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Abrindo a caixa preta de LTACs: Podcast com Anil Makam 1

O que acontece nos Hospitais de Cuidados Agudos de Longo Prazo, ou LTACs (pronunciados L-tacs)? Eu nunca estive em um. Enviei pacientes para eles – geralmente pacientes com longas estadias na UTI, em estado crítico de doença, com um tubo de alimentação gástrica e um traque para suporte do ventilador. Para esses pacientes, os objetivos (geralmente articulados pela família) baseiam-se na esperança de recuperação da função e retorno ao lar.

E, no entanto, aprendemos algumas coisas surpreendentes com Anil Makam, professor assistente de medicina da UCSF. Em seu estudo no JAGS com cerca de 14.000 pacientes admitidos no LTACHs, o paciente médio passou dois terços da sua vida restante em ambientes institucionais (incluindo hospitais, LTACs e instalações de enfermagem especializadas). Um terço morreu em um LTAC, nunca voltando para casa.

Então, você pensaria que, com essa população de idosos com doenças graves e com um prognóstico mais curto do que muitos cânceres, teríamos geriatria robusta e cuidados paliativos em LTACs? Certo? Errado.

3% foram atendidos por um geriatra durante sua permanência no LTAC e 1% por um clínico de cuidados paliativos.

Ai.

Muito espaço para mais pesquisas e aprimoramentos. Leia ou ouça mais! Veja também esta bela redação de Paula Span no New York Times e este estudo anterior sobre variação geográfica no LTAC também de Anil.

Observe também que nosso 100º podcast se aproxima! Ligue para 929-GERI-PAL para nos informar o que está funcionando e o que pode ser melhor no GeriPal. Você pode fazer isso no ar!

por: Alex Smith @AlexSmithMD

PS Aqui está a figura do artigo de Anil sobre o qual estamos falando no podcast:

Abrindo a caixa preta de LTACs: Podcast com Anil Makam 2

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TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao The GeriPal PodCast. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: Alex, quem temos hoje na sala conosco?

Alex: Hoje em estúdio, temos Anil Makam, hospitalista e pesquisador do Hospital Geral Chan Zuckerberg em São Francisco.

Eric: Chan Zuckerberg.

Alex: O Hospital Geral Chan Zuckerberg em São Francisco.

Eric: Mark Zuckerberg mudou de nome?

Alex: Não não. Esta é Priscilla Chan.

Eric: Oh

Alex: Ela é médica da UCSF.

Eric: Ah

Alex: Certo?

Anil: Está certo.

Alex: Bem-vindo ao GeriPal PodCast.

Anil: Ei pessoal.

Eric: Temos que chamá-lo de CZSF-

Anil: O CZSFGH –

Alex: Isso é demais. O general.

Eric: O general. Vamos falar de LTACHs, ou hospitais de cuidados agudos de longo prazo. Eu entendi essa abreviação?

Anil: Está certo.

Alex: Eu acho que é “Letack”.

Eric: “Letack”?

Alex: “Letatch”.

Eric: Sim.

Alex: Você nunca ouviu isso antes?

Anil: Sim, as crianças legais dizem “L-TACS”.

Alex: LTAC.

Eric: LTACs. O que são, quem vai a eles e o que acontece com essas pessoas. Mas, antes disso, sempre solicitamos uma solicitação de música. Você tem uma música para o Alex?

Anil: Nós fazemos. Em homenagem à origem dessa pesquisa, Deep in the Heart of Texas. A canção do estado de fato.

Eric: Você vai cantar junto com Alex?

Anil: Eu vou tentar.

Eric: OK.

Alex: Perfeito. (cantando).

Alex: Whoo!

Eric: Whoo! Wee-haw!

Eric: Isso foi fabuloso. Texas, isso começou no Texas?

Anil: Onde minha carreira de pesquisa começou e de onde surgiu a ideia de estudar LTACs. Estava praticando no Texas e depois se mudou para São Francisco, e é preto e branco em termos de uso de cuidados pós-agudos.

Alex: O que você quer dizer com “preto e branco em termos de pós-aguda”?

Anil: Bem, devemos fazer backup. Não devemos falar sobre o que é um LTAC?

Eric: OK. O que é um LTAC?

Anil: Um LTAC é brevemente um hospital de cuidados pós-agudos para pessoas que sobrevivem a doenças agudas ou graves em um hospital, mas ainda precisam de três a quatro a cinco semanas de mais hospitalização e não estão prontas para ir para casa, e estão doentes demais para ir a um centro de enfermagem qualificado.

Eric: OK. Qual é a diferença entre isso e uma instalação de enfermagem qualificada?

Anil: É mais perto de um hospital. Os enfermeiros têm uma proporção menor de paciente para enfermeiro. Os médicos veem os pacientes diariamente, em vez de instalações de enfermagem especializadas, onde são mandatados uma vez a cada poucas semanas e, mais ainda, as pessoas estão doentes.

Anil: Também um LTAC, há uma especialidade multi-médico disponível diariamente. Alguns têm pequenas salas de cirurgia; eles têm uma UTI, geralmente têm um scanner CAT. E eles têm a capacidade de fazer testes de laboratório, conforme necessário.

Alex: É a mesma coisa que uma instalação de ventilação?

