis fica a cerca de duas horas e meia, três horas de Chicago, apenas para orientar as pessoas que não estão nessa área. A partir dos dados desta semana, de 21/4, tivemos 12.438 casos positivos totais e 661 mortes registradas pelo COVID-19, por isso certamente está atingindo diferentes partes do estado de maneira diferente. Concentração de casos certamente na área urbana de Indianapolis, mas há um caso positivo em todos os municípios do estado.

Eric: Agora, eu estava lendo alguma coisa no noticiário de hoje sobre Indiana e COVID, onde li que cerca de um quarto de todas as mortes em Indiana são de lares de idosos. Isso soa certo?

Kathleen: Quero dizer, parece consistente com os dados nacionais relatados e, nacional e internacionalmente, pode ser decidido que será ainda maior do que isso. Estamos lidando com uma extrema vulnerabilidade nessa população. O estado está agora exigindo relatórios das instalações de enfermagem e, portanto, haverá uma seleção de dados cada vez melhor.

Eric: Sim. Penso que um dos desafios que ouço dos lares de idosos, especialmente no início desta pandemia, é que, quando as pessoas pareciam estar morrendo, não queriam ser transferidas. Ninguém os estava testando. Eles só eram testados se fossem para o hospital e, mesmo para algumas dessas pessoas, se pareciam estar morrendo ativamente, a pergunta era: “Por que se preocupar com os testes?” Então eu acho que esses números são tão fluidos.

Kathleen: Sim. Precisamos testar … e agora os testes estão cada vez mais disponíveis, mas são informações realmente importantes. Quando falamos sobre as melhores práticas para o controle de infecções em lares de idosos, trata-se muito de coortear os residentes e a equipe que cuida deles e, portanto, é necessário conhecer o COVID positivo versus negativo. Portanto, o teste é uma parte absolutamente crucial da abordagem aqui.

Alex: Meu sentimento é que a epidemia nos EUA começou nas costas, principalmente em Seattle primeiro, depois em Nova York e Boston, etc., e está realmente se movendo para o meio do país. Você diria que está melhorando em termos de casos ou onde está em geral?

Kathleen: Não tenho certeza. Eu acho que há esperança de que possamos estar achatando. Nossos primeiros casos foram pessoas que estiveram em uma conferência em Boston e voltaram para a área de Indianapolis, portanto, esses foram os primeiros casos relatados e conhecidos. Então, sim, isso parece consistente com o meu entendimento de como se espalhou, mas certamente, certamente, temos comunidades espalhadas aqui, como outros lugares.

Eric: E Ellen, como é para você agora? Onde parece que é para você?

Ellen: Obrigado por perguntar. Portanto, estou em quatro semanas da minha jornada COVID-19 no lar de idosos, por isso tivemos nosso primeiro caso em 24 de março e tivemos uma quantidade significativa de casos em nosso prédio. Então isso tem sido muito uma jornada. Tem sido uma montanha-russa. Tivemos altos, tivemos baixos. Todo mundo derrama lágrimas, seja no trabalho ou em casa, mas direi que minha história e minha experiência clínica são cercadas por trabalho em equipe, compaixão e recuperação. Vi uma compaixão tão incrível no chão, por isso agradeço a todas as enfermeiras e CNAs pelos cuidados práticos que estão dando. Eles estão sendo tão carinhosos e tranqüilizadores para os nossos residentes, por isso, obrigado a eles por nos manterem em ação.

Ellen: Estamos olhando muito para a recuperação, então atualmente tenho três alas em quarentena. Portanto, eles têm todos os residentes positivos do COVID e temos duas alas com os residentes negativos do COVID. Ainda estamos praticando o distanciamento social, como todas as instalações do país, mas ontem fomos capazes de levar os moradores para fora do prédio para aproveitar o sol no estado de Indiana, o que foi incrivelmente significativo para funcionários e residentes. E então fico feliz em dizer que conseguiremos 80% de nossos residentes por isso sem hospitalização. Portanto, podemos cuidar desses residentes no local. E na sexta-feira, iniciaremos nossa rodada de testes para levantar a quarentena em algumas dessas unidades. Então, por recomendações do CDC, vamos testar na sexta-feira e depois em mais … deixaremos 24 horas passar, e aqueles com testes negativos serão testados novamente na segunda-feira e com dois negativos, podemos realmente levantar fora do isolamento e da quarentena, o que é incrível. Ainda teremos uma distância social, é claro, mas estamos realmente empolgados porque suspeito que vamos receber um lote de residentes.

Eric: Como é tirá-los da quarentena? É assim, eles podem usar a sala de jantar ou? Sim, como é isso em uma unidade de enfermagem?

