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Como os hospícios estão respondendo à pandemia do COVID? Podcast com Kai Romero e Todd Cote 1

A grande maioria dos serviços de cuidados paliativos é prestada nas casas dos pacientes ou em outros locais de residência, como asilos. Isso torna o modelo tradicional de cuidados paliativos vulnerável a esta pandemia de coronavírus, especialmente na era do distanciamento social e do equipamento de proteção individual (EPI) limitado. Então, como o hospício está respondendo à pandemia do COVID-19?

Neste podcast da semana, conversamos com dois líderes de duas grandes agências de cuidados paliativos, os drs. Kai Romero e Todd Cote, para obter suas opiniões sobre esta questão. Kai é o escritório médico principal do hospício pela baía em Califórnia. Todd é o Diretor Médico da Bluegrass Care Navigators em Kentucky.

É inspirador ouvir como esses hospícios e outros estão intensificando
ao desafio de cuidar tanto de COVID positivo quanto de não COVID
pacientes positivos durante esse período. Entre os assuntos de que falamos incluem:

  • A variabilidade de como essa pandemia está afetando os hospícios na forma como eles respondem ao COVID (mesmo que tomem pacientes positivos para o COVID)
  • Limitações de fornecimento (EPI, medicamentos, etc.)
  • O papel da telemedicina nas visitas a hospitais e os desafios de tentar fazer algumas visitas a hospitais virtualmente
  • Como o COVID influencia a elegibilidade prognóstica em cuidados paliativos
  • Questões especiais em populações vulneráveis, como populações de rua e rurais
  • O surv

Aqui estão outros links importantes sobre os quais falamos neste podcast que também podem ser encontrados em nossa nova página da COVID:

por: Eric Widera (@ewidera)

Você também pode encontrar-nos em Youtube!



Ouça os Podcasts do GeriPal em:

TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao podcast GeriPal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: E Alex, esse é o número sete, penso no nosso podcast COVID.

Alex: Eu perdi a conta.

Eric: E nos concentramos muito em hospitais e casas de repouso que fizemos. Ainda não falamos sobre o impacto no hospício, mas hoje temos alguns convidados especiais.

Alex: Nós fazemos. Temos o prazer de nos juntar a Todd Cote, diretor médico da Bluegrass Care Navigators, que cobre dois terços do Kentucky. Bem-vindo ao podcast do GeriPal, Todd.

Todd: Obrigado. Sempre bom estar aqui.

Alex: Bem-vindos ao podcast do GeriPal, Kai Romero, que é o médico chefe do Hospice by the Bay, como na baía de São Francisco. Bem-vindo de volta ao podcast GeriPal, Kai.

Kai: É ótimo estar de volta.

Eric: Portanto, antes de começarmos cada podcast, solicitamos uma solicitação de música. Algum de vocês tem um pedido de música para Alex?

Todd: Sim. Obrigado, Eric. Eu faço. Eu gostaria de solicitar o Waves por um jovem cantor australiano, compositor chamado Dean Lewis.

Alex: E você poderia dizer um pouco sobre por que você escolheu essa música, Todd?

Todd: Essa é uma ótima pergunta. Eu acho que tem cerca de quatro anos. Provavelmente, colocou Dean Lewis no mapa pelo menos na Austrália e nos países europeus, um pouco aqui nos EUA. Está na minha lista de reprodução há alguns anos. Para mim, é uma música muito reminiscente. Penso mais, inocência perdida. Estou ficando mais velha, então eu meio que sinto um humor passando o tempo. Mas, mais recentemente, nas últimas duas a três semanas, como você verá nas letras, meio que me falou diretamente sobre a tempestade que está entre nós, mesmo na minha vida profissional. Então isso meio que mudou meu humor em relação a isso.

Alex: Tudo bem, bem, aqui vai. (cantando).

Todd: Isso foi ótimo. Obrigado.

Kai: Parece bom.

Eric: Eu sempre posso dizer que Alex gosta da música porque ele faz uma introdução agradável e longa.

Alex: Essa é uma música tão bonita. Eu amo o jeito que ele passa de um drone para uma construção pesada. Obrigado por compartilhar isso com a gente.

Todd: Obrigado Alex.

Eric: Então, eu vou abrir. Talvez eu comece com Todd. Como esta pandemia afeta os cuidados paliativos? Talvez comecemos com um tipo maior de nível nacional. O que você tem ouvido? E então podemos detalhar como isso está afetando vocês dois.

Todd: Obrigado. Mais uma vez, acho que, apesar de sermos uma pequena linha de serviços, quando você a compara ao maior sistema de assistência médica nos Estados Unidos, temos muitas redes. Assim, conseguimos ouvir muito e compartilhar nossas experiências. Muito disso está acontecendo e espero que seja em outras áreas da saúde. Mas no geral é interessante. O impacto tem sido bastante variável e diversificado para os hospícios.