Anil: Boa pergunta; é daí que eles se originaram nos anos 80. Eles começaram como hospitais de ventilação e se transformaram em hospitais gerais gerais de cuidados pós-agudos.

Eric: A diferença entre isso e uma reabilitação aguda?

Anil: Aqui eles se concentram nos cuidados médicos, bem como na reabilitação, e não apenas na reabilitação, que é a principal distinção. Eles não precisam ter três horas de reabilitação por dia, que é um dos critérios para ir a um hospital de reabilitação.

Alex: Então, LTAC. Você disse anteriormente que é preto e branco, no que diz respeito à diferença entre o Texas e a Califórnia em termos de instalações LTAC. Você pode expandir isso?

Anil: Sim. É mais entre Dallas-Fort Worth, em comparação com a Bay Area. No metroplex de Dallas-Fort Worth, quando eu praticava lá, tínhamos da ordem de 20 a 25 hospitais da LTAC. Era normal que as pessoas, depois de recuperadas do hospital, fossem a um LTAC para se recuperar.

Anil: Em San Francisco, se você incluir o Condado de Marin, San Francisco, South Bay, East Bay e até Sacramento, existem cerca de quatro hospitais LTAC.

Alex: Ah, é isso?

Anil: Está certo. Não faz parte da parte normal dos cuidados pós-agudos, pelo menos na área da baía.

Alex: Isso é porque mantemos nossos pacientes mais saudáveis ​​até receber alta do hospital?

Eric: É toda aquela couve que comemos.

Alex: Está certo.

Anil: Eu acho que é apenas representativo de como os diferentes mercados pensam nos cuidados pós-agudos. Curiosamente, 70, cerca de três quartos da variação nos gastos do Medicare, dos gastos do Medicare, são atribuídos apenas aos cuidados pós-agudos. Acho que isso reflete a experiência nacional.

Anil: Alguns lugares usam configurações de cuidados pós-agudas mais caras, como LTACs. Outros lugares mantêm as pessoas no hospital por mais tempo ou as enviam para instalações de enfermagem especializadas.

Alex: Portanto, mais de dois terços da variação geográfica.

Anil: Três quartos da variação geográfica –

Alex: Oh, três quartos.

Anil: … nos gastos com o Medicare se deve à maneira como diferentes locais usam cuidados pós-agudos.

Alex: E os LTACs são muito mais baratos que as instalações de enfermagem qualificadas?

Anil: Nós esperamos que sim.

Alex: Sim.

Anil: Mas você pensa, sim, muito mais caro. Para o mesmo diagnóstico, é cerca de três a cinco vezes mais caro do que uma instalação de enfermagem qualificada.

Alex: O LTAC é três a cinco vezes mais caro do que uma instalação de enfermagem

Anil: Exatamente.

Alex: … para o mesmo diagnóstico.

Anil: Sim.

Alex: Uau. Por que os estados têm isso? O que está acontecendo no Texas?

Anil: Então, boa pergunta.

Eric: Eles gostam muito do Texas.

Anil: Na verdade, a regulamentação no Texas e na Califórnia é a mesma, pois não temos leis de Certificado de Necessidade em nenhum estado.

Alex: Espere o que?

Anil: Isso significa que, se você deseja abrir um novo hospital ou um LTAC, alguns estados realmente exigem que você faça um caso, que é um Certificado de Necessidade. Na verdade, fiquei surpreso que a Califórnia não tenha um requisito de Certificado de Necessidade para abrir uma instalação.

Eric: E os LTACs são basicamente regulados como um hospital. Porque é um hospital. Certo?

Anil: É um hospital.

Eric: Hospital de longa permanência.

Anil: Os hospitais precisam atender aos critérios do CMS, que é o Centers of Medicare / Medicaid. Os LTACs precisam atender exatamente aos mesmos critérios que os hospitais de cuidados intensivos ou hospitais tradicionais, com os quais a maioria das pessoas está familiarizada. Exceto a única distinção é que eles precisam ter uma estadia média de 25 dias para sua população.

Eric: Essa é a parte de cuidados de longo prazo. A parte aguda do hospital a longo prazo é que você deve ter uma estadia de 25 dias.

Anil: Sim, é um pouco como camarão jumbo e um oxímoro. A parte aguda a longo prazo, pelo menos, para pessoas que têm necessidades agudas, mas precisam estar lá por, na ordem de várias semanas.

Alex: Devemos pensar neles; para aquelas pessoas que não estiveram em uma, elas deveriam pensar como uma UTI Lite? Ou mais como uma instalação de enfermagem altamente qualificada?

Anil: Quando usado adequadamente, acho que a melhor comparação são os hospitais de UTI / demitidos. Uma vez que as pessoas se recuperam da UTI, mas ainda têm necessidades agudas, bem como os cuidados em nível de UTI também.

Eric: OK. Como você se interessou? Qual é o motivo para isso?

Anil: Sim, quando eu era colega aqui, muitos dos meus colegas costumavam fazer luar nos LTACs. O engraçado é que eu estava procurando oportunidades de luar para poder pagar o aluguel de São Francisco. As pessoas olhavam para mim como se eu tivesse duas cabeças no ombro quando parti. Onde as pessoas fazem luar? Acabei de jogar o LTAC porque esse era um cenário familiar para mim. E eles são como, “O que diabos é um LTAC?”