Ellen: Então eu acho que isso vai acontecer em fases, e vai levar algum tempo. Esperamos que eles voltem às áreas comuns e realizem algumas atividades. Antes de ficarmos em quarentena, tínhamos tudo mapeado e todos estavam a um metro e oitenta do outro. Portanto, se eles estavam na sala de jantar, tínhamos os assentos designados a seis pés de distância, e se eles estivessem em atividades, tínhamos tudo planejado estrategicamente. Então, pelo menos, voltaremos a alguma socialização, o que acho que será ótimo para as rotinas de nossos residentes. Muitas pessoas diminuíram o apetite porque simplesmente não estão recebendo esse estímulo para comer da maneira que a dieta em grupo fornece.

Eric: E posso perguntar quantos de seus pacientes foram realmente COVID positivos? Era uma porção significativa ou muito pequena?

Ellen: Então, eu diria 65 a 70%. Como somos uma instalação de 114 camas, provavelmente estou analisando cerca de 70 casos. Eu sou o diretor médico

Eric: Uau.

Ellen: … sim. Sou o diretor médico, mas tenho outro médico lá, então tenho cerca de 35 a 40 casos.

Eric: Quero dizer, parece que os resultados que você está vendo não são horríveis. Você pode descrever um pouco mais sobre os resultados que está vendo naqueles de 60 a 70 indivíduos?

Ellen: Sim absolutamente. Portanto, a apresentação mais comum que eu já vi e o curso clínico mais comum são as febres de baixo grau nos anos 99 por vários dias, fadiga e perda de apetite. Portanto, tem sido extremamente inespecífico. Temos procurado sintomas respiratórios, tosse, falta de ar, e vi isso em mais da minoria de nossos residentes. Novamente, mantemos nossos residentes em casa desde que sejam estáveis, e isso é consistente com seus objetivos de atendimento. Para os residentes que foram hospitalizados, essa decisão foi tomada após várias conversas com as famílias, e nós, os residentes ficando instáveis, apesar de nossas intervenções, e eles precisam de intervenção urgente e de diagnóstico. Então é quando estamos transferindo residentes.

Alex: Eu quero perguntar sobre … bem, existem muitas perguntas, mas talvez primeiro eu queira perguntar sobre quando você diz: “Estamos praticando distanciamento social”, é claro em um lar de idosos, a razão pela qual as pessoas estão no lar de idosos é porque eles precisam de ajuda com coisas como alimentar e tomar banho no banheiro, e você não pode fazer isso a um metro e meio de distância. Então, o que significa distanciamento social para esses moradores que precisam de tanta assistência com as atividades diárias.

Ellen: Então esse é um ótimo ponto. Eles não podem se distanciar socialmente da equipe que está prestando assistência e precisam muito dessa assistência prática, mas somos distanciados socialmente um do outro.

Alex: Hum-hmm (afirmativo). Sim. E quando, e me pergunto sobre a adequação do EPI e dos testes. Você tem EPI para todos os funcionários e como foi essa jornada? Tem sempre sido desse jeito? Ou mudou com o tempo?

Ellen: Bem, quando começamos, estávamos sofrendo de EPI, como em todas as clínicas, hospitais e casas de repouso. Então, algumas coisas aconteceram ao longo do caminho com o EPI. Então, quando recebemos nossos primeiros casos, recebemos mais recursos e também estávamos recebendo mais instruções e orientações sobre como preservar os EPI. Então, agora, estamos bem com máscaras. Temos óculos reutilizáveis ​​e temos luvas, mas a falta é de vestidos. Então, vestidos reutilizáveis, vestidos laváveis ​​são um recurso maravilhoso, simplesmente não conseguimos pôr as mãos neles. Então, estamos sofrendo de vestidos agora.

Alex: Hum-hmm (afirmativo).

Kathleen: Bem, o EPI é um dos maiores problemas. Não podemos manter as pessoas em instalações e cuidar delas, a menos que tenhamos EPI adequados, e, portanto, é um grande problema para asilos. Mas as instalações de vida assistida tinham ainda menos desses materiais em mãos. E assim, muitos dos suprimentos foram destinados a hospitais, de modo que os lares de idosos e instalações de vida assistida estão aumentando cada vez mais no radar para todos, o que é incrivelmente importante. Todos os vestidos ecoam isso. Esse tem sido o problema em minhas instalações também. Algumas pessoas estão usando roupas de pacientes, mas é claro que elas têm mangas curtas, então as pessoas estão costurando mangas nas roupas, apenas tentando pensar em quaisquer soluções criativas que pudermos. Mas isso é uma questão importante para poder cuidar das pessoas no local e proteger nossos profissionais de saúde.

