A idade deve ser usada para racionar recursos escassos? Podcast com Tim Farrell e Doug White
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A idade deve ser usada para racionar recursos escassos? Podcast com Tim Farrell e Doug White 1

Estamos racionando nos EUA. Podemos não estar racionando explicitamente, como discutiremos neste podcast, mas estamos racionando – da maneira como alocamos menos testes e menos EPI aos lares de idosos em comparação aos hospitais, da maneira que permitimos que hospitais e estados ” cuidar de si mesmos “, resultando naqueles hospitais / estados com melhores conexões e mais recursos com mais EPI e disponibilidade de testes.

E em algumas partes do mundo, os recursos de UTI e ventilador são assustadores e racionam por idade. Conversamos em nosso último podcast sobre as decisões tomadas pela Itália para racionar por idade, e neste podcast falamos sobre dois países da América do Sul que ouvimos dizer que estão usando a idade como critério para racionar ventiladores.

Nesse contexto, temos a sorte de dar as boas-vindas a Tim Farrell, professor associado de geriatria da Universidade de Utah e vice-presidente do Comitê de Ética da Sociedade Americana de Geriatria (AGS), e ao convidado de retorno Doug White, vice-presidente e professor da Universidade de Pittsburgh. Escola de Medicina.

Em nosso podcast anterior com Doug, falamos sobre a política da Universidade de Pittsburgh (e colegas) de alocação de recursos escassos adotada por mais de cem hospitais. O podcast de hoje está focado no lançamento das diretrizes da AGS para alocação de recursos escassos e no documento que explica a lógica ética das decisões do comitê de ética da AGS. Ambos os artigos estão disponíveis agora na página do COVID19 do Journal of the American Geriatrics Society (JAGS). Falamos sobre como as diretrizes da AGS e de Pittsburgh são muito mais semelhantes do que diferentes, e os princípios éticos que os levaram a fazer as escolhas que fizeram e como essas escolhas evoluíram ao longo do tempo.

As duas questões que abordamos em profundidade são: (1) a idade deve ser usada para racionar recursos escassos? Como a idade deve ser usada, se for o caso, como uma consideração “inicial” ou um “desempate”? E (2) Como devemos considerar os determinantes socioeconômicos da saúde na tomada de decisões sobre alocação de recursos?

Mantenha-se saudável e seguro e continue fazendo o bom trabalho que você está fazendo, ouvintes do GeriPal.

– @ AlexSmithMD

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TRANSCRIPT

Eric: Bem-vindo ao Podcast GeriPal. Este é Eric Widera.

Alex: Este é Alex Smith.

Eric: Alex, temos dois convidados conosco hoje.

Alex: Dois convidados conosco hoje. Primeiro, temos Tim Farrell, professor associado da Divisão de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Utah. Ele também é vice-presidente do Comitê de Ética da American Geriatric Society. Bem-vindo ao podcast do GeriPal, Tim.

Tim: Obrigado por me receber, Alex e Eric.

Alex: Estamos muito satisfeitos por ter voltado para nós, Doug White, vice-presidente e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Pittsburgh, e acho que isso é algo como a sua terceira vez em nosso podcast. Bem vindo de volta, Doug.

Doug: Oi. Obrigado por me receber.

Eric: Vamos falar sobre, novamente, alocação de recursos. Já fizemos isso com Doug antes, encorajo todos os nossos ouvintes a ouvir nossos primeiros podcasts sobre alocação de recursos. Hoje, falaremos especificamente sobre considerações relacionadas à idade, incluindo a idade deve fazer parte de uma estrutura de alocação de recursos, mas antes de entrarmos nesse mergulho profundo, Doug e Tim, algum de vocês tem um pedido de música?

Tim: Eu tenho um. Poderíamos fazer depois que o vírus Corona se foi?

Alex: OK.

Eric: Que música é essa? [laughter]

Alex: Isso é uma paródia, certo?

Tim: Sim. Pode ter sido escrito por um ex-membro dos Eagles.

Alex: Sim. Ele diz: “Encontrei a música online, obrigado por me enviar o link”. É de Shredd e Ragan In The Morning, então eu tenho que atribuir isso a eles. Isso vai ser interessante.

Alex: (cantando)

Eric: Isso é maravilhoso.

Alex: Espere até chegar ao fim.

Eric: Também deveríamos ter um podcast com piadas sobre o vírus corona. Esse deve ser um futuro podcast ali.

Alex: Eu acho que é a primeira música de paródia já solicitada no GeriPal, então isso é legal. Eu amo isso. Eu amo o primeiro, Tim.

Eric: Obrigado Tim.