Anil: Então, quando voltei para o Texas na faculdade, essa ideia ficou comigo, porque cuidei de idosos doentes nos dois lugares. Mas, por alguma razão, a maneira como pensamos sobre os cuidados pós-agudos foi muito diferente em diferentes mercados.

Eric: Você teve um artigo anterior no Journal of American Geriatrics Society, JAGS, que mostrou que o uso de LTACs é determinado principalmente pela geografia? Isso está certo?

Eric: Ou muita variação?

Anil: … muita variação. Na maioria das vezes, não sou metade da variação e quem vai a um LTAC ainda é motivado pela forma como as pessoas estão doentes e quais são suas necessidades de cuidados.

Anil: Mas se pensarmos em variação e outras coisas na área da saúde, 50% é bem baixo. Se você pensar sobre qual é a variação na mortalidade hospitalar ou nos gastos do Medicare, menos de 10% da variação é explicada por outras coisas além de como as pessoas estão doentes.

Anil: Portanto, há muita variação que não é explicada pela forma como as pessoas estão doentes e pelo que elas realmente precisam. Cerca de um terço da variação é exatamente em que região do país você está e 15% da variação é em que hospital você está antes de ir a um LTAC.

Alex: Ah, então alguns hospitais tendem a enviar pacientes para LTACs e outros não.

Anil: Exatamente. Se você estiver em um mercado com muitos LTACs, poderá estar em um hospital que envia pessoas para lá de preferência, ou em um hospital que raramente usa, mesmo com o mesmo acesso.

Alex: Deve haver algum motivo para algumas regiões e hospitais se conectarem com os LTACs e outros não. Não tem a ver com dinheiro, tem?

Anil: Eu nunca fui capaz de realmente responder isso. Eu conversei com pesquisadores e alguns especialistas do setor. A melhor resposta que posso encontrar é que alguns lugares têm apetite por eles e experiência. Existem alguns custos iniciais de construção e manutenção; Eu acho que é muito mais caro manter um hospital em San Francisco do que em Dallas. Mas essa não é a história completa. Não está realmente claro por que alguns lugares têm uma tonelada deles e outros não.

Eric: Importa se você tem um LTAC dentro do seu hospital ou fora dele?

Anil: O CMS está tentando fazer essa distinção. Se você tiver um … Alguns hospitais, alguns hospitais LTAC são considerados hospital dentro de hospitais, onde alugam um piso, dentro de um hospital tradicional. Então, cerca de metade dos LTACs são instalações independentes, como um hospital tradicional.

Anil: O CMS tenta dizer, para limitar a referência própria, que você precisa ter um gerenciamento separado para o LTAC. Eles não podem ser afiliados de forma alguma. Então costumava haver, eu não sei o quão rigorosamente é aplicada, mas apenas uma certa porcentagem da população deles poderia vir do hospital que eles estão alugando.

Eric: Mas ainda há essa relação financeira de você com esse contrato potencialmente lucrativo e você deseja que esse contrato lucrativo fique, provavelmente.

Anil: Sim, uma de nossas principais descobertas em nosso trabalho de variação é a proximidade com o LTAC mais próximo, de onde você está hospitalizado. Consideraríamos uma distância de zero quilômetro, se você estiver localizado nos mesmos lugares. Esse é um dos preditores mais fortes de quem vai a um LTAC.

Eric: Quão perto você está.

Anil: Quão perto você está. Se você estiver em um prédio com um LTAC, parte disso pode ser apenas familiaridade. Algumas das razões podem realmente ser boas intenções; continuidade. Às vezes, um médico, médicos especializados, ainda podem consultar seus pacientes que se deslocam de um andar para o outro.

Alex: Você disse anteriormente que os pacientes que vão para os LTACs são pacientes que precisam de mais tempo no hospital. Mas eles só precisam de mais tempo no hospital se seus objetivos estiverem alinhados com o tipo de atendimento agudo; cuidados intensivos, se você vai traçar um PEG e eles se sentirem confortáveis ​​sendo ventilados e desmamados do ventilador, embora isso possa levar meses … mas todos eles tiveram discussões sobre prognóstico, tenho certeza, e sabe o que está por vir para eles, e são totalmente informados enquanto tomam essas decisões para ir a um LTAC. Isso está certo?

Anil: Você parece muito otimista. Essa é a ideia. Antes de você ir a qualquer outro cenário, a esperança é que, especialmente se você está doente, as pessoas conversaram com seus médicos, com seus entes queridos e pensaram sobre com o que estão dispostos a viver, de que tipo a vida é aceitável, que tipo de comprometimento é aceitável, que tipo de atendimento está alinhado com seus objetivos.

Anil: Isso é algo que, no artigo atual, abordamos não diretamente, mas indiretamente, e algo que nos tornaremos cada vez mais interessados ​​em observar.

Eric: Vamos falar sobre o trabalho atual. Você acabou de publicar um artigo há cerca de um mês no Journal of American Geriatrics Society, JAGS, intitulado O Curso Clínico Após Admissões em Hospital de Cuidados Agudos a Longo Prazo Entre os Beneficiários Mais Velhos do Medicare. Eu não memorizei isso; Alex está segurando o jornal para quem está assistindo no YouTube.