Eric: Agora eu posso imaginar para muitas instalações de enfermagem, instalações de vida assistida, a pergunta quando eles têm o primeiro paciente positivo ou o primeiro positivo, é apenas: “Tire-os do meu centro de enfermagem para que não infectem outras pessoas”. e, em seguida, tentando manter um lar de idosos negativo para COVID, retirando esses indivíduos. Ouvimos dizer que uma quantidade razoável de instalações de enfermagem. Eu acho que parte disso também é reconhecer que, se você tem dois pontos positivos, é provável que tenha pelo menos dois pontos positivos que você não sabe que tem, porque são assintomáticos. Como vocês pensam sobre isso em suas instalações, e talvez em uma escala maior também, Kathleen? Em Indiana?

Kathleen: Ellen, por que você não vai em frente e fala primeiro sobre suas instalações?

Ellen: Certo. Portanto, nosso caso de índice era um residente que teve uma avaliação negativa e ela estava se tornando instável. Ela estava colidindo diante dos meus olhos e, por isso, a mandamos para o 911, liguei para a filha e disse: “Estou preocupada com COVID”. E assim ela foi testada, e esse teste voltou rapidamente, menos de 12 horas, e ela era COVID positiva. Foi assim que aprendemos que tínhamos o COVID em nossa comunidade.

Ellen: Então, isso foi preocupante para nós, porque ela era uma residente de cuidados de longa duração, e tínhamos restringido os visitantes por semanas antes deste caso, e ela não tinha comparecido a nenhuma consulta. Portanto, existe a COVID em nossas instalações. Estamos examinando a equipe, verificando temperaturas, verificando sintomas respiratórios, não estamos permitindo que nenhuma equipe sintomática funcione, mas sabemos que essa doença pode transmitir de hospedeiros assintomáticos e pré-sintomáticos, e acredito que seja como estamos conseguindo isso em nossas instalações de cuidados de longo prazo. E estávamos lutando por EPI naquela época, e precisamos ser meticulosos quando o reutilizarmos. Por isso, entra em nossas instalações por meio desses espalhadores assintomáticos.

Ellen: Então, eu sabia que tinha que fazer uma aparência bastante ampla tentando testar o máximo possível naquela ala, testando o companheiro de quarto, testando aqueles com banheiro compartilhado e testando a equipe que teve contato com o residente nos últimos 14 anos. dias, e tínhamos três equipes de enfermagem assintomáticas que cuidavam dos residentes. Então, sabíamos que seria generalizada em todo o edifício, apenas porque nossas enfermeiras o possuíam. E então o departamento de saúde do estado saiu e fez testes e nos ajudou com a coorte. Por fim, fizemos uma parceria com o departamento estadual de saúde e um laboratório privado para obter todos os testes necessários. Então, durante duas semanas, testamos todo o edifício.

Kathleen: Sim. E em nossas instalações, nosso primeiro caso veio diretamente do departamento de emergência, foi colocado em quarentena e depois desenvolveu sintomas respiratórios após a chegada, para que fique claro. E então descobrimos que seu filho também ficou doente naquele mesmo dia, foi hospitalizado e na UTI com COVID. Portanto, era uma história de exposição muito clara para esse morador. Mais recentemente, tivemos um teste de residente de longo prazo positivo, e é a mesma história. Não saímos do prédio, não tivemos visitantes da família, e também fizemos testes em todo o prédio. Também temos funcionários positivos, funcionários de limpeza, funcionários de atividades, etc.

Eric: E posso perguntar, dados iniciais de Washington sugeriram que muitas pessoas, residentes em casas de repouso, eram assintomáticas, mas depois, uma semana depois, a maioria delas desenvolveu sintomas. Você está vendo a mesma coisa? Ou as pessoas continuam assintomáticas?

Ellen: Estou vendo uma grande parte dos sintomas assintomáticos e, em algumas semanas, provavelmente poderei confirmar que minha suspeita de que 20 a 30% será assintomática. Agora, nossos residentes têm déficits de comunicação e comprometimento cognitivo; portanto, podem ter sintomas leves, podem ter dores no corpo, podem ter algum desconforto no peito, dores de cabeça que eu não conheço, porque não conseguem se comunicar. Então, eles são verdadeiramente assintomáticos ou têm sintomas que não estão expressando para nós? Então, os que me alertam são aquelas temperaturas elevadas ou as mudanças no pulso, o que, infelizmente, significa que sua doença já dura vários dias.