Todd: Eu acho que talvez um ponto importante a ser destacado, logo de cara, seja o melhor hospício ou devo dizer que o hospício médio nos Estados Unidos, como muitos de nós sabemos, é de cerca de 100 pacientes por dia, mais ou menos. Portanto, no contexto, essa é basicamente uma organização relativamente pequena. Portanto, o impacto do gerenciamento de crises, o impacto das realidades de seus próprios profissionais de saúde em uma organização menor, sendo afetados, até a exposição, esse tipo de coisa pode impactar bastante sua capacidade de cuidar de pacientes em fim de vida.

Todd: Portanto, há muito medo, ansiedade, nervosismo, principalmente no geral. Muitos hospícios, como o nosso, notaram mais referências. Muitos hospícios em comunidades menores, nos Estados Unidos rurais, meio que perceberam uma quantidade muito menor de referências e sua base de pacientes está desmoronando pela metade em apenas algumas semanas de pacientes típicos de que eles cuidam.

Eric: Por que você acha que é isso? Por que as pessoas estão vendo menos referências agora?

Todd: Bem, é interessante. Eu acho que há essa preparação de … é uma pergunta muito boa, Eric. Muitos de nós já conversamos sobre isso. Quando há uma tempestade de neve e / ou o inverno chega, há menos referências. Por que é que? Porque as taxas de mortalidade não mudam necessariamente. Então eu acho que há impacto, apenas um impacto social do que está acontecendo em apenas um período muito rápido. Hospitais estão sendo limpos em preparação.

Todd: Novamente, e o foco do hospício é realmente tentar, novamente manter a alta qualidade dos cuidados no final da vida, mantendo a segurança de seus próprios funcionários. E um dilema crescente é cuidar de pacientes, que é a maioria dos pacientes de hospícios nos Estados Unidos que não têm COVID positivo, mas também tentam estar disponíveis e ajudar hospitais, casas de repouso e outros que cuidam de pacientes com COVID positivo.

Eric: Você está dizendo também que as pessoas não querem mais pessoas entrando em suas casas? Quero dizer, parte do papel do hospício é levar essa equipe interprofissional às casas das pessoas.

Todd: Direita. Todos os tipos de histórias em nossa própria experiência. A mesma dor que você terá nos membros da família que estão mais nervosos e com medo de cuidar. Então eles pedem mais cuidados. E então você tem famílias semelhantes realmente muito medrosas e ansiosas e se recusando a entrar em qualquer membro da equipe de cuidados paliativos. Você tem casas de repouso que recusam equipes de cuidados paliativos até casas de repouso que estão implorando por mais cuidados, principalmente enfermagem , Cuidado CNA e esse tipo de coisa.

Kai: Também descobri que tínhamos muito menos confusão quando deixamos nossa política muito clara para os pacientes, o que é baseado nas diretrizes do departamento de saúde pública e do CDC. Sabemos que limitar o contato cara a cara deve ser uma prioridade para sua segurança, para nossa segurança. Aqui estão todas as coisas que estamos fazendo para tentar continuar a fornecer cuidados de alta qualidade com essas limitações em mente.

Kai: Na verdade, acho que isso nos ajudou a limitar um pouco dessa confusão por parte do paciente. Porque eu concordo que a ansiedade vai em duas direções. E uma dessas orientações está nos nossos CFEs e nos pacientes que exigem visitas de enfermagem, algo como uma abrasão, dizendo: “Você precisa de uma enfermeira aqui para avaliar isso”. Por outro lado, dizendo, nem mesmo uma enfermeira pode entrar e fazer uma visita quando há alguma necessidade urgente.

Alex: O que você está fazendo para minimizar o contato que não precisa ser o rosto e o rosto e o que realmente faz?

Kai: Quero dizer, essa é realmente uma estrutura pesada de telemedicina. Temos tentado em nossa organização levar as pessoas a usar a telemedicina há anos e, de repente, as pessoas estão realmente fazendo isso. Eu acho que o que é desafiador em uma população de hospícios é que você tem pessoas mais velhas e pessoas que realmente não são conhecedoras de tecnologia, que podem até não se sentir à vontade até com a pequena quantidade de trabalho braçal que você precisa fazer, visita em vídeo.

Kai: Por isso, suspeito que mais hospícios dependam de visitas telefônicas do que as grandes instituições de saúde, por exemplo. Mas agora estamos incluindo em nossas instruções de pacotes de admissões como baixar o Zoom. Estamos distribuindo iPads, ou teríamos ido distribuir iPads para instalações de enfermagem, onde temos vários pacientes, para que tenhamos um meio de chegar lá com o Zoom. Então eu acho que as pessoas estão tentando descobrir, é um problema engraçado.

Kai: Tivemos um problema em conseguir que nossa própria equipe, que fosse relativamente mais jovem e com mais conhecimento técnico, começasse a usar o Zoom, e agora esperamos que os pacientes do hospício sejam capazes de fazê-lo. E é uma grande pergunta. Então, acho que ainda estamos descobrindo como fazer isso.

Alex: E Todd, o que você está fazendo do seu lado?