Tim: De nada. A segunda parte é interessante, como você disse.

Eric: Vamos começar de novo no topo. Vamos falar sobre alocação de recursos e, especificamente, como a idade se encaixa nessas estruturas, porque ouvimos de vários lugares diferentes que talvez isso aconteça ou talvez deva ou talvez não, mas antes de irmos Tim, posso perguntar, como você se interessou por isso como assunto?

Tim: Quando tudo isso começou a acontecer no início de março, comecei a perceber muitos líderes políticos, a imprensa popular divulgando declarações como “Nós quase conseguimos segregar, isolar os adultos mais velhos. O resto de nós poderia continuar com a vida como normal “, e isso me fez pensar um pouco mais sobre isso e, quando comecei a conversar com especialistas, pessoas como Doug, descobrindo que, na verdade, não era apenas nesse nível de imprensa popular maior, estava realmente envolvido no mato em termos de estruturas de alocação de recursos, se precisássemos implementá-los, pois os adultos mais velhos estavam em desvantagem e pensei que precisava investigar isso, me educar sobre isso e depois percebi que, realmente, talvez existisse deve ser algo, uma declaração definitiva divulgada sobre como lidamos com o envelhecimento no contexto de pandemias e alocação de recursos.

Alex: Como outra questão importante criada aqui, Doug, nós o colocamos no podcast desde o início, acho que foi o nosso segundo podcast sobre o vírus corona e este será o 15º ou o 16º podcast, e conversamos na época sobre como estávamos preocupado com a necessidade de invocar essas estruturas aqui nos Estados Unidos. Algum de vocês ou algum de nós ouviu falar de uma instituição nos EUA que invocou o escasso protocolo de recursos de alocação, também conhecido como racionamento?

Doug: Eu acho que provavelmente existem duas perguntas para descompactar lá. Um está ocorrendo o racionamento, e depois o segundo está ocorrendo de maneira sistemática e explícita, e acho que a resposta para essas duas perguntas é diferente. Sabemos claramente da cidade de Nova York e de alguns relatos de hospitais individuais que pelo menos eles estão racionando diálise, e é 8 de maio hoje e havia apenas um artigo no New York Times sobre esse tópico que pacientes em UTIs que normalmente estar recebendo reposição renal contínua está recebendo metade da dose, então eles estão basicamente dividindo o bebê como forma de resolver o problema da escassez, mas também ouvimos relatos de pacientes no estado de Nova York, em particular na cidade de Nova York. tomar decisões difíceis sobre que tipo de ventilador dar aos pacientes, e muitos pacientes, jovens, saudáveis, idosos e frágeis também acabaram em ventiladores realmente abaixo do padrão, o que é uma questão um pouco diferente, mas foi uma decisão de racionamento.

Doug: Como última coisa, recebi uma ligação dois ou três dias atrás de um hospital em Quito, no Equador, onde eles disseram: “Nós já estamos racionando camas e não estamos fazendo isso explicitamente. Gostaríamos de usar o modelo da Universidade de Pittsburgh”. política hospitalar “.

Eric: Posso te perguntar Doug? Porque ouço muito sobre quando essas estruturas de alocação de recursos devem aparecer e que devemos fazer muita atenuação antes que isso aconteça. O que é racionamento, o que é mitigação? Como devemos pensar sobre isso? Penso no CVPH, nesta doença crítica, eles estão nessas máquinas de diálise, você os vê se separando, você percebe isso um dia, você não percebe outro dia, são apenas boas técnicas de mitigação para evitar uma crise ou isso é racionamento?

Doug: Sim, é catraca, eu diria, certo? O racionamento é a retenção de um tratamento potencialmente benéfico com base na escassez, e acho que você olha para o CVPH e diz: “Esta é uma terapia contínua. O padrão de atendimento é o uso contínuo. Estamos usando-o por metade do tempo contínuo”. . “

Eric: Faz parte do nome, contínuo.

Doug: Sim, mas a mitigação, Eric, é uma coisa diferente. Quando as pessoas falam sobre mitigação, estão falando sobre fazer o possível para aumentar os recursos ou usá-los de maneira criativa, de modo que você não precise comprometer o padrão de atendimento. O exemplo paradigmático é fechar as salas de cirurgia para usá-las como unidades de terapia intensiva e usar os ventiladores, os ventiladores da sala de cirurgia. Isso é mitigação. Isso evita ter que racionar em um sentido formal.

Eric: Então, algo como dividir um ventilador entre duas pessoas, isso meio que está ali na linha, certo? Porque não é realmente padrão de atendimento e há problemas com isso também.

