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História clínica

Paciente de 70 anos com história de sarcoidose, diabetes mellitus tipo 2 e doença pulmonar intersticial em prednisona, apresentado em hospital externo com estado mental subagudo e tontura alterada. A imagem da cabeça mostrou três lesões que aumentam o anel, mais preocupantes para abscessos intracranianos e o paciente foi transferido para uma instituição maior para tratamento. Após exames complementares de imagem e exame físico, foram encontradas 3 lesões adicionais, uma na parede abdominal e duas lesões subcutâneas nas extremidades. Foi realizada uma biópsia guiada por IR da lesão da parede abdominal e a amostra foi enviada para cultura bacteriana e esfregaço.

Resultados laboratoriais

Uma coloração inicial de Gram foi interpretada como muitos neutrófilos e nenhuma bactéria foi vista; no entanto, a coloração Acridine Orange demonstrou a presença de fungos ou bactérias no esfregaço. Uma análise mais aprofundada da coloração de Gram mostrou muitos neutrófilos com poucos bacilos filamentosos e ramificações gram-positivas predominantemente nas regiões espessas do esfregaço (imagem 1).

A 70 anos com estado mental alterado - Lablogatory 1
Imagem 1. Um esfregaço de grama do abscesso da parede abdominal do paciente com ampliação de 100x mostrando organismos gram-positivos com filamentos de miçangas e ramificações.
A 70 anos com estado mental alterado - Lablogatory 2
Figura 2. Uma coloração de Kinyoun modificada demonstra que o organismo é fracamente ácido rapidamente positivo (ampliação de 100x).

Discussão

Nocardia engloba um grupo de bactérias aeróbias gram-positivas delicadas e bactérias positivas rapidamente fracamente ácidas em forma de bastonete que, devido à sua aparência ramificada, já foram consideradas fungos. o N. farcinica as espécies não são encontradas na flora normal, mas no solo ao redor do mundo e são mais frequentemente associadas à vegetação em decomposição. É a capacidade da bactéria de se transportar pelo ar em partículas de poeira que podem resultar em inalação e levar à apresentação mais comum, a nocardiose pulmonar. Outros modos de entrada incluem ingestão e doença cutânea após inoculação traumática. O envolvimento do SNC é um local comum para infecção secundária.1

A patogenicidade de Nocardia é o resultado de vários mecanismos que as bactérias possuem para evitar o sistema de defesa do hospedeiro. Nocardia são frequentemente resistentes à fagocitose quando estão na fase logarítmica. Se as bactérias são fagocitadas, algumas espécies têm a capacidade de inibir a fusão lisossomo-fagossomo. Nocardia farcinica, em particular, é especialmente importante para identificar, pois é mais provável que progrida para a doença disseminada e tem uma taxa mais alta de resistência antimicrobiana.2

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A maioria dos casos de nocardiose, como no caso acima, ocorre em pacientes imunocomprometidos por doenças como HIV, diabetes e malignidade ou iatrogenicamente com corticosteróides ou outros medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores. A apresentação clínica da nocardiose é inespecífica e depende do local da infecção, mas o diagnóstico deve ser diferenciado para pacientes imunocomprometidos com suspeita de abscesso no SNC, principalmente se apresentarem infecções cutâneas, moles ou pulmonares concomitantes.3

A terapia é baseada no local da infecção e nas espécies de nocardia isoladas; no entanto, o trimetoprim-sulfametoxazol é aceito como parte do tratamento de primeira linha. A doença grave, como a exibida em nosso paciente, merece terapia combinada e pode incluir um carbapenem, cefalosporina de terceira geração ou fluoroquinolona de espectro estendido.4 Nosso paciente foi tratado inicialmente com trimetoprim-sulfametoxazol e imipenem, mas o trimetoprim-sulfametoxazol foi descontinuado devido à hipercalemia e o paciente foi iniciado com Linezolid.

Referências

  1. Spelman, Denis. “Microbiologia, epidemiologia e patogênese de nocardia”. UpToDate, Wolters Kluwer, 8 de maio de 2019. https://www.uptodate.com/contents/microbiology-epidemiology-and-pathogenesis-of-nocardiosis?search=nocardiosis&source=search_result&selectedTitle=3%7E94&usage_type=default&display_rank=3. Acesso em 10 de março de 2020.
  2. Bell M, McNeil MM e Brown JM. Espécies de Nocardia (Nocardiose). 2014. http://www.antimicrobe.org/b117.asp. Acesso em 24 de março de 2020.
  3. Spelman, Denis. “Manifestações clínicas e diagnóstico de nocardiose”. UpToDate, Wolters Kluwer, 8 de maio de 2019. https://www.uptodate.com/contents/manifestations-clinical-and-diagnosis-of-nocardiosis?search=nocardiosis&source=search_result&selectedTitle=1~94&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em 10 de março de 2020.
  4. Spelman, Denis. “Tratamento da nocardiose”. UpToDate, Wolters Kluwer, 11 de novembro de 2019. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-nocardiosis?search=nocardiosis&source=search_result&selectedTitle=2~94&usage_type=default&display_rank=2. Acesso em 24 de março de 2020.

-Kayla Elliott, MD é um 1st ano residente em patologia clínica e anatômica no Centro Médico da Universidade de Vermont.

A 70 anos com estado mental alterado - Lablogatory 3

-Christi Wojewoda, MD, é diretora de Microbiologia Clínica do Centro Médico da Universidade de Vermont e professora associada na Universidade de Vermont..

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