Todd: É interessante … e Kai mencionou o CDC. Graças a Deus pelo CDC e suas informações terceirizadas, porque, desde o primeiro dia aqui em Kentucky, nosso primeiro caso foi em 6 de março. Tivemos uma resposta brilhante do governador desde o início, que realmente achatou a curva. E digo isso de frente porque nos deu algum tempo. Ainda não temos um aumento. Estamos cuidando de pacientes com COVID positivo, mas agora tivemos esse momento.

Todd: Tempo é o que? Três ou quatro semanas. Mas o que conseguimos realizar seguindo realmente as diretrizes do CDC e estruturando nossa própria liderança até esse ponto, sendo o mais transparente possível para nossos funcionários, em particular. E, novamente, cuidando dos pacientes. Mas é interessante e o CDC fornece algumas informações sobre como iniciar tudo isso. E o que foi interessante para mim como líder em nossa empresa é que o estoque de suprimentos foi discutido muito antes de uma organização de saúde.

Todd: E é claro que ouvimos falar em EPI, máscara, batas e luvas e todos esses problemas em todo o país. Mas, há quatro semanas, uma vez, apenas uma coisa simples que fizemos foi realmente através da liderança, de cima para baixo, na verdade inventariamos nosso suprimento, incluindo a massa N95. E agora estamos espalhados pelo estado de Kentucky em sete a oito áreas geográficas diferentes. E então nós realmente o colocamos no centro.

Todd: Mas ter a cadeia de suprimentos é tão crítico para o que estamos falando, tanto quanto [inaudible 00:12:28] para visitas. Então, como outro exemplo, temos N95s pequenos muito mínimos e, curiosamente, temos muitos outros clínicos que se ajustaram aos testes com os pequenos. Portanto, nossa preocupação agora são os pequenos N95s. E direi que nacionalmente, se alguém tiver, por favor. Mas isso meio que diz a você que é … e uma das minhas frustrações na liderança é que sempre estive pronto para um desafio, principalmente em inovação, fazendo as coisas de maneira diferente.

Todd: Mas, este tem sido um desafio completamente desconfortável no sentido de, estou me preocupando mais com a pequena máscara N95 do que qualquer outra coisa. Outra coisa que fizemos inicialmente foi a triagem. Como nos exibimos todos os dias? E então, como examinamos pacientes e famílias através da exposição? E isso tem sido realmente muito importante. Teste. Vou apenas dizer a palavra: ainda é um problema em nossa área, pelo menos e provavelmente nacionalmente.

Todd: E isso leva a que o que Kai está falando sobre chegar à telessaúde, telemedicina e telecare é a nossa palavra para isso, o que significa áudio e vídeo. E nós meio que mudamos toda semana, sendo transparentes com uma boa comunicação com nossos funcionários, principalmente com os clínicos da linha de frente, quantas visitas fazer, como você pode visitar. É claro que nacionalmente temos sido muito ativos, renunciando a alguns dos critérios rigorosos para visitas, é claro, e agora tele-saúde que podemos fazer. Eles também renunciaram à pontualidade estrita de relatar problemas para cuidados paliativos. Então, estamos em dívida com isso. Mas isso levou cerca de três semanas para começar.

Kai: Eu direi, Todd, que em relação às mudanças no regulamento do CMS, isso foi realmente interessante esta manhã. Uma das novas mudanças regulamentares que surgiram foi que eles estavam dizendo seqüencialmente, ok, inicialmente eles permitiram que os médicos construíssem para telemedicina. Em seguida, eles permitiram que nossas visitas presenciais, que são um requisito do Medicare, fossem feitas via telemedicina.

Kai: Hoje eles disseram, avaliações iniciais de enfermagem, significando as admissões [inaudible 00:14:57] telemedicina. E então, quando estávamos conversando sobre isso nesta manhã, pensei comigo mesmo: neste campo, isso é ótimo. Adoramos o fato de que isso é verdade e agora podemos remover outro grupo de pessoas que estavam sendo muito expostas do campo. E se eu morasse em Nova York, ficaria furioso com o momento, que estava vivendo uma pandemia.

Kai: E levou o CMS até hoje a renunciar a esse requisito, parece muito tarde para os lugares que já estão tendo seus surtos. E, portanto, acho que tentamos ao máximo alinhar nossas visitas apenas ao que o CMS continuou a exigir, porque no fundo da sua mente é sempre, se não somos mais capazes de construir para os pacientes que temos em serviço, estamos gastando centenas de milhares de dólares tentando adquirir EPI, tentando aumentar nossa segurança para nossos médicos. Na verdade, não podemos permanecer à tona se não conseguirmos cobrar o Medicare por nossas visitas. E o CMS agiu, acho justo dizer mais rápido do que nunca em toda a história. E eu podia imaginar me sentindo muito frustrado com essa linha do tempo.