Doug: Está certo. Tudo o que sabemos agora sobre a divisão de ventiladores é que é abaixo do padrão. Você só faz isso quando não pode dar a todos. Honestamente, na minha opinião, é mais uma técnica psicológica para evitar tomar decisões difíceis.

Alex: Portanto, se eu pudesse resumir, parece que existem decisões de racionamento em que o racionamento está ocorrendo, mas eles não estão usando uma estrutura de alocação específica para tomar essas decisões. Por exemplo, em torno de diálise. Quando tivemos uma experiência semelhante, conversei com alguns colegas em Nova York sobre esse problema de diálise e um nefrologista disse: “Estamos dando a todos que pedem, significa que estamos fazendo diálise de baixa qualidade a todos”. Acho que está ocorrendo, mas não está ocorrendo de maneira ponderada, e acho que o que está por trás disso é que Eric, você disse a certa altura, ninguém quer ser o primeiro hospital a dizer que está invocando a estrutura de alocação. Ninguém quer dizer como “Ei, estamos racionando. Somos as primeiras pessoas no país a fazer, estamos racionando e aqui está como escolhemos a ração”, certo? Em que sentido é como usar essa estrutura potencialmente um exercício acadêmico? Porque ninguém quer fazer isso e, como resultado, eles estão apenas dizendo: “Ei, nós podemos dar a todos. Todos estão conseguindo. Nós ainda estamos fazendo diálise para todos. Nós tivemos ventiladores suficientes. Hooray. “

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Tim: Eu diria que acho que, em algum momento, você precisará ter um sistema e uma das coisas que dizemos claramente na declaração de posição é que a razão para fazer isso é evitar abordagens ad hoc e para dar a esses fornecedores de linha de frente, paz de espírito é a palavra certa, mas eles não devem estar em uma posição no meio de gerenciar esses pacientes, tipo de luta com questões éticas, e é aí que os oficiais de triagem e comitês e estruturas de triagem, como Doug realmente entrou em cena.

Eric: O problema ad hoc é que não exige que a coragem moral e a liderança da administração sejam as primeiras a operacionalizar uma dessas estruturas, e acho que, como Alex está dizendo, nos EUA, alguém será realmente essa pessoa ou será continuamos a chamar coisas de “não estamos racionando, estamos apenas dando metade das pessoas à metade da dose de CVPH”. Doug, o que você acha,

Doug: Absolutamente. O que saiu do estado de Nova York tem sido, de várias maneiras, assustador. Tia Powell é uma colega e médica fantástica no estado de Nova York que chefiou a Força-Tarefa do Estado de Nova York em 2015, que penso desenvolver políticas de alocação. Eles produziram essencialmente uma bela abordagem de 300 páginas para alocar recursos escassos. Estava pronto e pronto para o estado adotar e eles simplesmente se recusaram a adotar qualquer abordagem, sabendo que qualquer abordagem seria criticada e nenhuma abordagem oferece algum tipo de cobertura política para dizer “Na verdade, não aprovamos isso. Não há sangue no sangue” nossas mãos.”

Eric: Portanto, toda a responsabilidade recai sobre esse médico ou nefrologista em particular e ninguém em uma posição de liderança, eles podem simplesmente dizer “Oh, nós não sabíamos”.

Doug: Sim. É um total fracasso de liderança.

Alex: Além disso, eu me pergunto se existem maneiras de reduzir as barreiras para invocar a estrutura de alocação, para que existam maneiras pelos hospitais, não sei quais são as respostas, mas existe uma maneira de nos encontrarmos em algum lugar no meio, onde … Esse medo de ser o primeiro hospital a dizer que estamos racionando é real e você pode entender as motivações por trás da liderança na tomada dessas decisões, embora possamos naturalmente criticá-las, mas existem maneiras de torná-la mais palatável ou aceitável para invocar a estrutura?

Tim: Vou perguntar os pensamentos de Doug sobre isso. Uma das coisas que visamos especificamente é que nossa declaração de posição deva ser relevante não apenas para hospitais e sistemas de saúde, mas para os formuladores de políticas nos níveis regional e nacional e, de certa forma, no nível nacional, eles podem fornecer algum apoio político. cobrir, se você quiser, mas também entendo as legalidades envolvidas e a dificuldade de ter 50 legislaturas estaduais e estruturas legais diferentes a serem aprovadas. Se você conseguir elevar um nível um pouco mais alto, 30.000 pés, e tiver um processo transparente e responsável, isso pode aliviar algum desconforto. Não sei ao certo quais são os pensamentos de Doug.