Eric: Eu também imagino que ambos com esses indivíduos [inaudible 00:18:47] documentou a positividade do COVID e essas foram … praticamente todos os seus indivíduos são de alto risco. Ellen, você experimenta isso diariamente, Kathleen eu sei que você trabalhou muito em torno do planejamento de cuidados avançados e de ter essas discussões com os pacientes. Como vocês estão abordando essas discussões com pacientes ou familiares?

Kathleen: Bem, certamente … acho que você já teve isso como tópico em alguns de seus podcasts, mas não é um planejamento avançado de atendimento, como de costume. É um planejamento avançado de atendimento em uma crise. E às vezes não é avançado, é apenas a tomada de decisões médicas para o que está acontecendo no momento. Portanto, acho que uma das primeiras coisas que ouvimos é: “Temos que fazer um planejamento avançado de cuidados para todos os residentes em asilos” e muitos de nós que trabalhamos no espaço pensamos: “Sim. Sim, você sabe. Isso tem sempre, sempre foi verdade. ” Como os residentes em asilos, mesmo ausentes do COVID-19, correm risco de todos os tipos de doenças agudas, quedas e fraturas, e, portanto, esses problemas surgem. Bem, agora, eles realmente estão apresentando essa nova ameaça.

Kathleen: Então, a Dra. Susan Hickman e eu trabalhamos em um webinar de 12 minutos, é um webinar gratuito sobre planejamento avançado de cuidados em uma crise direcionada à equipe de enfermagem que está sendo solicitada a ligar e revisar as metas de atendimento aos residentes. Portanto, é muito urgente que façamos isso agora neste ambiente, mas precisamos tentar fazê-lo bem. Precisamos usar, ter um script à nossa frente e tentar não assustar as famílias, mas conversar com muita franqueza e honestidade. E a outra coisa é que acabei de dizer famílias, e muitos de nossos residentes têm um comprometimento cognitivo significativo, e são as famílias que tomam as decisões. Mas, como perdemos a capacidade de sentar-se pessoalmente com o residente e o membro da família, também precisamos ter cuidado para não excluir os moradores dessas conversas e garantir que isso realmente reflita as metas de cuidados dos residentes ou seus tomador de decisão substituto com os residentes incapazes de fazer isso.

Kathleen: Então, questão incrivelmente importante, no topo do radar, mas apenas tentando orientar as pessoas em direção às melhores práticas. Todos os tipos de boas ferramentas foram lançadas. Em nosso webinar, nos referimos a algumas das ferramentas e scripts vitais para conversas disponíveis.

Alex: Isso é terrível. Gostaria de saber mais sobre o seu trabalho no Project Optimistic e sua empresa Probari, e como eles se encaixam nessa epidemia.

Kathleen: Certo. Então, sou o diretor do projeto e, na verdade, Ellen é a diretora médica associada da Optimistic, que é um projeto de demonstração clínica do CMS. É um projeto de US $ 33,3 milhões, projetado para reduzir transferências hospitalares evitáveis ​​de residentes de longa permanência em instalações de enfermagem, e começou em 2012 e está em andamento até o outono deste ano. E como parte da Optimistic, incorporamos equipes adicionais em vários lares de idosos no centro de Indiana e tivemos resultados muito interessantes ao longo dos anos em termos de parceria com instalações de enfermagem, implementação desse modelo de atendimento clínico baseado em evidências e redução geral transferências hospitalares. Com base no sucesso do modelo de atendimento clínico otimista, fundei a Probari, uma startup de serviços de saúde, há dois anos, cuja missão, cujo objetivo é trabalhar com as instalações de enfermagem para implementar esse modelo de assistência clínica. E, portanto, é uma nova função de enfermeira, apoiada em protocolos, fluxos de trabalho e software baseados em evidências, e temos contratos para fazer isso em Michigan e Ohio, e estávamos trabalhando ativamente neles quando o COVID-19 aconteceu. Nos últimos meses, nossa equipe ficou muito focada no que podemos fazer para atender à necessidade imediata, especialmente em nosso estado à nossa volta?

Kathleen: Além disso, a Probari firmou parceria com o Departamento de Saúde do Estado de Indiana para apoiar os esforços estaduais de educação e extensão às instalações de enfermagem e instalações de vida assistida. Portanto, as enfermeiras da Probari estão trabalhando ao lado das enfermeiras do Departamento de Saúde do Estado de Indiana para ligar para as instalações de enfermagem e instalações de vida assistida com ambos os resultados dos testes, mas também como você coorte os residentes? O que significa o controle de infecção das práticas recomendadas nessa configuração? Se for um caso positivo, o que vamos fazer agora? Quais são os próximos passos imediatos e o que acontece a seguir? E se for um caso negativo, como nos preparamos? O que você precisa ter agora, caso tenha um caso positivo no futuro?