Eric: Vocês dois se preocupam com populações únicas. Kai, uma grande população de sem-teto em São Francisco. Quando penso em sem-teto em São Francisco e em um hospício, o Hospice by the Bay realmente fez coisas surpreendentes nessa população. E Todd, imagino que você tenha uma população rural maior. Você quer que cada um fale sobre isso? Eu vou voltar para Kai primeiro. Como você tem lidado com a população sem-teto em um hospício agora?

Kai: Então, eu acho que uma das coisas que sempre é um desafio quando estamos gerenciando nossas pessoas desabrigadas é descobrir como obter de maneira confiável e segura, levar pessoas, acesso a seus medicamentos, muitos dos quais são controlados e garantir que haja é uma espécie de sistema de apoio suficiente para as pessoas quando elas estão realmente entrando nas fases terminais de sua doença. É tão difícil agora como sempre foi.

Kai: Você pode imaginar que se alguém é meio resistente a permanecer em um período específico, é difícil organizar seus cuidados paliativos. E assim continuamos tendo que esperar um pouco mais tarde no processo de doença de uma pessoa para registrá-la em um hospício ou facilitar a colocação em uma instalação para que isso aconteça. Essa última peça é um pouco mais difícil. Aqui na cidade de São Francisco, tem havido muitos esforços para realmente começar a colocar pessoas em casas, pessoas em hotéis.

Kai: Inicialmente, houve um impulso para abrigos e, em seguida, um reconhecimento relativamente rápido de que ter COVID em um abrigo não é uma escolha perfeita. Então eu acho que, na medida em que eles mudam as pessoas para hotéis e as pessoas têm quartos individuais, isso facilita o trabalho. Admitimos pessoas o tempo todo que estejam em um desses hotéis de ocupação única ou SROs ou que morem em um carro ou [inaudible 00:17:58] contanto que haja um lugar para onde possamos ir, para encontrar um local relativamente protegido. Então, isso continua sendo verdade. E acho que o trabalho da cidade de São Francisco pode nos ajudar a atender esses pacientes mais cedo do que no passado.

Eric: E Todd, e você do ponto de vista rural?

Todd: Eric, obrigado. E vou apenas comentar sobre a população de rua, porque estou feliz que você tenha mencionado isso e Kai está fazendo um ótimo trabalho. Eu acho que é importante para o hospício pensar em como mais eles podem ajudar as comunidades. E não para obstruir nosso bom trabalho, mas estou realmente orgulhoso de nosso programa de cuidados de transição para enfermeiros, que é um programa hospitalar de pós-alta de coach de enfermeiros que temos há vários anos.

Todd: Mas fomos solicitados pela cidade e pela Universidade de Kentucky para ajudar com pacientes com PUI que eram sem-teto e não tinham um lugar para ir atrás das salas de emergência. Então, na verdade, temos um programa de hotel. Por isso, tivemos que fazer o teste adequado de nossa enfermeira e da CNA e eles realmente visitam os pacientes que recebem um quarto nesse hotel em particular em nossa área. Então, isso funcionou muito bem. É apenas uma coisinha a fazer.

Todd: Mas eu só queria ressaltar que os hospícios podem fazer muitas outras coisas, principalmente se o fizerem, e você não precisa divulgar todo mundo. Existem outras tarefas que as pessoas podem fazer. Mas, na população rural, estamos em uma área muito interessante e mencionei sete a oito locais, desde a região de Appalachian Mountain, sudeste de Kentucky, passando pelo centro de Kentucky até o norte de Kentucky.

Todd: Todos têm um tipo de cidade ou município ou área metropolitana, mas são essencialmente rurais. Felizmente, tivemos um impulso nisso por causa de nossos serviços de cuidados paliativos. Estamos bem conectados com os sistemas hospitalares e as agências de assistência domiciliar, e estamos conectados há muitos anos. Então, nós meio que assumimos a liderança e como podemos resolvê-la. Centralizamos nossa liderança, como mencionei anteriormente, como lidamos com a abordagem do CDC e até com nosso estoque.

Todd: Nas últimas semanas, havia uma ansiedade interessante: a ansiedade no sudeste do Kentucky, porque eles ainda não tinham um caso há uma semana ou duas, enquanto que tudo estava meio que infelizmente se espalhando no centro de Kentucky e certamente no norte de Kentucky, que fica bem ao lado. Área de Cincinnati, em Ohio. Então, estávamos lidando com diferentes ansiedades, diferentes medos. Mas, novamente, continuamos a padronizar nossas abordagens.

Todd: E, novamente, a cada semana mostra um conjunto diferente do que queremos exigir ou manter nossos funcionários em segurança. Todo mundo está usando máscara agora, esse tipo de coisa. Duas semanas atrás, não estávamos fazendo isso. Agora estamos mudando para a telessaúde e, é claro, telessaúde, nos envolvemos com ela nas áreas montanhosas de Appalachia. Então, como diz Kai, dentro de uma semana, todo mundo está aumentando e estamos começando a fazer isso, o que acho que vai ser muito útil. Tínhamos um capelão de sucesso bastante bem-sucedido, programa de telessaúde para capelães de hospícios no passado, e isso meio que fracassou apenas por causa da largura de banda e de todos os tipos de coisas que eu não entendi. Portanto, tivemos alguma experiência, o que realmente será útil.