Eric: É um artigo absolutamente fabuloso. Isso nos dá uma noção de quem são essas pessoas e o que acontece com elas nos LTACs? Eles estão melhorando? Para a maioria das pessoas, acho que provavelmente o objetivo é “Vamos levar minha amada para casa. Quero ir para casa”. Essas pessoas estão realmente indo para casa? O que está acontecendo com eles? No geral, eles estão melhorando?

Eric: O que você achou? Eles estão melhorando quando essas pessoas vão para os LTACs?

Anil: Sim, analisamos uma amostra de beneficiários do Medicare, usando o conjunto de dados nacional do Medicare. Vimos como as pessoas se saíram até cinco anos depois de irem a um hospital LTAC. Nós os seguimos, quer eles vivessem ou morressem; analisamos a carga de utilização de pacientes internados; e analisamos se as pessoas chegaram “em casa”, mesmo que não saibamos que elas foram para casa.

Anil: Descobrimos que, sem surpresa, as taxas de mortalidade são realmente altas. Cerca de menos de 1 em cada 5 idosos estão vivos cinco anos depois de irem a um LTAC.

Alex: Menos de 1 em cada 5 está vivo quantos anos?

Anil: Até cinco anos.

Alex: Até cinco anos após um LTAC.

Anil: E a mortalidade em um ano é bastante alta, um pouco mais da metade dos adultos mais velhos morre um ano.

Alex: Uau.

Anil: Eu acho que o que mais me chamou atenção foi apenas a intensidade dos cuidados que as pessoas receberam depois de irem a um LTAC.

Eric: E você tinha um dos diagramas mais bonitos … Eu juro, fiquei olhando por meia hora. Era um mapa de calor olhando … cada linha era como pacientes individuais.

Eric: Na verdade, você pode ver que o preto era se eles morressem, o laranja estava no LTAC e é possível ver esses indivíduos que sobreviveram. 40% sobreviveram em um ano. Você pode ver que eles estavam no LTAC; então a cor ficou cinza, ou seja, se eles fossem para casa. Então eles foram para o hospital, depois foram para casa, depois foram para o hospital, eles foram para casa, eles foram para o hospital, eles foram para casa … o ciclo apenas continuou.

Eric: E essas eram as pessoas que fizeram o melhor depois do LTAC, contra a metade delas morreu. E as pessoas que passaram passaram a maior parte do tempo em um hospital. Isso está certo?

Anil: Sim. Obrigado por destacar nossa figura; Passei muito tempo tentando contar a história.

Eric: Eu amei essa figura. É algo que, na verdade, todos os nossos ouvintes devem conferir. É uma daquelas coisas que você pode simplesmente encarar, olhar e observar e aprender mais e mais sobre.

Alex: Certo. Se você estiver interessado na exibição visual de informações quantitativas, esta é uma figura que você precisa ver. Isso realmente transmite a mensagem.

Eric: Bem, é interessante. Nos primeiros 30 segundos em que estou encarando, sou tudo: “O que estou encarando?”

Alex: Sim.

Eric: Então você começa a perceber que essas cores são: “Oh meu Deus, isso é uma estadia no hospital, aquele pequeno pedaço de vermelho. Aquele grande pedaço preto-“

Alex: Eles deveriam ter impresso maior, no entanto. Deveria ter meia página.

Eric: Na verdade, você pode ficar on-line, pode obter o grande gráfico –

Alex: Sim.

Eric: … o que é realmente incrível de se ver. Teremos uma cópia anexada às notas do programa deste podcast.

Anil: Fiquei feliz pelo menos pelo JAGS publicado em cores. Não faz justiça quando está em preto e branco.

Eric: Não, isso seria muito chato.

Anil: Sim, sou pesquisador de serviços de saúde e concentro-me em muitas técnicas de pesquisa de eficácia comparativa. Mas eu pessoalmente acho que às vezes contar a melhor história é apenas nos dados descritivos.

Anil: Usamos dados de reclamações e reunimos onde as pessoas estavam todos os dias depois de irem a um LTAC, apenas com base nas datas de suas reclamações. Tentamos contar a história do que acontece às pessoas que usam um conjunto de dados de 30.000 pés, sem realmente entrevistar e conversar com as pessoas.

Alex: Sim.

Eric: Eu acho que essa é a parte importante, apenas saber que metade morreu, não conta a história. Sabendo que … qual era a sobrevivência média deles?

Anil: Sobrevida mediana de oito meses para todos os participantes.

Eric: Isso é pior que a maioria … quase todos os cânceres existentes agora.

Anil: Sim Sim –

Eric: … câncer de pâncreas. Provavelmente é o mesmo.

Alex: Provavelmente sobre o mesmo.

Eric: Sobrevivência. Sim.

Alex: Tratamentos atuais.

Anil: Sim, podemos entrar mais nisso. Mas na população que provavelmente será mais representativa dos LTACs no futuro, é uma sobrevida média de pouco mais de seis meses. O que está próximo dos critérios de cuidados paliativos.

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Alex: Uau.

Eric: Basicamente, qualquer pessoa elegível para um LTAC é elegível para hospício.

Alex: Agora, presumivelmente, essas pessoas que frequentam esses LTACs têm um objetivo diferente das pessoas que estão voltando para casa com cuidados paliativos.

Anil: Sim.