Doug: Concordo. Escute, estas não são decisões que hospitais individuais devem tomar. No mínimo, é preciso que uma região tome a decisão de dizer que todos os hospitais de, por exemplo, a cidade de Nova York ou um bairro em particular estão inundados, temos que fazer isso como um grupo. Isso realmente apela à noção de que essas são decisões de saúde pública e que a autoridade legítima para esse tipo de decisão é o Estado.

Alex: Sei que queremos avançar para a estrutura, chegamos à idade, mas tenho mais uma crítica sobre o racionamento nacionalmente, e é isso que li um ótimo tweet de David Grabowski que tivemos recentemente no podcast, que é professor de política de saúde em Harvard, e seu tweet era algo como “Metade das mortes são em casas de repouso”, certo? Os surtos estão explodindo nos lares de idosos e, no entanto, eles não estão recebendo metade da atenção da imprensa e certamente não estão recebendo metade dos EPIs ou dos testes. Em certo sentido, estamos racionando, e parte disso é por idade, certo? Porque quem está no lar de idosos? São os idosos, e onde estamos alocando recursos nacionalmente, e essas decisões estão acontecendo sem nenhum pensamento explícito. É apenas o trem rolando do jeito que está rolando, certo?

Tim: Eu diria apenas que uma das coisas em que tenho pensado recentemente não são apenas os hospitais, mas também a cadeia de suprimentos. As pessoas em que você não pensaria sobre quem estaria envolvido nesses tipos de estruturas de alocação de recursos são aquelas que estão fornecendo os recursos. Então, pensando nisso de maneira mais ampla do que apenas os usuários finais, mas aqueles que realmente estão produzindo o equipamento e esse tipo de colaboração regional ad hoc que surgiu para distribuir recursos. O fato de haver essa alocação passando por linhas de estado, novamente, para mim, sugere que uma estrutura de coordenação mais ampla pode ser mais útil e também apenas mais habitável e aceitável para as instituições individuais.

Doug: Concordo. Além disso, eu diria que acho que há pelo menos duas coisas acontecendo. Primeiro, temos o imperativo psicológico, esse resgate. A necessidade psicológica realmente intensa de resgatar aqueles que parecem estar morrendo à nossa frente, e Al Johnson, um filósofo de São Francisco, escreveu muito sobre a regra do resgate há muito tempo. Eu acho que está em jogo. A vida identificável é muito mais saliente para nós do que a vida estatística, mas não acho que essa seja a história toda. Eu também acho que isso está apenas desmascarando nosso preconceito em relação aos idosos e confirmado de uma maneira que eles não estão alcançando a vanguarda da mente dos formuladores de políticas, e é uma falha real.

Alex: Isso está perpetuando as desigualdades existentes em nosso sistema, onde os lares de idosos estão começando em segundo lugar, com recursos mais baixos e, se você olhar para a imprensa, é bastante prejudicial martelar lares de idosos por serem X estrelas, seja o que for, na imprensa. Devemos recorrer à estrutura AGS à qual teremos o link nas notas do programa associadas a este podcast em nossa publicação, bem como ao artigo complementar que descreve as considerações éticas que foram usadas no desenvolvimento da estrutura. Tim e Doug, vocês dois desenvolveram essas estruturas. Tim, para a AGS, liderando o grupo de trabalho, e Doug, para Pittsburgh, e acho que eles certamente concordam muito mais do que discordam. Na verdade, eu os reli hoje de manhã e fiquei tipo “Uau, eles são muito parecidos”, mas Tim, você poderia nos orientar com pinceladas amplas o que a estrutura considera?

Tim: Fico feliz em fazer isso, e acho que o mais importante é que, quando eu estava analisando essas estruturas de alocação de recursos e percebendo que havia realmente exclusões categóricas que certas pessoas acima, dizem que acima dos 90 anos, automaticamente não passam , você não recebe o recurso em questão, ele seria excluído, apenas dizemos que isso parece injusto, e essa é a nossa primeira recomendação de que você não use pontos de corte com base na idade nessas estruturas. Há sete recomendações diferentes, mas apenas para destacar duas adicionais, uma seria o impacto dos determinantes sociais nesses cálculos, que já mencionamos, e uma terceira seria, e eu sei que Doug é um especialista nisso, estaria considerando o papel da sobrevivência e a que distância você vai em termos de cálculo de um benefício de sobrevivência e também considera as comorbidades na equação. As estruturas bem conhecidas e a estrutura de Doug incluem todas essas considerações.

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Tim: Entramos um pouco mais detalhadamente em coisas como a vida que você salva, a expectativa de vida prevista a longo prazo, filosofamos em algumas das deficiências de algumas dessas abordagens, mas, na verdade, acho que se você tiver uma ideia, não é use pontos de corte específicos para a idade. Provavelmente é o que leva para casa a partir da declaração de posição.