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Eric: No entanto, eu imagino que a capacidade de fazer videoconferência em áreas rurais seja desafiadora.

Todd: É por várias razões. Geralmente, mencionei, ter wifi disponível, esse tipo de coisa. Ainda temos áreas em que a recepção do telefone celular é difícil. E assim as enfermeiras estão se encontrando no telefone público que ainda existe e esse tipo de coisa. E suspeito que em outras áreas rurais dos Estados Unidos existem tipos semelhantes de problemas. Mas vamos esperar o melhor e depois fazer o melhor. Mas, novamente, sempre me impressiono particularmente na Montanha Apalaches, que sempre luta com as inundações e todos os estragos do mundo. Eles realmente fazem um bom trabalho e realmente cuidam bem do seu pessoal. Então isso é ótimo.

Kai: Definitivamente, apenas para pegar carona com algo que você disse Todd, meio que ansiedade antes que as pessoas realmente saibam com o que estão lidando. Eu acho que obviamente não é um desafio para os nossos colegas que estão em áreas completamente superadas. Mas eu definitivamente descobri que, para mim, eu ainda sou um médico de emergência. Fiquei surpreso com o quão mais calmo eu estive no pronto-socorro, do que dia após dia, tentando descobrir esse desafio para nossos médicos e, na verdade, nossos médicos notaram que eles se sentiram mais calmos quando estavam realmente em um COVID quarto positivo do paciente usando EPI completo do que eles estavam sentados, pensando sobre como seria.

Kai: E, assim, parte de nossa tarefa é administrar esse medo e preocupação e tentar enfrentá-lo o máximo que pudermos emocionalmente. E também com todos os adjuntos de, incentivando a telemedicina, reduzindo as visitas, distribuindo o máximo de EPI possível, para cada encontro, não apenas os encontros positivos da COVID. Mas reconhecer que uma parte enorme disso é uma espécie de mensagem interna para o outro sobre ser mantido e seguro. E isso tem sido, um alvo em movimento. Mas acho que fiquei surpreso com o quanto aprendi sobre a importância de manter esse fluxo de informações para pacientes e funcionários, para garantir que eles sintam que algo realmente está acontecendo.

Alex: Eu me pergunto se cada um de vocês pode dizer algo sobre como, qual é o seu censo e quanto do seu censo é positivo para COVID, e talvez possamos seguir daí para o que é cuidar de pacientes positivos para COVID em cuidados paliativos. Que tipo de sintomas, qual é a trajetória deles? Esses pacientes estão morrendo de COVID ou estão morrendo de outra coisa e então isso é positivo para COVID? Talvez Kai, vamos começar com você.

Kai: Portanto, nosso censo é de 528 pacientes em cuidados paliativos a partir de hoje. Temos apenas um paciente positivo conhecido com COVID. Mas como vocês sabem, não é necessariamente fácil fazer com que a maioria dos pacientes com sintomas seja testada por várias razões, entre as quais a mais importante é que realmente não muda fundamentalmente o tratamento. Testamos nossos pacientes em relação ao COVID, mas apenas se eles estiverem em uma instalação ou se estiverem em uma área onde impactará as pessoas ao seu redor. Caso contrário, eles continuam sendo pessoas sob investigação e nós apenas orientamos os cuidadores. Portanto, temos outro tipo de, provavelmente, não quero dizer errado, mas penso em meia dúzia de pessoas que estão sob investigação no momento. E estamos começando a receber mais referências positivas do COVID, a partir desta semana.

Alex: E Todd?

Todd: Sim. Portanto, temos cerca de 1.050 pacientes, um pouco mais de 1.000 pacientes. Nós cuidamos, se bem me lembro de cinco pacientes com COVID positivo. No momento, temos três em serviço no momento. Dois estão em lares de idosos e um em casa. E, como a experiência de Kai, temos vários, eu odeio o termo PUI, mas temos vários pacientes que são PUI no momento.

Alex: PUI, parece uma investigação criminal.

Todd: É verdade, e você sabe o que o EPI soa, é apenas, nós apenas lançamos isso, mas é mais fácil dizer … e o que significa investigação? Porque temos muitas pessoas que achamos que podem ter COVID, mas não podemos testá-las.

Alex: Direita. Não podemos fazer a investigação. Gostaríamos de investigar se fomos capazes de investigar.

Kai: Pessoas que permanecerão suspeitas [laughter].

Alex: Direita.

Todd: Temos outros serviços, linhas de serviços paliativos e outras coisas que temos no ambiente hospitalar e no lar de idosos. E estivemos envolvidos com a consulta desses pacientes.

Alex: E Kai, como é cuidar de pessoas que estão sob investigação ou que estavam morrendo de COVID?