Alex: Em algum sentido. Seu objetivo é receber esse tratamento agressivo na esperança de viver mais. E para muitos deles, espero, voltando a funcionar melhor e chegar em casa.

Anil: Eu diria que uma leve torção é esse o objetivo do atendimento; na verdade, não sabemos se esse é o objetivo do paciente.

Eric: Bem, eu gostaria-

Anil: Assumindo que é o objetivo do paciente.

Eric: Bem, eu argumentaria se a variação depende da proximidade e da geografia, claro, talvez algo disso esteja relacionado a … como, talvez pessoas em proximidades próximas a um LTAC tenham objetivos diferentes? Mas isso certamente seria estranho se todos estivessem geograficamente na mesma cidade.

Eric: Essa variação, argumenta também da literatura do Atlas de Dartmouth, é que as preferências por cuidados não importam realmente. São os sistemas que construímos que determinam que tipo de atendimento recebemos.

Anil: Sim, quero dizer, acho que é uma hipótese interessante que-

Eric: Droga, é uma hipótese.

Anil: Mas não sabemos, porque ninguém nunca entrou nessas instalações e conversou com as pessoas, ou mesmo antes de deixarem as instalações, é esse o cuidado que elas querem? Estamos assumindo que esse é o cuidado e alinhado com seus objetivos, porque são hospitais. Eles não são instalações de cuidados paliativos. Eles não pretendem se concentrar na qualidade e fazer a transição de cuidados menos intensivos.

Alex: Sim, estou me perguntando que proporção morreu, viveu menos de seis meses.

Anil: Que proporção …

Alex: Eu não sei, você provavelmente não sabe disso de cabeça para baixo. Mas provavelmente seria algo como um terço.

Anil: Provavelmente, um terço das pessoas nunca chega em casa. Eles não necessariamente morrem no LTAC, mas vão de um LTAC a um hospital, talvez de volta ao LTAC, ou a um centro de enfermagem especializado, e eles morrem em algum lugar ao longo desse tratamento contínuo.

Anil: Sabemos que a sobrevida média, sobrevida mediana, é de seis a oito meses, dependendo

Alex: Uau.

Anil: … se você está pensando na população mais velha do LTAC em comparação com a população LTAC da atual.

Alex: Essas pessoas estão gravemente doentes. Eles estão nessas instalações da LTAC. Eles são mais velhos; estes são pacientes GeriPal, certo?

Anil: Sim.

Alex: Eles estão tão aliviados que temos serviços robustos de cuidados paliativos em todos esses LTACs.

Eric: Eles estão recebendo cuidados paliativos?

Anil: Nosso estudo argumentaria muito pouca penetração dos cuidados paliativos, se você acredita como definimos os cuidados paliativos, o que-

Eric: Eu acho que podemos encontrá-lo.

Anil: Usamos os dados de cobrança do Medicare, honorários médicos ou honorários profissionais, que estão nos dados da Parte B do Medicare.

Anil: O Medicare exige que os médicos designem sua especialidade. Se você é um médico de cuidados paliativos e deseja faturar e faz parte do mesmo grupo de um grupo de internistas, e ambos estão atendendo um paciente e enviam as contas no mesmo dia, para diferenciar Se você se preocupa com o cuidado do colega que está no seu grupo, envie uma designação que diga que você é um médico em cuidados paliativos. Então vocês dois são pagos.

Eric: Portanto, se eu, antes do LTAC, visse um paciente como médico em cuidados paliativos no hospital, isso seria capturado por essa definição.

Anil: Nunca foi validado, devo dizer. Mas acho que é uma maneira razoável, porque os médicos se preocupam com a forma como são pagos.

Alex: Precisamos validar isso, porque existe um código de cobrança virtual para cuidados paliativos, mas é um código-v e, portanto, não existe, não há reembolso para ele. Não há incentivo para cobrar por isso. Mas seria fascinante validar essa medida.

Eric: Mas se uma enfermeira e uma assistente social os vissem, não teriam sido capturados.

Anil: Não teria sido capturado. Só tínhamos dados médicos. Poderia ter havido cuidados paliativos prestados por uma enfermeira, uma assistente social, psicóloga e outros membros da equipe.

Eric: Quantos desses pacientes com sobrevida mediana-

Alex: Oito meses.

Eric: … oito meses, viu médicos em cuidados paliativos?

Anil: Um enorme 1%.

Alex: 1%.

Eric: 1 em 100.

Alex: 1 em 100.

Eric: E isso foi a qualquer momento durante o

Anil: Somente durante esse episódio índice de atendimento, que definimos como quando estão no hospital e depois no LTAC, quando são transferidos.

Eric: Então, mesmo no hospital

Alex: Ah, isso inclui o hospital também?

Anil: Isso inclui o hospital.

Eric: Sim.

Alex: Uau. Uau!

Anil: Sim.

Alex: É ainda pior. Ah não.

Eric: Sim, isso não é bom. Mas, você também incluiu-

Alex: Ele incluiu-

Eric: … geriatras também, certo? Você olhou para ele e disse: “Ei, os geriatras receberam algum treinamento em comunicação e atendimento alinhado”. Metade deles? Todos são pacientes do Medicare, certo?

Anil: Cerca de 4%.

Alex: 4%

Eric: 4% Ei. Aqui vamos nós.