Alex: Vamos entrar um pouco mais na questão da idade. Suas estruturas não usam idade antecipadamente, devo dizer. Você considera a idade e entraremos nisso, mas primeiro, em um sentido mais amplo, quais estruturas ou estados usam a idade antecipadamente?

Tim: Vou começar, talvez entregue o bastão para Doug. Vou começar com meu próprio estado de Utah, apenas olhei para a estrutura. A estrutura atualizada possui limites de idade específicos. Vamos começar por aí e entregá-lo a Doug.

Doug: Está certo. Não são apenas estados e existem vários. Eu acho que o Alabama também era um. As sociedades profissionais colocam a idade avançada como um critério de exclusão, ou seja, se você está acima do que quer que seja, e na verdade não especificou, mas se você tem “Idade avançada”, não deve nem entrar na fila para um ventilador. Essa é uma, e então vimos recentemente na Itália, recém publicadas, as recomendações da sociedade italiana de cuidados intensivos, que foram bastante explícitas ao dizer que deveria haver cortes com base na idade.

Alex: O que é a ética? Conversamos um pouco sobre isso, Doug, em nosso primeiro podcast, quais são os fundamentos éticos por trás do uso da idade como critério e avaliamos essas coisas de maneira diferente e suas estruturas avaliam isso como uma consideração que aparece no final, considerando que essas outras estruturas consideram isso algo que aparece no início e pode até ser usado como uma exclusão, em vez de pensar que todos fazem parte do pool elegível, apenas em prioridades diferentes.

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Doug: Sim exatamente. A maneira como você a usa e as razões por trás dela são eticamente importantes e legais, fazem toda a diferença. Portanto, excluir categoricamente alguém com base em 86 anos, não está claro o raciocínio. Talvez seja sobre prognóstico, talvez não. Talvez seja sobre você ter vivido uma vida inteira, talvez não seja socialmente digno. Todas essas alegações são incertas, a menos que sejam realmente descompactadas, mas o que todos podemos concordar é que ela viola a lei antidiscriminação dos EUA. Depois de superar isso, existem muitas outras razões pelas quais você pode invocar a idade. Se a idade for um preditor perfeito dos resultados, se tivermos realmente bons dados que dizem se você está acima de 90 anos, que a taxa de sobrevivência é zero, isso pode ser eticamente relevante, mas você usaria a idade como um proxy para o prognóstico, em vez da idade por si só.

Doug: Então eu diria que o terceiro argumento é o que chamamos de argumento baseado no ciclo de vida, que é quase contra-intuitivo, pois diz que, de certa forma, os idosos são os melhores, no sentido de que tiveram mais oportunidades de obter o que todos esperamos que seja a capacidade de viver através dos estágios da vida, de viver uma vida plena e que, em contraste, os jovens sejam os piores. Portanto, essa seria uma abordagem para priorizar as piores condições da sociedade, e entendo que isso não é uma analogia clara, porque há muitas maneiras pelas quais os idosos no momento podem ser vistos com razão como discriminados ou, de alguma forma, certamente não é o melhor, mas essa é a lógica dos finais justos ou do argumento do ciclo de vida.

Eric: Final justo, então alguém que, adulto mais velho, jogou sete turnos, chegou tão longe em comparação com alguém mais jovem, jogou apenas quatro turnos, eles ainda têm potencialmente mais cinco turnos, certamente devem superar isso outra pessoa.

Tim: Alex, como acho que todos sabemos, às vezes a oitava e a nona entradas podem ser a parte mais emocionante do jogo.

Doug: Na Little League, toda criança começa a brincar. Eles têm alguns minutos.

Alex: Você recebe um troféu de participação no final. A que distância das diretrizes podemos chegar ao beisebol?

Doug: Estou falando sério. Eu acho que a analogia da Liga Pequena é adequada aqui, ou seja, todo mundo leva uma chance. O pior é a criança no final do banco, e ele ou ela é jogada.

Eric: Não há algo nisso? Lembro-me de alguns estudos qualitativos analisando o que as pessoas realmente acham justo, e acho que, com base em Maryland, acho que a informação é que a maioria das pessoas pensava que usar a idade como exclusão era ruim, mas que havia algo em termos justos. Havia algo nessa idéia que a maioria, pelo menos nesses grupos focais, achava que talvez fosse uma coisa boa para mais tarde no processo, como um desempate.