Kai: Quero dizer, acho que a maioria das nossas referências não foi principalmente para a COVID. Eles foram alguém que faria isso, o que para mim levanta uma questão interessante sobre como isso afetará o hospício ao longo do tempo. Mas eles têm sido pessoas que provavelmente seriam encaminhadas para cuidados paliativos daqui a alguns meses, porque estavam no estágio final da doença de Alzheimer, começando a perder peso, começando a ter as coisas que lhes permitiriam atender aos critérios de cuidados paliativos.

Kai: Mas isso foi o que levou seus fornecedores, por várias razões. Às vezes acho que porque seus fornecedores sabiam que não poderiam mais fazer visitas, às vezes porque os lares de idosos querem limitar o número de pessoas que entram em suas instalações. Então eles pensam: “Bem, a renda do hospício e apenas esse hospício e enviam uma enfermeira para ver todo mundo”.

Kai: E assim, no geral, eles foram relativamente leves. O paciente positivo conhecido para COVID que temos agora é uma quantidade relativa. Tivemos um paciente em serviço que morreu de COVID, há algumas semanas. E isso realmente parecia desconforto respiratório, aspiração. Parecia uma maneira que nossos pacientes parecem quando têm uma pneumonia, eles têm uma DPOC em estágio final. Felizmente, não é o tipo de tudo dentro de nossa casa do leme de como lidamos com esses pacientes em casa com muito uso de opioide / ativan.

Kai: Não encontramos, quero dizer, acho que as duas coisas de gerenciamento que vieram à mente recentemente são: estou pensando no uso de nebulizadores em qualquer lugar. No momento, nossa política, obviamente ninguém que soube COVID positivo ou uma pessoa sob investigação, mas o que veio à luz ontem foi que alguém em qualquer estabelecimento de enfermagem deveria usar um nebulizador? Sabemos que temos pacientes assintomáticos com COVID positivo. Isso é apenas pedir aerossolização disso?

Kai: E então, como um cavalinho para isso, alguém deveria estar usando nebulizadores agora? Nebs em um jovem asmático saudável, facilmente, você pode trocá-lo por cinco bombas de um inalador com um espaçador. Isso não é verdade para nossos pacientes com DPOC em estágio terminal. E é uma consideração realmente séria. Equilibramos o gerenciamento de sintomas que beneficia as pessoas com o uso rotineiro da neb com a saúde pública potencial, o risco por trás disso? E ainda não chegamos a uma conclusão completa sobre isso, mas acho que estamos inclinados a tentar reduzir esse uso, mesmo em pessoas sem sintomas preocupantes de COVID, com a preocupação de que possamos estar provocando chama em uma escova.

Alex: E também ouvi dizer que, para os inaladores, começou com papel higiênico, onde fica cada vez mais difícil encontrá-los.

Kai: Eu sinto que você traz alguma coisa à tona e de repente as pessoas ficam tipo, você sabe do que eu preciso, eu preciso de todo o Tylenol no mundo agora. Então, acho que estamos tentando descobrir maneiras criativas de resolver isso. Acho que nossa abordagem padrão, pelo menos em nosso hospício, foi, se você entrar em contato com Advair e Spiriva, vamos agendar duas nebs de quatro horas e deixe-me dizer por que isso é melhor que seu Advair e Spiriva porque na verdade, você não pode respirar fundo o suficiente para colocar isso nos seus alvéolos de qualquer maneira. O neb fará isso por você. Agora estamos tendo que repensar isso.

Alex: E o que você está fazendo para ajudar a proteger os cuidadores?

Kai: Ótima pergunta. Portanto, suspeito que nenhuma organização de saúde tenha EPI suficiente para distribuir, uma quantidade enorme. O que estamos fazendo em nosso programa é que temos uma tonelada de voluntários que não estão mais fazendo visitas pessoais, que estão fazendo máscaras, que estão fazendo coisas assim. Então, estamos ajudando a fornecê-los às instalações e às famílias de pacientes. Essa é a principal coisa que podemos fazer pelas pessoas. Mas obviamente isso não é o ideal. Desejamos que tivéssemos suprimentos suficientes para que pudéssemos dar às pessoas o que elas realmente precisavam. Mas, no mínimo, estamos dando máscaras e luvas às pessoas.

Alex: Todd, e você?

Todd: Vou acrescentar ao comentário de Kai e estou ouvindo ela e estamos enfrentando exatamente os mesmos problemas com nossos pacientes positivos para COVID. Mais do nosso foco estava aguardando o aumento desse tipo de ataque, que novamente, toda a modelagem, já que provavelmente estamos olhando para modelos diferentes, é todos os dias que parece melhor. Quero dizer, isso é algo para orar, eu acho. Mas esperamos não ter esse ataque.