Alex: Digamos que esse código de cobrança esteja subestimando as taxas de cuidados paliativos e geriatria por um fator de cinco. Na verdade, são 5% para cuidados paliativos e 20% para geriatras. Mas ainda abismal.

Eric: Suponho que, na verdade, a maioria dessas consultas sobre cuidados paliativos ocorram no hospital porque a penetração dos cuidados paliativos nos LTACs é péssima. Não conheço os dados, mas estou tentando pensar em qualquer configuração que

Alex: Sim, ouvi falar de um médico de cuidados paliativos que trabalha em um LTAC.

Anil: Sim, não é comum, não acho que seja um fenômeno comum. Algo que estamos vendo agora é qual é a penetração dos cuidados paliativos nos LTACs na Califórnia?

Anil: Existe um conjunto de dados, disponível ao público, que diz quantos profissionais treinados em cuidados paliativos e funcionários da LTAC e em todo o mundo, darei uma de nossas principais descobertas; em 19 LTACs na Califórnia, há uma assistente social em cuidados paliativos.

Alex: Uau! Em 19 LTACs na Califórnia, não há médicos em cuidados paliativos, enfermeiros em cuidados paliativos, há um assistente social em cuidados paliativos.

Anil: Pelo menos empregado e reportado à OSHPD, que é a agência que reporta equipes de médicos ou profissionais de saúde.

Eric: Isso é realmente fascinante. Esses são hospitais e, quando analisamos os dados do CAPC em torno da penetração dos cuidados paliativos nos hospitais, você pode ver que nos últimos 15 anos, a penetração; 90% dos hospitais, grandes hospitais, têm cuidados paliativos. Esses dados, acredito, excluem o LTAC.

Eric: Ninguém está olhando para os LTACs, e a penetração é provavelmente próxima de 0% para esses … Parte do crescimento dos cuidados paliativos hospitalares é que houve um incentivo financeiro para os hospitais, se realmente conversássemos com os pacientes sobre seus objetivos, muitas vezes, seus objetivos não estão alinhados com cuidados muito agressivos, à custa de tudo o mais.

Eric: Existe o mesmo incentivo financeiro para os LTACs considerarem coisas como cuidados paliativos como uma maneira de ajudar as pessoas a elucidar seus objetivos, o que também pode ter um custo para estadias mais curtas nos LTACs?

Anil: Ótima pergunta. Eu diria não explicitamente, mas, como estamos mudando para um modelo da ACO, as Organizações de Atendimento Responsável, se um beneficiário do Medicare fizer parte disso, acho que haveria um incentivo para aumentar a presença de cuidados paliativos em ambientes de cuidados pós-agudos , mesmo além dos LTACs.

Eric: Sim, e eu também olho para o seu belo mapa de calor novamente, porque não consigo parar de encará-lo. Estou apaixonado pelo seu mapa de calor. Quero apenas imprimir uma versão grande e colocá-la na minha parede.

Anil: Talvez você deva se casar com isso.

Eric: Sim, estou pensando nisso. Mas é interessante que a cor laranja do LTAC esteja certa cerca de um mês, talvez 25 dias. Eles desaparecem. Não vejo laranja há um mês. E vejo muita laranja por mês. Por que é que?

Anil: Eu acho que muito disso tem a ver com a seleção de pacientes, bem como com a definição de LTACs. Um LTAC se diferencia de um hospital de tratamento agudo apenas pelo tempo de permanência. Seu tempo médio de permanência para toda a população, não para qualquer paciente individual, deve ser de 25 dias para manter a certificação como um LTAC.

Eric: Portanto, os LTACs são prognósticos principais. Eles podem, na verdade, eles sabem que quando recebem um encaminhamento para ver um paciente, esse paciente fica em média 25 dias. E nós estamos realmente-

Alex: Deve ser isso. Pode ser que eles apenas os cobrem aos 30 dias.

Eric: Somos realmente bons nisso, porque essa linha, Alex, dê uma olhada nessa linha! Ali!

Alex: Eu vejo isso. Eu vejo a linha.

Eric: É notável o quão incrível é um prognóstico.

Alex: Qual é a analogia com as instalações de enfermagem qualificadas para o Medicare, benefício pós-agudo de instalações de enfermagem qualificadas, onde você tem 100 dias de cobertura. Mas apenas os primeiros 20 dias –

Eric: Está coberto.

Alex: … são completamente cobertos pelo Medicare. Depois disso, você tem um copay. Então, qual é a média do tempo de permanência? São 21 dias.

Anil: 20 dias.

Alex: Está aí, certo?

Eric: Você vê esse enorme declínio.

Alex: Certo.

Eric: Em que.

Anil: Sim, não, isso foi analisado. Quando as pessoas cruzam esse limiar mágico, as taxas de descarga aumentam. Não é tão alto quanto você realmente esperaria, mas você pode ver que cerca de 8 a 10% das pessoas recebem alta nesse limite de 25 dias.

Anil: Mas sim, acho que o ponto ideal para os LTACs é encontrar pessoas doentes, mas estáveis, mas que não precisam de cuidados permanentes para sempre. Essas são pessoas que eu não acho que os LTACs estejam necessariamente interessados ​​em cuidar.

Alex: Agora, nós-

Eric: Parece no mapa de calor. Eles não fazem isso. Não vejo, quero dizer, pode haver uma linha laranja lá dentro que cruza três meses? Mas estou tendo dificuldades para ver isso. Novamente, na maioria deles, existe uma parede quase laranja que para em cerca de um mês.

