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Este mês, continuaremos discutindo as barreiras comuns aos testes de biomarcadores para pacientes com câncer na comunidade.

Como você deve se lembrar, estas são as 10 principais barreiras que eu já vi nos testes de biomarcadores na comunidade:

  1. Alto custo de teste.
  2. Tempo de resposta longo para obter resultados.
  3. Quantidade limitada de tecido.
  4. Questões pré-analíticas com o tecido.
  5. Baixas taxas de teste de biomarcadores.
  6. Falta de padronização nos testes de biomarcadores.
  7. Disciplinas isoladas.
  8. Baixo reembolso.
  9. Relatórios complexos e longos.
  10. Falta de educação sobre as diretrizes.

Quando entro na comunidade e discuto barreiras aos testes de biomarcadores, enquanto todos podem se relacionar com uma ou duas barreiras, essas barreiras geralmente não são as mesmas em todos os hospitais. No entanto, o reembolso é quase sempre apresentado como uma barreira aos testes de biomarcadores. O processo de reembolso pode ser confuso e houve alterações recentes. Se tudo não for enviado corretamente, o teste pode não ser coberto. Deixe-me começar dizendo que não tenho uma bala mágica para resolver os problemas com o faturamento de patologia molecular e não sou especialista em faturamento. Eu tive que navegar no processo de reembolso e posso compartilhar minhas experiências.

Vamos começar com o Medicare, pois eles representam um pagador com o qual todos nós temos que trabalhar e frequentemente vemos outras seguradoras tomarem decisões de cobertura com base nas taxas do Medicare. A cobertura do Medicare para o teste de um único gene cobriu historicamente o teste, embora talvez não a uma taxa que consideramos aceitável. Em 2018, o Medicare emitiu uma determinação de cobertura nacional (NCD) para NGS se o paciente tiver câncer em estágio III ou IV e o ensaio NGS tiver uma indicação aprovada ou aprovada pela FDA para uso no câncer desse paciente e os resultados forem fornecidos ao médico assistente para tratamento. do paciente usando um modelo de relatório para especificar as opções de tratamento (1). Isso significa que, se você usar um laboratório de referência com um teste aprovado como diagnóstico complementar para um medicamento aprovado no tipo de tumor que você está testando, o teste poderá ser coberto. Para que o teste seja coberto, é necessário aplicar o código CPT correto da AMA, um código de qualificação da CID-10 para atender às necessidades médicas e, se seu estado for coberto pelo programa MolDX, você também precisará fornecer um código Z Isso é específico para o teste. Confuso ainda?

Há também uma regra de 14 dias do Medicare (formalmente chamada de Regulamento de Data de Serviço 42 C.F.R. §414.510). Essa regra exige que o laboratório responsável fature o hospital por determinados exames solicitados menos de 14 dias após a alta hospitalar ou ambulatorial. Houve uma mudança em 1 de janeiro de 2018 que permite que os laboratórios cobrem determinados testes de patologia molecular se o paciente for internado em ambulatório (pense em biópsia realizada no hospital, mas o paciente não foi internado). Isso não nega a regra dos 14 dias, mas nos dá algumas exceções para que possamos cobrar pelos testes de patologia molecular solicitados após a alta do paciente. Essa regra também exige que o laboratório em execução seja o laboratório de cobrança.

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Para os contribuintes que não são o Medicare, é útil ter uma conversa com o diretor médico ou um representante do atendimento ao cliente para obter informações sobre como obter seu teste coberto. Apresentamos aos diretores médicos para pagadores particulares. Embora tenhamos coberto o mérito científico de nossos testes, também tivemos que revisar as finanças do pagador. Foi útil falar sua língua e fornecer informações claras sobre os benefícios financeiros para o NGS em relação ao teste de um único gene.

Muitos laboratórios de referência cuidarão da cobrança se o seu contrato hospitalar com eles for escrito dessa maneira. Isso permitiria que aqueles que não são especialistas em cobrança garantam que toda a codificação seja aplicada corretamente. Obviamente, você ainda precisará fornecer as informações ao laboratório de referência. Esses laboratórios também oferecem baixos custos diretos ao paciente. Se você estiver testando a terceirização, eu recomendaria ter um consultor de cobrança molecular. Existem consultores disponíveis que permitem enviar perguntas e pagar por pergunta. Isso foi útil para minha organização.

Por fim, peço que você participe e se envolva com organizações que representam a comunidade de laboratório, como CAP, AMP, ASCP, etc. Essas organizações ajudam a lidar com as mudanças nas políticas para garantir que os testes moleculares sejam reembolsados ​​de maneira justa. Os resultados da patologia molecular têm valor para o paciente e custam dinheiro a ser realizado. Devemos esperar um pagamento justo pelo serviço prestado.

Referência

  1. Análise Nacional de Cobertura (NCA) para Sequenciação de Próxima Geração (NGS) para Beneficiários do Medicare com Câncer Avançado (CAG-00450N). 21/1/19
Barreiras e soluções Parte 5 - Lablogatory 1

-Tabetha Sundin, PhD, HCLD (ABB), MB (ASCP)CM, Tem mais de 10 anos de experiência em laboratório em diagnóstico molecular molecular, incluindo oncologia, genética e doenças infecciosas. Ela é diretora científica de diagnóstico molecular e sorologia da Sentara Healthcare. Dr. Sundin é nomeado professor adjunto na Old Dominion University e professor assistente na Eastern Virginia Medical School e está envolvido em numerosos esforços para apoiar o campo do diagnóstico molecular.

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