Todd: Portanto, a nossa preparação tem sido tudo, desde farmácias. Como Kai já mencionou, possuímos nossas próprias farmácias. Por isso, nos reunimos regularmente como uma força-tarefa em nossa farmácia para gerenciar nossa disponibilidade de medicamentos, particularmente opióides e benzodiazepínicos. Se, novamente, se precisarmos lidar com esse tipo de onda. Estamos dialogando melhor com nossos hospitais, que tipo de ajuda eles precisam, se houver essa crise que já vimos em outros lugares do país, esperamos que não, é claro, mas existe: como nosso hospício pode ajudar? para transições de hospital para casa, para pacientes positivos para COVID. Então, estamos nos preparando para isso. Então fizemos, provavelmente muito mais preparação, o que, obviamente, é uma coisa boa. Até agora, tivemos que fazer cuidados diretos com pacientes positivos para COVID.

Kai: E tem sido interessante, pelo menos para mim, todos os outros desastres que tivemos mais recentemente nos incêndios em Napa e Sonoma, você não recebe um aviso, você não recebe um aviso. E, portanto, é um espaço muito estranho para estar onde, a cada semana que passa, quando não há esse tsunami, você realmente tem tempo. E também há essa enorme, pelo menos para mim, e acho que para muitas pessoas o sentimento de culpa dos sobreviventes.

Kai: Você está olhando o que está acontecendo em outras áreas e pensando que eles não tiveram o luxo. Se tivéssemos tido nossos pacientes cirúrgicos, há um mês, não teríamos nem perto do EPI necessário. Não teríamos chegado nem perto da preparação. E assim, eu definitivamente sinto que, constantemente, no fundo da minha mente há tanta tristeza e empatia por nossos colegas. E então, quando você lê algumas de suas contas em primeira pessoa, elas ainda estão sentindo a culpa dos sobreviventes.

Kai: Como o artigo mais recente que li, foi de um médico da UTI de um hospital do Brooklyn que disse: “Não é tão ruim quanto seria para esse cara”. E você pensa: “Deus, como todos os médicos do mundo se sentem culpados, estranhos, tristes e esquisitos, mesmo quando estão literalmente bem na frente disso?” Mas isso tem sido definitivamente uma grande parte do meu tipo de diálogo interno em tudo isso. É como se isso parecesse um enorme luxo no momento ter tempo.

Todd: E para aumentar a emoção, é fascinante para mim, e conversei com muitos colegas de hospícios em todo o país, e é um momento muito interessante, mesmo para todos, mas particularmente para os hospícios, porque nossa filosofia e nosso foco obviamente estão cuidando das pessoas. no final de suas vidas, para conforto e alívio do sofrimento e todas as coisas que você sempre ouve e, com sorte, sempre fazemos.

Todd: Considerando que a conversa na área da saúde é completamente sobre salvar mais vidas. Quero dizer, estamos nessa pandemia. Basta olhar para a ciência pandêmica sobre a qual aprendi muito. Você observa a ética pandêmica sobre a qual eu aprendi muito. E não é uma abordagem dualista que estamos cuidando dos moribundos e que eles estão tentando salvar todos. Espero que salvemos as pessoas de maneiras diferentes, metaforicamente.

Todd: Portanto, é realmente prudente que os hospícios tentem descobrir como nos encaixamos nisso. E acho que nos encaixamos muito bem seria a minha resposta. E acho que os hospitais precisam de nós e todas essas zonas quentes precisam do serviço de cuidados paliativos, para várias coisas. Eu já dei alguns exemplos. Mas, certamente, é um pouco difícil para os hospícios serem desafiados com nossa abordagem filosófica quando todo mundo está tentando salvar tantas vidas. Obrigado Senhor. Salve tantas vidas quanto possível.

Eric: O argumento utilitarista de salvar a maioria das vidas é realmente um argumento utilitarista para um hospício de conforto para a maioria.

Todd: Concordo. Exatamente.

Kai: Bem, dito isso, também sinto que houve momentos em que ouvi a discussão nacional em torno de como, realmente teremos que levar em consideração, alguém se beneficiará? Será que eles voltarão ao que esperam em termos de como vêem suas vidas? Temos que considerar todas essas coisas antes de intubar alguém. E há uma parte de mim que parece, bem, é claro. Of course you should consider all of those things every time you intubate a person.

Kai: And it feels like you wouldn’t, I know that the decisions that are being made are much more severe than that. There’s kind of absolute resource allocation decisions that are being made under tremendous duress and trauma. And at the same time, what this has brought to light, I think is a slightly more rational approach to offering aggressive life-prolonging measures to people who may not get what they’re hoping from them. And if that became a more robust part of the national conversation, that wouldn’t be a bad thing.

Alex: Well, talking about ethics. Did either of your organizations struggle with the question of whether or not to accept COVID positive patients since some hospices are not accepting them?

Kai: So I’ll tell you that at our organization it was never really a question of if, but a question of when. Because when we didn’t have enough face shields to safely allow our nurses out in the field, when we didn’t have any type of protocol for how to admit hospice patients, when we didn’t have, we now have a COVID task force of nurses who have volunteered to kind of do these initial visits, who are experts in donning and doffing a 17 and 21 step process.