Anil: Sim. Eu diria que, mesmo que não o façam, talvez não precisem estar em um hospital, ou devam estar ou queiram estar em um hospital, a maioria dessas pessoas passa a mais cuidados pós-agudos.

Eric: Sim.

Anil: Eles não estão necessariamente indo para casa; eles estão indo, o destino mais provável, se estiverem vivos, é uma instalação de enfermagem qualificada.

Eric: Certo. Quanto do restante de sua vida eles realmente passam em ambientes hospitalares pós-agudos?

Anil: Em média, as pessoas passam dois terços da vida restante em algum tipo de ambiente hospitalar. Quer se trate de um hospital, instalação de enfermagem especializada.

Eric: Uau.

Alex: Dois terços.

Anil: Então, pouco mais de um terço nunca chegará em casa. Eles não necessariamente morrem no LTACH, mas morrem em algum tipo de hospital ou ambiente hospitalar.

Alex: Temos uma noção de qual é o ônus dos sintomas para essas pessoas nos LTACs?

Anil: Nada bom. Há alguns estudos pequenos. O que vem à mente é um excelente estudo qualitativo de pacientes com doenças crônicas com traqueostomia. E é, como você pode imaginar, uma carga de sintomas muito alta nessa população.

Eric: Temos uma ideia da quantidade de tratamentos de sustentação ou intensivos em que esses indivíduos estão envolvidos? Ou base de tratamentos artificiais que sustentam a vida, PEGS, trachs, coisas assim?

Anil: Nós fazemos. Analisamos o fardo da vida artificial prolongando ou terapias intensivas. Vimos traqueostomias, diálise de Reseda, tubos de alimentação permanentes; não necessariamente tubos de alimentação de GN. E cerca de um terço das pessoas recebe um desses, principalmente no hospital, mas também no LTAC quando vão.

Eric: E a partir de um prognóstico, falamos sobre cuidados paliativos, esses indivíduos; que o grupo mais doente tem uma sobrevida média de seis meses. No geral, o grupo tem uma taxa média de sobrevivência de oito meses. Portanto, o hospício parece apropriado para a maioria deles. Embora possam não estar recebendo cuidados paliativos, eles têm acesso a cuidados paliativos? E eles usam isso?

Anil: Eu diria que, como são beneficiários do Medicare, eles teoricamente têm acesso a cuidados paliativos. Mas descobrimos que apenas 16% se matriculariam em hospícios naquele primeiro ano, antes de morrer. Apenas para comparação, na experiência nacional do Medicare, quase metade dos beneficiários se matriculará em um hospital antes de morrerem.

Eric: E você tem uma idéia, como o tempo médio de permanência em um hospício? Porque essas pessoas são prognósticas muito mais especializadas; sabemos que eles só ficam em um LTAC por 30 dias, por isso temos uma boa ideia de prognóstico para esses indivíduos. Eles devem ficar lá mais tempo no hospício, porém, o tempo de permanência no hospício deve ser maior, por causa das habilidades especializadas em prognóstico?

Anil: Nós esperamos. Estamos perto de 10 dias em média.

Eric: E isso é cerca de metade

Anil: Metade.

Eric: … do que vemos na população geral de cuidados paliativos?

Anil: Sim. Tenho certeza que vocês acham que a média geral provavelmente é mais baixa do que deveria ser, ou seja, um pouco mais de três semanas.

Alex: Sim.

Anil: Isso é cerca de 10 dias.

Eric: Uau.

Anil: Na média. E isso não é apenas um problema no LTAC; isso é mesmo depois que eles vão para um LTAC, quero dizer, depois que eles saem do LTAC. É quando eles estão de volta ao hospital, na enfermaria especializada, como eu aludi. Essas pessoas estão gastando dois terços da vida restante em algum tipo de ambiente hospitalar. Há muitas oportunidades e contatos ao longo do caminho.

Alex: Com a reforma da saúde e pagamentos agrupados, os hospitais e os sistemas de saúde são cada vez mais responsáveis ​​não apenas pelos cuidados no hospital, mas também pelos cuidados pós-agudos.

Alex: Meu entendimento é que grande parte da economia de custos que os sistemas de saúde estão tentando obter para atender a esses novos incentivos de pagamento agrupados, é pela redução dos cuidados pós-agudos. Gostaria de saber se houve algum impacto nos LTACs em particular.

Anil: Dos cuidados agudos, das organizações de atendimento responsáveis?

Alex: Yeah, from Accountable Care Organizations, bundled payments, healthcare reform.

Anil: I think it’s influencing, we see it in probably more the Medicare Advantage. We’re not seeing, but assuming, because that’s not data that is available until recently.

Anil: But I think the idea is Accountable Care Organizations, their biggest impact in savings is through reduction of post-acute care. Typically through skilled nursing facilities and home health. I don’t think LTACs have necessarily been on the radar.

Alex: Okay.

Anil: Largely because the population’s much smaller. But if you look at their subsequent utilization, I would imagine these are folks who would be in the highest spending group, “high users” of healthcare.

Eric: Medicare’s looking into LTACs, right? You mentioned site-neutral payment policies. O que é isso?