Kathleen: Então, nós estamos fazendo esse trabalho. Acho que já faz três semanas, tem sido um período muito ocupado, mas muito grato por ter esses recursos locais que conseguimos conectar rapidamente com o governo do estado.

Alex: Direita.

Eric: E todas as grandes lições aprendidas nas últimas três semanas enquanto você está fazendo isso e o que suas enfermeiras estão aprendendo ao fazer essa consulta e que funcionam no terreno?

Kathleen: Bem, acho que todos estamos aprendendo aqui. Quero dizer, apenas, tem sido incrível do lado clínico como médico, na segunda-feira algo é a melhor prática; na sexta-feira, não é, e é o mesmo em todo lugar. Portanto, os reguladores estaduais estão lançando novas orientações à medida que entendemos como são as melhores práticas nesse cenário, e as instalações de enfermagem estão trabalhando duro para responder a isso. Mas é um cenário em mudança, e é por isso que ter mais pessoas e mais ETC, mais força de trabalho para apoiar as instalações de enfermagem e tentar entender quais são os regulamentos, quais são as melhores práticas necessárias, porque não é estático.

Eric: Sim. Posso fazer outra pergunta? Acho que falamos muito sobre demência, mas falamos sobre como isso afeta a tomada de decisão, e só posso imaginar em uma unidade de enfermagem se você tiver problemas para entender o que está acontecendo no mundo, e agora você está em quarentena em uma sala, vocês devem estar enfrentando problemas específicos em torno dessa população de pacientes com comprometimento cognitivo e demência. Você quer descrever o que está vendo por aí e o que está experimentando com essa população?

Ellen: Sim, eu adoraria falar sobre isso. Há muita morbidade relacionada ao COVID-19. Há morbidade relacionada à própria doença e, depois, às medidas que estamos tomando para proteger nossos residentes e diminuir sua transmissão. Então, para os residentes de demência, eles estão tendo muita inquietação, porque suas rotinas foram interrompidas. Novamente, como não estamos jantando em grupo, acredito que o relógio interno também está sendo interrompido. Eles não têm esse estímulo e essa rotina em seus dias. Estou vendo inquietação, vendo quedas, diminuindo a capacidade. Muitos residentes de demência lutam para obter sua nutrição e lutam para se alimentar todos os dias. Agora, eles têm essa nova rotina e uma doença febril, e muitos de nossos moradores estão perdendo a capacidade de se alimentar, o que é devastador. Hoje eu estava no lar de idosos, e um CNA estava colocando leite com chocolate em uma colher e colocando na boca do morador porque o morador não conseguia manipular um canudo, e isso é algo que eles geralmente podem fazer. Portanto, será necessária uma recuperação extrema para levar nossos residentes de volta aonde estavam antes do COVID-19.

Eric: Sim, alguns dos comportamentos que vemos na demência, como perambular, por um lado, falamos sobre isso como um comportamento problemático. Por outro lado, eles estão andando. Eles estão sendo funcionais, e eu posso imaginar na quarentena, eles estão presos nesta salinha. Isso está certo?

Ellen: Está correto. Sim. Não queremos que as pessoas perambulem, andem de um lado para o outro e toquem em todos os trilhos enquanto o fazem. Então, eu tenho uma unidade de tratamento de memória, e direi que há 98% da doença nessa unidade, porque essas são pessoas que deambulam e andam de um lado para o outro, e simplesmente não praticam mais a higiene de cobrir sua tosse, por isso espalhe-se facilmente nas unidades de tratamento de memória.

Eric: E você Kathleen? O que você está vendo?

Kathleen: Quero dizer, vou repetir o que Ellen diz. Quero dizer, o andarilho é andar, mas é muito mais do que andar. É tocante, é pegar as coisas e colocá-las na boca … e não é um comportamento que você deva parar. E o melhor tratamento para demência não é apenas pedir para eles pararem e ficarem quietos, mas estamos restringindo a mobilidade por causa do controle de infecções e, mesmo que alguém possa se mover dentro de uma ala, as portas estão fechadas e não podem dar uma volta as instalações como eles poderiam. E, portanto, o espaço deles é menor e eles não conseguem entender, e continuarão tentando abrir a porta. E é incrivelmente desafiador. E na vida assistida, é apenas ampliada. Quero dizer, estes são apartamentos, casas e é ainda mais difícil pensar em como você pode mover e separar as pessoas naquele ambiente.