Kai: When we didn’t have those things, it felt a little bit reckless to say, sure, let’s just do this. And so we took a little bit of time, and in order to have those things in place. And I think that for me was always kind of at the back of my mind was, this is what we do. Fear, uncertainty, grief, vulnerability. This is where we are supposed to be for our communities, for our patients. That was never in question. The question for me along the way has been, do we have the kind of operational pieces ironed out to make sure that our staff who are fundamental and essential to our ability to do this feels safe and supported enough to be able to do their work well?

Alex: Todd, how about you?

Todd: Just to add to the ethics, this concept of as health care workers and providers, is it our duty and responsibility to care for the sick? My answer is yes, but, your organization and in this case, our hospice, needs to balance that duty and responsibility with providing, safety to the clinician, providing safety to the clinicians family, accommodation, which is all this what we’ve been talking about, decreasing in person visits and accommodating other things, incentivizing with pay and that sort of thing.

Todd: So, we never questioned taking care of COVID. It was the exact same answer Kai gave, which is, how are we going do it and when are we going to do it? And so everything’s been in preparation for that. I mean, it’s been quite an exercise. Fascinating exercise. I’ve learned so much and hopefully contributed, but little things like do we need in our inpatient units to convert rooms to negative air pressure rooms.

Todd: And actually it’s not a really complicated thing to do. I never knew that until now to be challenged with that. But all those kinds of little technical things all the way to, again, how are we going to keep our workforce safe, has been really important to us.

Eric: I have one last technical question. How do you think about, since hospice is also about prognostic eligibility, how does COVID fit into that, given that we’re still trying to figure out like what does the prognosis look like? So if somebody has COVID, multiple problems, and maybe certain have some, like when would you consider somebody hospice eligible?

Kai: So as I said, kind of a lot of our patients have actually been hospice eligible and then and are now COVID positive. So that’s one bucket. I think the separate group is, when I think about COVID being the hospice admitting diagnosis, I think of it the same way I think about pneumonia. Not every pneumonia is going to be appropriate for hospice admission. But most clinicians can tell you if they think that this pneumonia might be this person’s terminal event.

Kai: And so we use those same guidelines that if someone is showing signs of kind of rapid decline, worse day over day, the same types of things that we would expect to see in a pneumonia, that’s when we would admit them to hospice for COVID. But the mortality, kind of unclear. If the person was already hospice eligible beforehand will COVID potentially their terminal event? Sure. But for people who are otherwise would not be considered for hospice, I really think of it as like a proof of clinical decline.

Todd: I agree with that.

Eric: Any other lessons learned either from your organization or just being on these national calls that you’d like to share?

Kai: I mean, I think the thing that Rose really brought home to me was to recognize that when, the importance of maintaining your staff’s sense of their own safety, their ability to do the work well, and that if you have people that are extremely resistant, angry, skeptical, the approach needs to be to spend more time with them. I think it’s very tempting to be like, this person doesn’t understand it or be dismissive and like that person needs one on one conversations with their manager. That’s what they actually need. And that’s been a remarkably effective strategy for kind of managing some of the fear and anxiety.

Todd: And I’ll just say, negatively, it’s fascinating how all truism is challenged by resource allocation in real life. We’ve always talked hypothetically about that. But on a positive note, what I continue to hear is how much we’re learning from this. We all hope there’s less deaths in all that. Even hospice is definitely hope that. But the telemedicine technology boost the ability for us to come together, almost in military format quickly to accomplish good things, I think is something we all are going to value deeply in the future reminiscing back on this time.

Eric: Just thinking back to the days that we didn’t use telemedicine, which was like a month ago. It’s just-

Alex: Direita.

Kai: True.

Eric: It’s so long ago.

Alex: The silver lining maybe there’ll be. There’ll be some rapid changes, some rapid changes are taking place, have taken place that will endure after this epidemic ends, when it ends, not if, when it ends.

Kai: This is something that I’ve said several times, is that we’re really creating the groundwork for what will happen when all of this is over. That it may feel painful and terrible and onerous right now, but we’re actually creating a structure for a new way of doing this work that will continue to benefit us when this is all over. But it is really hard to have perspective when you’re right in the middle of it.

Todd: Sim.

Eric: Well, I want to thank both of you for joining us today. I think what we’re trying to do here with our podcast is give people’s perspectives. And I appreciated both of your perspectives. But before we leave, Alex, do you want to give us some more of that song?

Alex: Okay, a little more. (singing).

Kai: That was great, Alex.

Todd: That’s beautiful.

Eric: It is kind of hard not to cry when you listen to the lyrics of that song.

Kai: Eu sei.

Alex: Thanks again, Todd for suggesting. Todd, thank you so much for joining us.

Todd: Pleasure. Pleasure.

Alex: Really appreciate it. Kai, great to have you back on. Good to see you.

Eric: I want to thank everybody for joining us today. And thank you Archstone Foundation for your support. We will continue with these COVID podcasts. If you have any other suggestions for them, please tweet either me or Alex or email us. Muito obrigado. Goodbye everybody.

Alex: Thanks everybody. Bye.

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