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Atenção primária 2.0 1

Poupe um pensamento para as centenas de chefes de estado e de saúde que estão se recuperando do jetlag no momento. Tendo acabado de voltar de uma Assembléia Geral da ONU, eles agora se preparam para a segunda grande conferência internacional de saúde do ano: a renovação da Declaração de Alma-Ata de 1978 em Astana, Cazaquistão. Eles têm um trabalho importante pela frente.

Alma-Ata: Adorado, mas ignorado

A atenção primária à saúde é mais do que apenas outra questão vertical de saúde que precisa de dinheiro e ‘vontade política’. Representa um investimento estratégico que, feito corretamente, é capaz de cumprir praticamente todos os outros compromissos globais de saúde combinados. Alma-Ata (e a nova declaração de Astana) apresenta uma filosofia de saúde convincente baseada nos princípios de empoderamento e envolvimento da comunidade, equidade e justiça social, e um foco na prevenção primária a montante por meio de ações multissetoriais.

Não sei ao certo por que Alma-Ata continua sendo um dos documentos mais populares e duradouros da OMS, já que nunca foi realmente implementado por nenhum país desde que foi assinado, quarenta anos atrás. Afirma fervorosamente o direito humano à saúde, o papel do governo no apoio à ‘saúde para todos’, a participação democrática da comunidade e a necessidade de combater a injustiça social política e econômica. O documento também argumenta que os cuidados com a saúde (mais uma reflexão tardia) devem responder às necessidades das pessoas e serem entregues perto de suas casas, por meio de serviços e programas projetados e entregues com sua contribuição. ‘Atenção primária à saúde’ contrasta com ‘atenção primária à doença’ – o status quo tácito em que os recursos são canalizados para o gerenciamento de doenças, em vez de promover a saúde e prevenir a doença.

Quando cuidados primários é usado como sinônimo de atenção primária à saúde a visão revolucionária de Alma-Ata é indevidamente reduzida à organização dos serviços de atenção primária. Foi exatamente o que aconteceu em 1978: os líderes da saúde concordaram com a atenção primária à saúde como destino, mas não sabiam como chegar lá. A Rockefeller Foundation organizou uma conferência de acompanhamento para tentar definir algumas metas e objetivos tangíveis, mas eles acabaram com ‘cuidados primários seletivos’: atendimento de primeiro nível extremamente básico, projetado para lidar com um punhado de doenças. Cuidados precários para as pessoas pobres e um abandono completo de uma reforma social mais ampla.

Quero que consideremos como deve ser o elemento da atenção primária.

Primeiras coisas primeiro

Os cuidados primários são enigmáticos: constituem o primeiro ponto de contato entre os indivíduos e o sistema de saúde? O primeiro nível de atendimento? Ou está focado nas principais causas de doenças – os determinantes sociais da saúde? Existem elementos de verdade nos três, mas Frenk nos lembra que devemos evitar o conflito entre o primário e o primitivo: a conceitualização hierárquica típica vê médicos de clínica geral, enfermeiros e agentes comunitários de saúde como generalistas de baixo nível e pouca habilidade trabalhando em clínicas básicas e referindo todos, exceto os casos mais mundanos até os especialistas. Na realidade, os profissionais de atenção primária são especialistas generalistas altamente treinados, capazes de gerenciar a maioria dos problemas de saúde em todos os cantos, com o treinamento e os recursos adequados. No Reino Unido, mais de 90% de todas as interações com a saúde ocorrem na atenção primária, incluindo o diagnóstico e tratamento de praticamente todas as doenças não transmissíveis.

A atenção primária integrada reúne equipes mais amplas em torno dos pacientes, usando um registro unificado de saúde eletrônica. Os melhores modelos veem dentistas, parteiras, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas, técnicos de saúde, assistentes sociais, conselheiros de dívidas, consultores de assistência social e navegadores de cuidados de trabalho em colaboração em centros que proporcionam espaços para educação em saúde e reuniões comunitárias. As equipes entregam todos os aspectos do atendimento (educação, promoção da saúde, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e tratamento paliativo) para problemas de saúde abrangentes, incluindo saúde mental, saúde materna e infantil, saúde sexual, rastreamento e imunizações.

Com o tempo, os pacientes e suas equipes médicas constroem relacionamentos de longo prazo, e seu registro de saúde unificado significa que cada novo encontro se situa no contexto de tudo o que aconteceu antes. Os cuidados primários enfatizam a abordagem eco-biopsicossocial; Um envolvimento holístico com os aspectos emocionais, sociais e ambientais da vida das pessoas, e não apenas com o biomédico. Os clínicos gerais coordenam o atendimento ao paciente – consultando outros especialistas e mantendo uma visão panorâmica de todas as investigações, medicamentos e novos planos, enquanto atuam como advogados do paciente.

Mesmo com equipes multidisciplinares oferecendo pacotes abrangentes de cuidados, os cuidados primários são muito mais baratos que os cuidados hospitalares. Também é muito mais próximo das comunidades e pode envolver os pacientes no planejamento e até na prestação de serviços. Como os profissionais de atenção primária são treinados para gerenciar inúmeras condições diferentes, expandir a atenção primária é uma das maneiras mais eficazes de unir programas verticais díspares e expandir a cobertura universal de saúde.