Alex: Mantendo a vida assistida por um momento, sei que você fez parte de uma força-tarefa da AGS que está publicando um documento sobre diretrizes para a vida assistida no cenário de COVID, Kathleen. Há mais alguma coisa que você queira dizer sobre a vida assistida e o que é necessário lá? Porque, como você disse anteriormente, as pessoas que estão recebendo a atenção desde cedo e a maioria eram hospitais, certo? E agora, agora estamos começando a ver mais atenção nos lares de idosos, eles estão realmente ficando em segundo plano. E as instalações de vida assistida não estavam no radar até recentemente, e provavelmente são as últimas a receber EPI e testes. O que precisamos fazer lá? Qual é a situação nas instalações de vida assistida?

Kathleen: Bem, existem muito mais instalações de vida assistida do que eu imaginava, mais do que o dobro do número de casas de repouso. Existem cerca de 16.000 lares de idosos e cerca de 36.000 instalações de vida assistida, e muitas delas são menores. Eu acho que a chave das instalações de vida assistida é que elas não são instalações médicas. Eles são projetados para serem ambientes sociais residenciais para atendimento. Sua idade média é ainda mais precoce que as instalações de enfermagem. Eles têm taxas ainda mais altas de comprometimentos cognitivos, e muitas instalações de vida assistida possuem unidades especializadas de tratamento da memória. Portanto, mais de 70% tem comprometimento cognitivo em instalações de vida assistida e eles têm menos EPI disponíveis para começar. E assim, é enormemente desafiador.

Kathleen: A parte em que trabalhei para a AGS é um resumo de políticas e, então, eu estava lendo esta manhã a JAMDA tem um editorial sobre instalações de vida assistida. Acho que estamos nomeando os problemas com muita clareza e só precisamos continuar falando sobre quais são as soluções? Temos que enfrentar isso, e acho que também queremos ter as mesmas expectativas em termos de controle de infecção para uma vida assistida e um lar de idosos, mas eles não têm os mesmos recursos, os mesmos layouts físicos, os mesmos regulamentos, e é incrivelmente desafiador. Mas EPI, EPI e testes, principalmente. Precisamos nos concentrar, vamos nos concentrar nessas coisas.

Alex: Sim.

Eric: Bem, posso me concentrar em outra coisa? Como eu acho que essa idéia de aplicar os mesmos padrões a todos, parece que as pessoas estão tentando fazer isso, mas há algumas coisas como uma política de visitantes, é o que faz sentido no hospital, quando você vai para as instalações de enfermagem ou assistência … instalações habitacionais especialmente assistidas, onde os visitantes podem realmente ser os cuidadores diários dessa pessoa em uma instalação residencial assistida? Como devemos pensar sobre isso quando colocamos em quarentena essas populações, como dizemos “Não há visitantes absolutos”, mas também reconhecemos que para muitas dessas pessoas, especialmente em instalações de vida assistida, seu cuidador pode não ser mais capaz de entrar essa instalação.

Kathleen: Assim, muitos residentes de instalações de vida assistida recebem serviços de saúde em casa ou cuidados paliativos, e esses são claramente a força de trabalho essencial que precisa entrar no edifício. Mas acho que você está pensando em família.

Eric: O cuidador familiar informal que entra nessas instalações.

Kathleen: … Bem, quero dizer, nós os temos nas instalações de enfermagem, em muito menor grau, mas ainda assim. Então, quando começamos as restrições de visitantes, tínhamos algumas restrições. Por exemplo, tivemos um residente que não fala inglês e, portanto, com demência. E assim o marido entrava todas as noites até o dia em que ele aparecia e estava com febre. Então é só, e ele não pôde mais entrar, mas é realmente um desafio. Os residentes das instalações de vida assistida recebem muitas visitas de suas famílias, sociais e tenho certeza de que você descreve isso para ajudar também, e acho que isso precisa ser cuidadosamente negociado. Quero dizer, em termos de qualquer política sobre restrições de visitantes, além do tipo de exceções pontuais, já vi algumas e, em Indiana, em torno de visitas compassivas no final da vida, para que uma ou duas pessoas possam estar com pessoas próximas O fim da vida. Mas recentemente ouvi uma história de uma instalação de vida assistida, o primeiro caso foi depois que eles tiveram uma situação como essa, vários membros da família estavam ao lado da cama e, depois disso, é assim que eles sentem que colocaram o COVID-19 em suas instalações. Assim-

Alex: Ah não.

Kathleen: … novamente, nomeando os problemas.

Kathleen: Mas lutando, lutando para encontrar as soluções aqui. E acho que, apesar de tudo, é preciso haver alguma flexibilidade e individualização no nível das instalações de vida assistida, porque eles têm layouts diferentes, têm populações diferentes, têm capacidades de equipe diferentes e, portanto, terão que problema resolver isso. E é aí que nossa equipe de enfermagem pode ajudar com isso, é onde nossos departamentos estaduais de saúde podem ajudar, as associações comerciais no espaço do lar de idosos estão oferecendo toneladas de orientação e assistência técnica nesta área, tentando apoiar instalações por meio disso. e comunicação entre si.