Doug: Exatamente. O grupo Hopkins Maryland, liderado por Lee Daugherty Biddison e Ruth Faden, fez um trabalho incrível. Eles fizeram o que é chamado de democracia deliberativa, que envolveram mais de 300 membros da comunidade em Maryland e os conduziram por vários compromissos de meio dia, onde eles realmente lhes colocaram essas questões, deram a leitura prévia, deram consultoria especializada no momento e envolveram-na em discussões em pequenos grupos e depois pesquisaram suas opiniões no final, e o que descobriram é que a maioria das pessoas não achava que a idade deveria ser o critério principal, mas aproximadamente 70% disseram isso em equilíbrio, quando há circunstâncias em que nem todos podem obter um recurso, deve haver momentos em que a pessoa mais jovem recebe alguma prioridade.

Tim: Gostaria de acrescentar que, em um contexto um pouco diferente, se estamos falando de novas terapias para COVID ou imunizações, pode ser que os idosos sejam diferentes ou altamente diferentes de outros grupos. Podemos inverter isso potencialmente e usar argumentos semelhantes, mas acho que isso certamente está claro no trabalho de envolvimento da comunidade.

Doug: É um ponto muito bom, o que Tim acabou de levantar. Essa noção de que pode haver certas circunstâncias nas quais você usa a idade ou realmente qualquer outro critério, alguma decisão médica, mas pode ser o contrário em outras. Por exemplo, pode ser que os idosos tenham prioridade para medicamentos e vacinas porque são os que mais provavelmente se beneficiarão com eles. Acho que isso ilustra que precisamos adotar uma abordagem bastante diferenciada de como pensamos na alocação, de modo que você não possa criar uma estrutura e, em seguida, ela se aplique a tudo.

Eric: Eu tenho outra pergunta que estamos vendo: quando você olha para as taxas de mortalidade do COVID, vemos que ele começa a subir aos 50 anos e sobe a cada duas décadas, então obviamente aqueles que são muito mais velhos, 80 anos ou 90 anos, o risco de morrer por isso, é muito maior do que aqueles com 30 ou 40 anos. Então a idade deve desempenhar um papel do ponto de vista do prognóstico e está aí … Eu vou parar por aí e fazer essa pergunta.

Tim: Vou apenas dizer que uma das coisas sobre as quais falamos na declaração de posição é a dificuldade no prognóstico. Penso que vocês três são especialistas em prognóstico, mas certamente o prognóstico a longo prazo fica difícil a curto prazo, a curto prazo. Eu sei que podemos conversar sobre as nuances de lá. Provavelmente um pouco mais confortável, pelo menos para os médicos, e acho que esse é um ponto importante se você estiver falando de curto versus longo prazo. Eu acho que isso é crítico.

Doug: Eric, a maneira como você formulou a pergunta foi em torno da COVID. Pode ser que o COVID seja uma doença específica em que a idade seja particularmente boa em termos de correlação com o prognóstico, mas apenas para dar um passo atrás e pensar em tomar decisões no nível do sistema ou no nível da política, vocês dois mais do que qualquer um que conhece essa idade em e, por si só, como um preditor de todos os que chegam e as doenças são um prognóstico muito ruim, acho que é muito mais importante olhar por essas lentes do que pelas lentes estreitas do COVID, porque serão apenas 50% dos pacientes em um UTI que possuem COVID.

Eric: Essa pessoa de 60 anos na sua UTI pode realmente ter um prognóstico pior do que a de 80 anos, dependendo do tipo de intervenção. Temos outra pergunta. Vá em frente, Tim.

Tim: Eu diria que conversamos sobre a incorporação de novas informações nas deliberações dos comitês de triagem e acho que, à medida que aprendemos mais sobre o COVID, teremos melhores informações. Na verdade, eu fiquei on-line hoje e olhei para a pontuação do SOFA, e havia um pequeno botão sim ou não para “O seu paciente tem COVID ou não” e pensei: “Isso é interessante”. O pessoal do SOFA está começando a levar isso em consideração, então acho que teremos modelos de prognóstico mais refinados com o COVID ao longo do tempo.

Eric: Voltando a um jornal da Nova Inglaterra, Zeke Emanuel, ame-o ou odeie-o: “Apenas use a expectativa de vida. Devemos usar isso. Estamos tentando salvar a maioria das vidas, a maioria dos anos de vida. Devemos usar anos de vida, expectativa de vida quando estamos pensando sobre isso? ” A idade é um marcador importante para isso.

Tim: Eu acho que Emanuel parece mais um tom utilitário e acho que o que estamos dizendo na declaração de posição é que essa é realmente uma medida agregada e realmente encobre alguns dos fatores individuais em termos de prognóstico, e assim chegamos à conclusão de que lado de mais dessa avaliação individual, e é por isso que dizemos que não achamos que a vida que você salvou deve fazer parte de uma estrutura de alocação de recursos.