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Atenção primária 2.0

Diferentemente das equipes de saúde pública, a maioria dos países possui redes de atenção primária relativamente bem desenvolvidas, com pelo menos uma equipe em cada comunidade. Esses trabalhadores podem ser alavancados para fornecer serviços adicionais de saúde da população, reformando o modus operandi tradicional. A fórmula clássica faz com que as equipes médicas esperem em suas clínicas para que os locais adoeçam e depois venham e consultem, pagando taxas pela consulta e por quaisquer outros serviços. Este é um modelo muito reativo.

Eu gostaria de ver um atendimento mais proativo. As equipes de atenção primária mantêm uma riqueza de dados locais de pacientes e inteligência relacional sobre os fatores locais da doença. Essas informações devem ser regularmente agregadas para identificar proativamente as tendências na comunidade local, mudando a equipe de gerentes passivos de doenças para especialistas em prevenção ativos e promotores de saúde. Visto que os determinantes sociais da saúde se manifestam principalmente no nível da vizinhança, o uso de equipes dessa maneira pode revolucionar a prevenção e o controle das DNTs. Práticas em ambientes como África do Sul, Austrália, Canadá, EUA e Bélgica mostraram como as equipes de atenção primária podem trabalhar com as comunidades para oferecer intervenções personalizadas para abordar questões locais específicas com alimentos, tabaco, álcool e atividade física.

Existem alguns pré-requisitos: os países devem exigir que todos os cidadãos se registrem em uma equipe de atenção primária – o que fornece aos funcionários uma lista geográfica de pacientes com os quais trabalhar (lista de funcionários ou empanelamento da AKA). Em seguida, substitua os pagamentos de taxa por serviço pela capitação. É aqui que uma clínica recebe anualmente uma quantia fixa de dinheiro para fornecer atendimento abrangente aos pacientes, independentemente da quantidade de atendimento realmente prestado. Isso fornece capital inicial para investir em prevenção proativa, além de um forte incentivo financeiro para manter os pacientes saudáveis. Esquemas adicionais de bônus para atividades específicas, como triagem cervical e cessação do tabagismo, também foram empregados em lugares como Inglaterra e Estônia.

Expandir a equipe multidisciplinar para incluir o que os americanos chamam de “organizadores da comunidade” é outra maneira de ampliar o impacto da atenção primária. Quando a análise de rotina da saúde da população identifica uma nova série de questões – por exemplo, moradias úmidas – as equipes de atenção primária devem ser competentes para fazer lobby por um melhor estoque habitacional. Gosto muito de citar Rudolf Virchow, que argumentou que “os médicos são os defensores naturais dos pobres”. Fazemos pouco desse papel. Os centros de saúde comunitários de Ghent e a saúde Cityblock do Brooklyn se destacam, pois ambos empregam equipe dedicada para agitar mudanças com conselheiros municipais, empresas e outros formuladores de políticas relevantes. Suas habilidades incluem convocação, advocacia, trabalho em rede, relações com a imprensa e mobilização de grupos comunitários locais. Isso está muito além da remessa biomédica tradicional da medicina, mas começa a envolver a atenção primária com os determinantes sociais que realmente impulsionam a doença no nível da população. Dado que os determinantes sociais mais amplos representam 90% dos resultados de saúde, acho difícil entender por que demorou tanto tempo para os profissionais de saúde irem além da área da saúde (responsável por 10% dos resultados de saúde) para se envolver com mudanças sociais como parte de prática cotidiana.

A hora de agir

Esta é uma visão para a atenção primária socialmente engajada que usa os dados do paciente para fornecer proativamente intervenções direcionadas a fatores locais da doença. Astana oferece uma oportunidade de usar o impulso político em torno da atenção primária para mudar definitivamente o centro de gravidade do tratamento para a prevenção. Esta oportunidade não deve ser desperdiçada.

Apenas toquei na reforma da atenção primária. Lembre-se de que Alma-Ata é um manifesto de uma revolução social, econômica e política muito mais ampla. Acertar o elemento de prestação de serviços de atenção primária é apenas uma peça pequena – mas de vital importância.

Viva a revolução!

Atenção primária 2.0 2Dr. Luke Allen é um médico britânico, bolsista clínico acadêmico de Oxford e analista de saúde global que trabalhou para várias organizações internacionais de saúde pública, incluindo a OMS Europa, o Harvard Health Systems Cluster, Public Health England e a Young Professionals Chronic Disease Network.

Luke trabalhou na economia política de doenças não transmissíveis, com ênfase nas desigualdades socioeconômicas. Ele fez lobby junto a representantes eleitos localmente, nas Casas do Parlamento, no Parlamento Europeu e no Senado e Congresso dos EUA. Ele publicou amplamente na literatura popular e revisada por pares com trabalhos no Lancet Global Health, New Scientist, no blog PLoS Global Health e no Economist. Seu trabalho foi coberto pela rádio da BBC, Daily Mail, Fox News e International Business Times.

Foto da capa: rawpixel no Unsplash

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