Alex: Quero perguntar sobre … perguntamos a outras pessoas o que é isso, falamos sobre funcionários que estão doentes e como é isso para você, como é para sua equipe, como você está lidando com isso pessoalmente ? Como é Ellen voltar para casa depois de um dia na instalação? Como tem sido isso?

Ellen: Bem, acho que tem sido uma montanha-russa emocional. We have a lot of good moments, because I am surrounded by a great team, and they are giving excellent care, and we are getting our residents through this. And so we have a lot of bright moments. There are some dark moments. When you see staff using PPE improperly, kind of due to lack of education, when you see your residents not be able to eat, or when you have a tough conversation with family, it breaks your heart, it’s devastating. Even losing one resident to COVID-19 is devastating for the whole facility, the staff, for the families. So, there’s a sense of loss and grief.

Ellen: I will say that when I was feeling dark, I wasn’t exercising, I wasn’t reading, I wasn’t kind of sharing my thoughts, but I realize that’s just not going to work. So, enjoying my family, picking up a fiction book that’s nonmedical, has been a great support. Getting some exercise and some fresh air. My colleagues have been an awesome support. It’s emotional. So, I want to make sure that … did I think this through clearly? I’m using, I’m making the best decisions with the data I have, but we know our data, we get more every day, but it’s still somewhat imperfect. So, they kind of go through my plans with me and make sure, “Yeah, I think that you’re thinking about that correctly,” which just gives me tremendous support and the confidence I need every day.

Ellen: So we’re just going through it day by day, and we’re going to recover. We’re going to be at this for a long time, but we are going to get our staff and our residents through this.

Eric: Mm-hmm (affirmative). Yeah. Kathleen, how about you?

Kathleen: I agree with so many of the things that Ellen has highlighted in terms of the importance of community, talking with colleagues and self care. I am worried about our staff, who have deep and long-standing relationships with these residents, and who are in the facilities for long shifts, and it’s very stressful. They’re also dealing with family members who are so stressed out as well, and trying to communicate with them and keep them connected to what’s happening with the residents, so I think that the staff at nursing facilities is going to need a lot of support, right now and over the long term. Their hearts are in this, and are with the residents, and like Ellen said, it used to be when you had congregate dining you could have four residents at a table and you could have an aide feeding these residents and queuing and helping them drink their drink and all of that, and now it’s all room by room. And so it’s a lot of work. It’s really intense, and so they had to change their jobs around in ways that are really challenging. So, they need a lot of support, so you’re right to highlight that.

Alex: I have two more questions, I know Eric has one. Okay, my last two questions. First is Ellen, I think you wanted to give a shoutout to the workers in the hospital who are caring for your patients. Do you want to go ahead and say something there?

Ellen: Sim absolutamente. So we did a fair amount of advance care planning prior to hospital transfer, and when we make that transfer we make sure that their posts and all their advanced care planning documents go with them and we make sure that the ER has the contact of family, the name, and the phone number. And so my fear, as a geriatrician and a nursing home doctor was that my residents are going to become agitated, distressed, noncompliant, they’re going to get unwanted treatments, and that was just absolutely a myth. That’s not how it’s playing out. Zero percent have been intubated, zero percent have received CPR, a large percent are getting geriatrics and palliative care consults to continue to support these residents and families. And some are offered in-patient hospice when that’s appropriate.

Ellen: So, I am so thankful to my geriatricians and palliative care consultants in the hospital. Thank you for caring for our residents with such compassion.

Kathleen: And I’ll add that Ellen’s been having this experience, though a lot because she and the nursing facility have been so proactive in making sure those documents and those wishes make it into the hospital side. Because I have heard other stories of a nursing home resident arriving in the emergency department, becoming unstable, and getting intubated and then eight hours later, more paperwork arrives from the nursing facility or the hospital staff calls. So making sure that’s with them when they hit the door of the emergency department is so critical and yes, I agree, our hospital colleagues are happy to honor those wishes and follow through with those plans of care, but we must make sure they travel across settings. In the emergency department, in usual times, often a family member would show up and be there to help give context, and now there’s no family there, so they’re having to make quick decisions sometimes without any other people to provide the information, and that’s why that [inaudible 00:40:43] handoff, that phone call whenever we’re transferring someone out, is absolutely essential. And the ER docs are grateful for it. I mean, every one that I’ve talked to says, “Thank you for your call.” So, they are hungry for that connection so that we can provide coordinated care for this very frail population.