Anil: Sim. The context here is a big boom in the industry, in the ’90s and early 2000s, especially as the payment changed in 2002, which reimbursed LTACs similar to hospitals, where they got bundled payments. Over the early 2000s, we saw an increasing use of LTACs, increasing number of facilities.

Anil: As a result, CMS has passed a couple of moratoriums. Then most recently, instituted the first patient criteria for reimbursement for LTACs. It doesn’t say that people can’t go to an LTAC, but you have to meet certain patient criteria to get full reimbursement on an LTAC. That started in 2016, slowly phasing in, and is fully implemented as of October 1st of this year.

Eric: That’s what, I always think LTAC; oh, somebody who we have difficulty weaning from a ventilator. Let’s send them to an LTAC. That is the minority group; I think 1 in 5 patients had, they were mechanically ventilated. A lot of those for a short period of time.

Eric: But the majority of patients, those weren’t those patients, right?

Anil: Está certo. One of the takeaways, I hope, for your listeners who aren’t familiar with LTACs is their role in post-acute care is a lot more beyond just chronically vented, prolonged mechanical ventilation. That’s definitely their ideal case, and what they’re best suited for, and where they originated from.

Anil: But people on mechanical ventilators in our data is only about 1 in 5. Meaning that 80% of people in an LTAC aren’t on a ventilator. But as I mentioned, the new criteria, one of the criteria is having either prolonged mechanical ventilation needs in an LTAC, or surviving an ICU stay in the hospital before coming to an LTAC. So we’ll probably see more in the future.

Alex: So the acuity of LTACs will go up.

Anil: It will go up.

Alex: Because right now, they’re taking people who are on long-term IV antibiotics, or wound debridement and treatment-

Anil: Exatamente. I think it will go up, but not completely. One of the quirks of how I see user defined by CMS is also includes step-down floors and telemetry. So this isn’t like classical, what healthcare clinicians would think of as an ICU, necessarily.

Eric: Wow. So TCUs, they count.

Anil: They would count as an intermediate care unit for in the ICU definition by CMS.

Eric: Hã.

Anil: Still, I would think, moving forward, we’ll see an increasing burden of the chronically critically ill population in LTAC. But I don’t imagine that they’re going to be more than a third or half of the population.

Eric: I can’t think of any palliative care study, like a randomized controlled trial, of palliative care in LTACs or really any; can you think of any?

Alex: No. None.

Eric: Are there any palliative care interventions in LTACs? Any come to mind?

Anil: There’s actually, there’s just not a lot of research in LTACs in general.

Eric: Sim.

Anil: Most of the work is on vent weaning and on the chronically critically ill: how many get off of a ventilator, what’s their survival. Very little research is on quality of life, palliative care, goals of care.

Alex: Hm.

Eric: Black box. Callout to our listeners. Let’s start figuring out this LTAC, how to actually get geriatrics or palliative care in these areas.

Alex: Anil wants to do that.

Anil: Yeah, no, something I’ve been increasingly interested and frustrated by, as this study was actually a prelude to a series of comparative effectiveness studies of just do LTACs offer better care and outcomes compared to the alternate setting; which is staying in a skilled nursing, or staying in the hospital or going to a skilled nursing facility?

Anil: This was our first study in just what happens with people, and it was just an eye opener for me. And it raised a lot of the questions you guys are bringing up. Is it the care people want? What’s their quality of life? What’s their burden of care?

Eric: What is the next step for you?

Anil: Looking at palliative care in the LTAC, writing a grant right now. Looking at, are people aware of their prognosis. We know that people have high mortality rates, and they spend a lot of time in the hospital. But people do survive. But what is their quality of life? Do they actually recover?

Anil: Then I think, ultimately, are they engaged in advanced care planning? This is what I would call tertiary prevention. My analogy to cardiovascular disease is, we think of advanced care planning and outpatient setting when people are well and healthy.

Anil: I as a hospitalist, I often see people what I would call secondary prevention, when they come in sick and we have to make decisions in the hospital, as well as future decisions. But this is like even after they survive a serious illness, and they go to an LTAC. But there’s still opportunity, I think, to engage people in advanced care planning.

Alex: Ótimo.

Eric: That was awesome.

Alex: That was awesome.

Eric: I learned a ton about LTACs.

Alex: Me, too. I’m worried.

Eric: That they’re big in Texas. Do you like that-

Alex: Deep in the heart of Texas.

Anil: Deep in the heart of Texas.

Eric: Deep in the heart of Texas.

Eric: Anil, thank you very much.

Alex: Yeah, thank you.

Eric: Alex, would you mind; can we have a little bit more?

Alex: Tudo certo.

Eric: Deep in the heart of Texas?

Alex: (singing).

Eric: (singing).

Anil: (singing).

Eric: Ufa!

Alex: Yee-haw!

Eric: That’s fabulous. Anil, big, big thank you for teaching me a little bit about LTACs. And a big thank you to all of our listeners out there.

Eric: If you have a moment, please, we would really appreciate; our hundredth episode is coming up. If you can take a moment and call our listener line at 929-GERI-PAL; that’s 929-GERI-PAL; and just leave a little blurb about one of your favorite episodes, or something else you liked about our podcast.

Eric: Thank you everyone.

Alex: Thanks. Bye.

Anil: Thanks for having me.

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