Doug: Aqui está o exemplo que eu acho realmente atraente. É um experimento mental, mas diga que existem duas pessoas, gêmeos, o que quer que seja separado ao nascer. Alguém vive uma vida socialmente favorecida. O outro não termina e acaba nas piores circunstâncias sociais. Vive na pobreza, em um deserto alimentar com pouco acesso aos cuidados de saúde. Aqueles dois com genética idêntica dizem que têm 50 anos, o socialmente favorecido tem 50 e é saudável e tem 40 anos de vida, o gêmeo de 50 anos que viveu na pobreza pode ter sete anos, e se você realmente se você visse apenas a expectativa de vida, você priorizaria a pessoa de 50 anos com vantagem social em detrimento da pessoa em desvantagem, e acho que muitos de nós analisamos isso e dizemos “Isso não está certo”.

Eric: Há outras ligações por aí, talvez defendendo que devemos dar pontos extras ou negativos, ou acho que depende da sua estrutura que você está usando, para dar a essas pessoas socialmente desfavorecidas números mais favoráveis ​​em uma estrutura. Se eles cresceram ou vivem em um código postal socialmente mais desfavorecido ou se têm outros marcadores, o que vocês acham disso?

Doug: Eu acho que é uma ideia muito importante e eu ofereceria duas coisas. Primeiro, tentamos fazer isso de maneira grosseira, no modelo de política da Universidade de Pittsburgh, no sentido de tratarmos pessoas iguais, com cinco anos restantes para viver e pessoas com 50 anos. Essa é uma maneira de tentar nivelar o campo de atuação das desigualdades sociais. A outra é que você deve ter percebido que existem alguns sistemas que priorizam os profissionais de saúde, o que acaba sendo um grupo de pessoas relativamente branco. Expandimos isso para dizer que deveriam ser todos os trabalhadores essenciais, e isso começa a atravessar uma demografia racial e socioeconômica muito mais ampla. Trabalhadores de mercearias, motoristas de caminhão de entrega, equipes de manutenção e, portanto, acho que é outra maneira.

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Doug: Então, a terceira coisa que eu diria é que estamos trabalhando com um grupo de economistas do MIT que montaram uma estratégia de alocação que usa algo chamado reservas categóricas, onde você pode realmente priorizar preferencialmente indivíduos com base em desvantagens sociais de uma maneira que possa realmente corrigir afirmativamente algumas dessas coisas. Isso levanta certamente grandes questões políticas sobre como deve entrar em ação a ação afirmativa, em vez da neutralização dos problemas, mas acho que pelo menos vale a pena explorar a viabilidade disso.

Tim: Eu diria que o índice de privação de área certamente é poderoso. Eu diria também que não é apenas a adição desses fatores, mas como você os pesa, e acho que isso será fundamental para explorar. Não tenho as respostas, mas acho que, como Doug disse, acho que vale a pena explorar.

Eric: Eu acho que a outra pergunta é: há pessoas se reunindo pensando sobre isso, montando essas estruturas, e então há como as botas no chão quando você tenta colocar na caixa de areia, tenta jogar na UTI mesmo que você não esteja em crise, como você realmente vai fazer isso? A parte essencial do trabalhador, como você realmente sabe se alguém é trabalhador essencial? Elon Musk agora está fabricando ventiladores, agora ele é um trabalhador essencial. Preocupo-me com o fato de as pessoas instruídas serem muito boas em descobrir como, de repente, são um trabalhador essencial versus os que não o são, podem não ser suficientemente esclarecidas no sistema médico para se declararem um trabalhador essencial. A outra preocupação que tenho com os profissionais de saúde é que a única maneira que você realmente sabe é se eles trabalham em seu hospital, então agora estamos enviesando apenas as pessoas que trabalham conosco para obter esses ventiladores.

Doug: Alguns pensamentos. Eu concordo, isso é uma coisa mais difícil de especificar. No entanto, cada estado possui e existe uma lista federal de funcionários ou profissões essenciais, para que você possa apelar para uma lista de empregos autorizados pelo estado. Na verdade, fazemos um trabalho razoável para descobrir o que nossos pacientes fazem em termos de histórico social e ocupacional, por isso não é inviável fazer isso. Essa é a primeira coisa que eu diria. Talvez eu deixe lá.

Tim: Eu acrescentaria que, minha preocupação com isso seria que esquecemos a força de trabalho invisível dos cuidadores, e acho que eles são essenciais e já são ignorados. Thinking about that large workforce, actually, we’re probably helping the social isolate and reduce the transmission of COVID really should also be prioritized, but it all comes down to what you think the definition of essential means. That’s where it really is important.