Alex: Okay, last question from me and then I know Eric has one more. Last question from me is, we haven’t talked much about post acute care. So you have people who maybe started in your nursing home, went to the hospital, and then are coming back, or people who are in the community, who go to a hospital, become functionally disabled because they become deconditioned in the hospital, and they need, or they have another, they have a skill need for rehabilitation or other services. Whether they be COVID positive or COVID negative, are you taking these patients in your facilities? Are you only taking COVID negative patients? Where should the COVID positive patients who need post acute care go? Thoughts about post acute care, maybe starting with Ellen.

Ellen: So right now, we are not taking any admissions because we have to get our long-term care residents through this. But we are close to taking admissions again. I can very much see us taking COVID positive because we’ve been through it, and we know how to do it, but we just have to be extremely calculated in that. So we are not open for business yet. That’s because we’ve got to get through this, but I see it in our future.

Alex: And Kathleen?

Kathleen: This has been a real area of controversy across the country. It’s one thing to take one of your own residents back, so readmitting a resident that you know and there’s a relationship with, even if COVID positive. Facilities are working hard to accommodate that. But the larger question is new admissions. So the people you describe who are deconditioned after their hospitalization or who survived a prolonged mechanical ventilation experience and will need significant rehab. I think there’s been a lot of efforts around COVID dedicated facilities, either nursing facilities that have been cleared out or new facilities that are being created, maybe that have been built but had not gotten any residents yet, that are a good solution potentially, but this is just a really difficult issue. So in Indiana, if there’s a pending test, the guidance is that that person stays in the hospital until you have the test result back, and that you have a negative test before you accept a resident back, and that if you take a COVID positive patient, that you’re taking them onto a COVID positive wing, where they can be cohorted, and you have appropriate PPE.

Kathleen: So, it’s difficult to navigate, and I think that it has to be done, but policy around this has to be done in close collaboration with nursing facilities and hospitals about what’s appropriate and possible, because some of the guidance that’s come out that has said nursing facilities must take COVID positive patients just … it isn’t appropriate. It doesn’t seem enforceable. We have such a vulnerable population, and our number one job is protect the people who are here right now, and then look to the post acute care. But there’s going to be so much need for this as we are seeing people coming off a ventilator for, after 10, 12 days, so. It’s going to continue to be an issue.

Alex: Do you think nursing homes should be incentivized with higher rates if they take COVID positive patients?

Kathleen: Sim. I mean I think there’s a lot of work happening around rate setting right now, but I think there has to be some mechanism to support the increased resources that are needed to care for this population, both in terms of having appropriate supplies, and in hazard pay for the staff in these facilities so they can be appropriately staffed. New facilities that are being started for this population really need to make sure that they’re working with people who are in this space and know how to care for these residents, but yes, I think that CMS and states are working on all kinds of different things in terms of incentive payments and rate setting to try and recognize the additional effort and specialization that’s needed around this.

Eric: I want to thank both of you for joining us today. I am just amazed what you guys are doing. I think we hear a lot about what’s happening in the hospitals and how some hospitals have 70% of their patients are COVID positive, and everything that’s going on there, just hearing from Ellen too, like 70% of your patients are COVID positive, 100% in the memory ward. And just thinking about the staff who go in there, and to care for these people, and then to go home, and recognize that it doesn’t end when you leave the facility. The anxiety and everything still is there. What happens when I go home, and be with my family, and this idea of hazard pay. It’s real. This is hazardous. So I just want to say, again, how proud we all are of the amazing work that you’re doing, and for really leading the way. Again, I also just want to, when I hear you talking, Ellen, there was no book you could open up to read how to do … I’m guessing this was not part of your fellowship, like, “Hey, this is what you do during a pandemic.” And you’re really, you’re writing the book for all of us, so thank you both.

Eric: And with that, Alex, do you want to maybe sing more of John Prine?

Alex: One of the greatest singer-songwriters. Heir to Bob Dylan.

Alex: (singing)

Eric: I love that song.

Alex: It’s a great song.

Eric: Never heard it before. Eu amei. Kathleen, thank you for joining us. It’s always great to see you.

Kathleen: You too.

Eric: And Ellen, very big thank you for joining us, and thank you for all the hard work that you’re doing, and everybody else in your nursing facility.

Ellen: Thanks for having me. Obrigado.

Eric: To all of our listeners, thank you for everything that you’re doing during this pandemic, and to Archstone Foundation for your continued support.

Alex: Thank you everybody. We’ll see you next time. Bye.

Eric: Goodbye.

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