Doug: I would just say I think that we should push on this though, because it is a way to some degree affirmatively redress social inequalities. When you look at the list of essential workers, the vast majority are not white collar jobs.

Alex: Meatpacking workers. It makes you wonder in some ways, like what are the motivations behind this? Who gets put on there? Of course some of it will be political when we’re talking about a state list or a federal list, and some of them will be for reasons that may not make as much sense. Meatpacking workers, very diverse group by the way, but my concern is that Trump added them to the list of essential workers because he didn’t want meatpacking shortages, he wanted to protect businesses who wanted to keep those workers coming in, and potentially because he doesn’t value the lives of those people who work in the meatpacking industry as much as he might value other lives. That is a controversial statement but I’m going to make it anyway.

Doug: All the more reason to redress that right.

Alex: Last question for me is about the evolution, and I remember on your last podcast, Doug, you talked about how you changed your thinking around instrumental value, and I know that this, we were just talking about socioeconomic factors and we have another podcast that we did with Kirsten Bibbins-Domingo’s arguing they should be incorporated in a greater extent in our bedside decision making, and Harald Schmidt we should thank who published this. He’s a doctor at University of Pennsylvania, published an article about this in the New York Times, and I can see that right at the top, it says “Update. After this essay was published, the model guidance,” linked to Doug’s Pittsburgh guidelines, “For rationing ventilators was revised.” I’m interested in both of your thoughts and how your thinking has evolved over time and throughout the course of the pandemic and what sort of push back you’ve gotten from different groups and how you’ve responded to that.

Doug: Well, I mean, for me, this has been an evolution over the last decade. If you really go back and look at the first framework that we put together, which was much more conceptual, we talked about life expectancy writ large and we put that on equal footing with life cycle, and if you look at the framework now, you see that neither of those are there in the same way. I would say that this work of specifying and engaging the public and refining based on feedback is critically important. I wish that I could get it right the first time but that’s just not really, at least for me, that’s not feasible. What I think is important is that we go through this reflective process where we have an initial idea, we bounce test it with the public, we engage policymakers and scholars, legal scholars too to say “Now how does this fit with civil rights law?”

Doug: We get the perspectives of other people, like Harald Schmidt, and we refine things. I would say that, a small point, that we had revised the framework before Schmidt’s article and we revised it further because of the things that he misunderstood about the framework. We had already done away with using anything like long term life expectancy and really focusing on near term prognosis, so we felt we had to make that even more clear. Be that as it may, the work is in going through this process of what philosophers call “Wide reflective equilibrium” and trying to figure out, when we have these competing goals of equality and actual medical effectiveness, how do we balance them when in some ways they’re simply incommensurable, and that’s a hard process.

Tim: One of the most important edits I think I made to one of the final drafts of the position statement was adding to the title the words “COVID-19 era and beyond,” because I think if we look too narrowly at the current time, we’re just going to miss these opportunities for reflection, and we argue, we make some post pandemic recommendations including regular review of these frameworks and resource strategy, so we can’t be standing still and maybe we’ll be coming out with a revised statement in another six months or a year. I think we all need to be, as Doug said, have this reflective equilibrium and take new information to account to get better with these frameworks.

Eric: Doug, Tim, I want to thank you both for joining us today. Both of you have done amazing jobs in putting this together. Really love Tim. I think the idea of, and I think for the AGS statement, just not using age as an exclusion is an important thing to highlight, because we’re seeing it out there, we saw it in Italy, we’re seeing in other countries, and I think the other important thing too is that it certainly feels like, at least here in the Bay Area, we’re past that surge for now that we’re not going to be using these frameworks. However, come fall, or five years down the line, if something else comes up, it’s important to have. Doug, as always, it’s amazing to have you on this podcast.

Doug: Thanks. You guys are awesome, it’s fun to be on.

Tim: Thanks for having us.

Eric: Speaking of fun, Alex, you want to do a little bit more that parody song?

Alex: Just remember, you requested this, Tim.

Alex: (singing)

Tim: Bem feito.

Alex: I think that reaches a new low for low brow for our podcast. [laughter]

Tim: Actually, I initially suggested just the Don Henley version. [laughter]

Eric: Tim, thank you very much for joining us.

Tim: Thank you for having me. It’s a lot of fun.

Eric: Doug, big thank you too.

Doug: Thanks guys.

Alex: Thank you to Archstone Foundation and thank you to our listeners, and if you’re listening to this, please like our podcast in whatever platform you’re listening on.

Eric: With that, stay safe, everybody.

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